DELIRIUM ET CAUSA

ENSEFALOPATI
UREMIKUM
Pembimbing
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.

Pramudya P, Sp. KJ
Agus Susanto, Sp. KJ
Eunice P. Najoan, Sp. KJ
Rudyhard E. Hutagalung, Sp. KJ
Feri Ikhwan Nasution, Sp. KJ

Identitas
2

Nama :Ny.N
Umur :45 tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama :Islam
Suku
:Jawa
Pendidikan terakhir :SMP
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan :Menikah
Alamat : Jl. Kamp.Bonjol RT 004/01 Cipadu
Larangan Tegal.
Pasien dirawat dirumah sakit pada tanggal 24
September 2015- 1 Oktober 2015.

Keluhan Utama
3

Autoanamnesis

keluhan
Penampilan
tampak
Baru
Lupa
menjawab
akan
kebingungan,
lemas
hal-hal
saat
dan
ketika
bertemu
yang
muntah-muntah(5x/
dan
diiatanya
,ketahui
juga
pasien
beberapa
tidak
sebelumnya
telanjang
fokuskali
hari)
ketika
bulat.
sejak
diajak
2h
4

Riwayat Gangguan
Sebelumnya
Riwayat Gangguan Psikiatri

Masa Prenatal dan Perinatal

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Hubungan Sosial
8

MASA KANAK AKHIR DAN REMAJA

Riwayat Keluarga
10

Keterangan
: Laki-laki
:Pasien

: Perempuan

11

Pasien merupakan anak keenam dari enam

bersaudara,memiliki 2 orang anak, anak
pertama laki-laki usia 24 tahun dan anak
kedua
berusia
17
tahun.Menurut
keterangan keluarga pasien, tidak ada
anggota keluarga pasien yang memiliki
riwayat gangguan jiwa.

12

Persepsi dan Harapan

Keluarga Pasien
Kelurga pasien mengatakan ingin
pasien dapat kembali
normal.Keluarga pasien tidak
mengetahui mengapa pasien
menjadi seperti ini
sekarang.Keluarga juga berharap
agar segera dapat pulang dan
pasien dapat kembali sehat.

STATUS MENTAL
13

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

14

KEADAAN AFEK
15

Afek

Pikiran
Daya
Daya Konsentrasi
T
Orientasi
abstrak
dan perhatian
16

17

Gangguan
Persepsi

Halusinasi: Tidak Ada

Ilusi: Tidak ada
Depersonalisasi: Tidak
ada
Derealisasi: Tidak ada

Gangguan Berpikir
18

Arus pikir

19

PENGENDALIAN
IMPULS
tidak dapat
mengendalikan impuls
saat di wawancarai,mau
menjawab pertanyaan
pemeriksa dan kooperatif.

Daya Nilai
20

Daya nilai sosial

Tilikan
21

Derajat 1, pasien
tidak mengtahui
dirinya
mengalami
gangguan.

Status Generalis
22

Keadaan Umum
: Sedang
Kesadaran
: Apatis ( berfluktuasi
antara (E4V3M5)- (E4V5M5) )
Status gizi
: Cukup
Tanda vital
:

Tekanan Darah
:
Frekuensi Nadi
:
Frekuensi pernapasan

100/65 mmHg
95 x/menit
: 20 x/menit

Status Neurologis
23

GCS
: E4V3M5
Gejala rangsang selaput otak
: netgaif
Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal :
Tremor tangan
: negatif
Akatisia
: negatif
Bradikinesia
: negatif
Cara Berjalan
: normal
Keseimbangan
: baik
Rigiditas
: negatif
Motorik
: baik
Sensorik
: baik

