LAPORAN PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID DALAM REMISI PARSIAL

(F20.5)

Disusun oleh:
M. Riyadhi T.
1310221051
Pembimbing
dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN JAKARTA
2015
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. S.B.
Usia
: 50 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Jakarta Timur

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 10 Agustus 2015 pada

pukul 11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan seorang diri untuk
kontrol tiap bulan karena obat habis dan mengaku masih terdapat keluhan
sulit tidur jika tidak minum obat disertai dengan sakit kepala dan
punggung.
B. Riwayat gangguan sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan untuk
kontrol rutin tiap bulan karena obat habis dan mengaku masih terdapat
keluhan sulit tidur jika tidak minum obat. Pasien juga mengaku sering
sakit kepala dan punggung. Pasien juga mengatakan merasa gelisah.
Pasien mulai merasakan kembali gejala seperti ini sejak 2 bulan yang lalu
karena pada saat bulan puasa pasien tidak kontrol ke terapis. Pasien
merasakan setiap malam sulit tidur tanpa minum obat, setiap kali pasien
mencoba untuk tidur terasa seperti gempa.
Pasien juga mengaku tangannya masih sering gemetaran. Pasien
juga terkadang merasa bibir dan punggungnya di colek tetapi
kenyataannya tidak ada orang yang mencolek pasien. Pasien sudah tidak
lagi mendengar bisikan - bisikan. Pasien mengaku tidak pernah melihat
bayangan seperti orang lewat secara cepat maupun merasa mencium baubau menyengat yang tidak ada sumbernya.
Pasien merasa tetangga pasien

iri

kepada

dirinya

dan

membicarakan hal - hal yang buruk tentang pasien. Pasien juga merasa
ada orang yang berniat jahat karena banyak orang lalu lalang lewat depan
pagar rumah pasien. Pasien menyangkal pikirannya seperti dikendalikan
orang lain namun pasien merasa bahwa ada orang yang tahu apa yang
akan dilakukan oleh pasien. Pasien mengaku dapat berkomunikasi pada
tetangga jika mau, jika pasien sedang merasa bosan pasien hanya berdiam
diri di rumah. Pasien merasa ada perbaikan setelah pasien meminum obat.
Pasien memiliki 3 saudara kandung dan 4 saudara tiri. Pasien saat
ini tinggal di rumah dinas bersama suaminya yang bekerja sebagai PNS.
Pasien memiliki 5 orang anak dan semua anak pasien sudah berkeluarga
dan bekerja, namun penghasilan anak - anak pasien belum bisa
mencukupi kebutuhan hidupnya sehari - hari sehingga anak pasien masih
2

sering meminta uang kepada pasien dengan alasan untuk beli susu dan
pampers cucunya sudah menghabiskan uang yang banyak.
Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan
yang sama. Pasien juga mengatakan bahwa pasien awalnya mengalami
keluhan seperti ini sejak 23 tahun yang lalu, sebelumnya pasien tidak
memiliki keluhan seperti ini. Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah
tinggi, kolesterol namun pasien memiliki riwayat gula darah yang tinggi.
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol ataupun
narkoba. Pasien juga mengaku bahwa tidak ada gangguan dalam kegiatan
sehari - hari. Keadaan ekonomi pasien baik, gaji suami pasien dari
pekerjaannya dapat digunakan untuk memenuhi kebutuhan pribadinya,
serta menunjang sebagian kebutuhan anaknya. Biaya berobat pasien
menggunakan asuransi BPJS.
Menurut keterangan orang tua pasien, pasien dilahirkan secara
normal, namun pada waktu bayi pasien memiliki koreng yang banyak di
kepala dan kedua tangan. Pasien mengaku pada saat sekolah memiiki
banyak teman. Pasien sekolah SD sampai SMP namun pasien tidak
melanjutkan jenjang pendidikannya dikarenakan masalah biaya.
Akhir-akhir ini pasien sering merasa sulit untuk tidur dan takut.
Pasien saat ini sehari-hari masih bisa mengurus dirinya sendiri seperti
makan, mandi dan mencuci piring ataupun baju. Pasien juga mengaku
rajin melakukan sholat 5 waktu.
Pada uji nilai pasien diminta untuk menjawab suatu permasalahan.
Diberikan pertanyaan bila melihat anak SD yang ingin menyebrang
dijalan raya seorang diri, apa yang akan dilakukan oleh pasien? pasien
menjawab akan membantu anak tersebut untuk menyebrang jalan. Hal
ini menunjukan uji nilai pasien baik. Kemudian diberikan pertanyaan
mengenai pengurangan sederhana 100-7 pasien menjawab "93" dapat
diketahui berarti fungsi kognitif pasien masih baik. Pasien dapat
menjawab waktu saat dilakukannya wawancara yaitu pada siang hari.
Pasien juga dapat menjawab tempat dilakukannya wawancara yaitu di
Rumah sakit. Pasien dapat menjawab saat itu kegiatan yang sedang
dilakukan adalah konsultasi dan ingin meminta obat.

