ANEXO NMERO 1

DECLARACIN DE UNICO USUARIO RESPONSABLE DEL USO

Y PROPIETARIO DEL (LOS) EQUIPO(S) TERMIL(ES) MVIL(ES)

Yo, _______________________________________________________, identificado(a) con (tipo de documento

de identidad) ______________ nmero _______________ expedida en (Ciudad, pas) ____________________,
declaro bajo la gravedad de juramento que, teniendo en cuenta los artculos 33 de la Constitucin Poltica de
Colombia y el artculo 289 de la ley 599 de 2000, soy el nico usuario responsable del uso y propietario del (los)
Equipo(s) Terminal(es) Mvil(es) Marca _______________________ y Modelo ______________________,
identificado(s) con el (los) IMEI(s) ______________________________.
De igual forma manifiesto, teniendo en cuenta las disposiciones legales, que he adquirido legalmente el Equipo
Terminal Mvil descrito arriba, (breve descripcin de cmo el usuario adquiri el equipo), as como tambin que
no tengo conocimiento de que el equipo haya sufrido alguna manipulacin, alteracin, modificacin y/o
remarcacin de su IMEI.

_________________________________
Firma del usuario propietario

Huella dactilar del usuario propietario

Nombre: __________________________________________
Documento de identidad y nmero: ____________________
Direccin: _________________________________________
Telfono: _________________________________________
Ciudad: ___________________________________________
Fecha de declaracin: _______________________________

(C.F.).