Tanggal Pemeriksaan
Nama test

10,9

28/09/15
Hasil
Hematologi
10.1

461
4.22
31
12.100

Nilai
normal

24/09/15

24

Hemo
globin
Trombosit
Eritrosit
Hematokr
it
Leukosit

Satuan

g/dL

12-14

342
3.89
29

ribu/uL
juta/uL
%

150-450
4-6
37-42

10.500

/mm3

5.00010.000

Kimia darah
Fungsi ginjal
Ureum
85

94

mg/dL

Kreatinin

3.1

3.0

mg/dL

Glukosa
darah

130

mg/dL < 200

1 7
43
0,6

1,1

25

Bilirubin total

Kimia Klinik
0.79
-

Bilirubin Direk 0.26

Bilirubin
Indirek

0.33

mg/d <0.1L
1.2
mg/d <0.5
L
mg/d <0.7
L

Fungsi Hati
Alkali fosfatase 202

u/L

<258

26

Elektrolit
Natrium

111

Mmol/L

134-146

Kalium

3.32

Mmol/L

3.4-4.5

Clorida

80

Mmol/L

96-108

27

USG WHOLE ABDOMEN (17-9-2015) :

Didapatkan hasil :

Kandung empedu
: Tampak acustic
shadow 1.52 cm
Ginjal kanan dan kiri
: cortex
normal,pelvis renalis melebar.

Kesan : cholelithiasis 1.52cm

,Hydronefrosis Gr II

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

28

Ada gangguan perhatian dan kesadaran. (pasien tidak

fokus ketika diajak bicara oleh pemeriksa cenderung
mengalihkan perhatian dan terlihat mengantuk
serta acuh terhadap pemeriksa dan sekitarnya)
Delirium berkembang selama periode waktu yang singkat,
(biasanya jam hari). Ada perubahan dalam perhatian
dasar dan kesadaran. Ini berfluktuasi sepanjang hari.
(pasien tiba-tiba tidak nyambung di ajak bicara dan
berperilaku tidak semestinya namun beberapa jam
kemudian pasien dapat kembali kontak dengan
keluarga dan menjawab pertanyaan dengan baik ,
setelah beberapa jam kemudian kembali tidak
kooperatif kembali .)

29

Ada juga gangguan lain dalam kognisi,

seperti di memori, orientasi, bahasa, dan
persepsi.( pasien lupa akan nama
anaknya,alamat tinggalnya,tanggal
ulangtahunnya,dan tidak tahu
sedang berada dimana.)
Gangguan pada (A.) dan (C) tidak lebih
baik dijelaskan oleh gangguan
neurokognitif lain yang sudah ada,
didirikan, atau berkembang. (tidak
ditemukan gangguan neurokognitif

30

Ter bukti bahwa delirium adalah karena

konsekuensi fisiologis langsung dari
kondisi medis, intoksikasi lain bahan
atau penarikan, atau paparan racun,
atau karena beberapa etiologi.
(didapatkan kadar ureum yang
tinggi dan kadar elektrolit yang
rendah pada pemeriksaan darah
pasien.)

Diagnosis
31

Delirium et causa
Ensephalopati Uremikum

DAFTAR MASALAH
32

Organobiologik :
Acute on CKD ,Hydronefrosis Gr II
Elektrolit Imbalance
Cholelithiasis

Psikologik :
Bertindak laku tidak sesuai semestinya
Tidak nyambung diajak biacara
Berbicara sendiri
Lupa akan hal-hal yang biasa ia
ketahhui

33

Lingkungan dan sosioekonomi :

Kurangnya pengetahuan keluarga akan hal
yang dialami pasien , sehingga tidak tahu
untuk menanggulangi ketika pasien tiba-tiba
mengalami perubahan kondisi.

Prognosis
34

ad Vitam
:
ad Functionam
ad Sanationam

dubia ad malam
: dubia ad malam
: dubia ad malam

PENATALAKSANAAN
35

Psikofarmaka :
Risperidon : 2 x 0.5 mg /
hari/peroral

36

Terapi Individu

Saran
37

Edukasi pasien untuk kontrol dan terapi

ke poli penyakit dalam ,bedah dan
psikiatri secara teratur dan rutin
meminum obat.
Keluarga ikut dalam proses
penyembuhan dan terus memberikan
perhatian dan dukungan.