Pasien dapat mengingat pertama kali mendapat gejala seperti ini

pada tahun 1992. Pasien juga dapat mengingat kendaraan apa yang
sedang digunakan pasien untuk ke Rumah sakit saat ini yaitu angkot,
namun jawaban pasien tidak langsung kepada pertanyaan yang
ditanyakan oleh terapis melainkan pasien berkata "jalan dulu jauh sampai
mau jatuh baru naik angkot". Pasien juga masih dapat mengingat 5 kata
hewan yang di sebutkan oleh terapis dan kemudian diikuti oleh pasien, 5
kata tersebut adalah Gajah, Kerbau, Kuda, Sapi, dan Kambing. Pasien
dapat menjelaskan arti peribahasa "air susu dibalas air tuba" yaitu
"kebaikan dibalas dengan kejahatan"
Tiga keinginan terbesar pasien saat ini adalah pasien ingin segera
sembuh, pasien ingin penyakitnya tidak mudah kambuh, serta pasien
ingin anak dan cucunya sehat semua. Saat ini perasaan pasien sedang
senang. Pasien masih mampu melakukan kegiatan sehari-hari tanpa
bantuan orang lain. Pasien mengatakan merasa cocok dengan pengobatan
yang diberikan sebelumnya. Keluhan pasien menjadi berkurang setelah
meminum obat yang diberikan oleh terapis.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan emosional atau mental
Pasien sebelumnya belum pernah mengalami keluhan seperti ini
ataupun gangguan psikiatri sebelumnya
2. Riwayat Gangguan Psikosomatik
Tidak terdapat riwayat mengalami penyakit yang berkepanjangan dan
tidak kunjung sembuh.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/Alkohol
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan NAPZA.
4. Riwayat Gangguan Neurologi
Terdapat tremor pada tangan pasien.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat pranatal
Menurut keterangan yang didapat dari ibu pasien, pasien dilahirkan
secara normal dan tidak terdapat kelainan dan penyulit saat kehamilan
maupun proses kelahiran, namun pasien memiliki koreng pada kepala
dan kedua tangan.
2. Masa kanak-kanak awal
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya dan mempunyai
banyak teman. Tidak ada gangguan dalam pertumbuhan dan
4

perkembangan dan dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan

teman-temannya.
3. Masa kanak-kanak akhir
- Hubungan sosial: pasien mengaku memiliki banyak teman.
- Riwayat sekolah: prestasi pasien baik dan tidak pernah tinggal
kelas sejak SD sampai SMP namun setelah itu pasien tidak
melanjutkan sekolah karena keterbatasan biaya.
4. Riwayat pekerjaan
Saat ini pasien sebagai Ibu Rumah Tangga. Sebelumnya pasien
pernah bekerja sebagai buruh pabrik. Gaji yang didapatkan dari
pekerjaan suami dirasakan cukup untuk memenuhi kebutuhan seharihari.
5. Riwayat agama
Pasien beragama islam. Pasien mengatakan sholat lima waktu
dirumah.
6. Aktivitas sosial
Aktivitas sehari-hari pasien adalah berada di rumah.
E. Riwayat keluarga
Hubungan pasien dengan suami dan anak - anaknya baik.
F. Situasi sosial sekarang
Pasien seorang perempuan berusia 50 tahun. Pasien sudah menikah
dan tinggal bersama suaminya di rumah dinas. Pekerjaan pasien adalah
sebagai ibu rumah tangga dengan suami yang bekerja sebagai PNS.
Hubungan pasien dengan keluarganya baik. Biaya untuk kebutuhan sehari
- hari didapatkan dari gaji suaminya dan pasien merasa cukup dengan gaji
yang diperoleh dari suaminya. Kondisi anak - anak pasien dianggap
belum berkecukupan karena walaupun telah berkeluarga dan bekerja
pasien masih sering memberi uang kepada anak - anaknya. Pasien kurang
dapat bersosialisasi dengan baik terhadap orang - orang di lingkungan
sekitar. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.
G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya
1. Pasien ingin sembuh dari penyakitnya
2. Pasien ingin penyakitnya tidak kambuh
3. Pasien ingin anak dan cucunya sehat semua

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien perempuan usia 50 tahun, tampak sesuai dengan usia,
berpakaian rapi, ramah, ekspresi tenang, perawatan diri baik, proporsi
tubuh normal, warna kulit sawo matang.
2. Kesadaran
- Kesadaran umum
: Compos mentis
- Kontak psikis
: Dapat dilakukan dan cukup wajar tetapi
pasien memiliki halusinasi dan waham.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
- Cara berjalan
: Baik
- Aktifitas psikomotor
: Pasien kooperatif, tenang, kontak mata
baik dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
4. Pembicaraan
- Kuantitas
: Sirkumstansial, pasien dapat menjawab pertanyaan
terapis dengan cara berbelit - belit tetapi tetap sampai pada tujuan
-

pembicaraan
Kualitas
: Bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi

jelas, pembicaraan dapat dimengerti.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif
B. KEADAAN AFEKTIF
1. Afek (Mood)
: Senang
2. Ekspresi (Afektif) : Luas
3. Keserasian
: Mood dan afektif sesuai
4. Empati
: Pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasien

C. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
- Taraf pendidikan
Pasien sekolah dari SD sampai dengan SMP, namun tidak
-

melanjutkan karena keterbatasan biaya.

Pengetahuan umum
Baik, karena pasien dapat menjawab pertanyaan pengurangan

sederhana seperti 100-7.

2. Daya konsentrasi

Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai
dengan selesai. Pasien juga mampu menjawab dengan benar pertanyaan
100-7 = 93.
3. Orientasi
- Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu saat berobat siang hari.
- Tempat : Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di poliklinik
-

psikiatri RS. Persahabatan

Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter
Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berkonsultasi

dan ingin meminta obat

4. Daya ingat
- Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat mengingat awal terkena penyakit ini yaitu
-

tahun 1992.
Daya ingat jangka pendek
Pasien masih mengingat kendaraan yang digunakan pasien untuk

sampai ke RSUP Persahabatan saat ini menggunakan angkot.

Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengulang 5 nama hewan yang diberikan oleh

pemeriksa secara berurutan (Gajah-Kerbau-Kuda-Sapi-Kambing).

5. Pikiran abstrak
Pasien dapat menjelaskan dengan benar arti dari pribahasa air susu
dibalas air tuba.
6. Bakat kreatif
Tidak dapat dinilai karena tidak dilakukan penilaian
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu
mengurus dirinya sendiri.
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi dan ilusi
- Halusinasi
: Terdapat halusinasi taktil
- Ilusi
: Tidak ada ilusi pada pasien
2. Depersonalisasi dan derealisasi
- Depersonalisasi: Tidak dapat dinilai karena tidak dilakukan
-

Derealisasi

penilaian
: Tidak dapat dinilai karena tidak dilakukan
penilaian

E. PROSES PIKIR
1. Arus Pikir

Produktivitas

: Baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan

Kontinuitas
Hendaya

pertanyaan
: Koheren
: Tidak terdapat hendaya berbahasa.

2. Isi Pikiran
- Preokupasi

: Cemas terhapat keluhan sakit kepala,

punggung dan gemetaran.

Gangguan pikiran
Terdapat Waham

: Terdapat waham kejar dan thought

broadcasting

F. PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls pasien saat wawancara baik.
G. DAYA NILAI
1. Norma Sosial
: Pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan
sekitarnya jika tidak bosan.
2. Uji Daya Nilai
: Baik, karena ketika diberi suatu permasalahan,
bila terdapat anak SD yang ingin menyebrang dijalan raya seorang diri,
apa yang akan dilakukan oleh pasien? pasien menjawab akan
membantu anak tersebut untuk menyebrang jalan.
3. Penilaian realitas
: Terdapat gangguan dalam menilai realita,
karena pasien memiliki halusinasi taktil.
H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA
Pasien ini menderita keluhan ini sejak 23 tahun yang lalu, jika
pasien tidak meminum obat pasien sering merasa takut dan sulit tidur.
Pasien juga memiliki halusinasi taktil dan waham kejar disertai thought
broadcasting. Harapan pasien saat ini adalah keinginan untuk segera
sembuh, penyakitnya tidak kambuh, dan anak cucunya sehat semua.
I. TILIKAN/INSIGHT
Tilikan derajat 4, pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun
tidak memahami penyebab sakitnya.
J. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien
dapat dipercaya, karena pasien konsisten terhadap setiap pertanyaan.
IV. PEMERIKSAAN FISIK

V.

A. Status Generalis
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda vital
- Tekanan darah: 140/80 mmHg
- Frekuensi napas: 20 x / menit
4. Bentuk badan
5. Sistem kardiovaskular
6. Sistem muskuloskeletasl
7. Sistem gastrointestinal
8. Sistem urogenital
9. Gangguan khusus

- Frekuensi nadi: 80 x / menit

- Suhu: Afebris
: Kesan dalam batas normal
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

B. Status Neurologis
1. Saraf Kranial
2. Saraf motorik
3. Sensibilitas
4. Susunan saraf vegetatif
5. Fungsi luhur
6. Gangguan khusus

: Kesan dalam batas normal

: Terdapat tremor pada tangan
: Kesan dalam batas normal
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Pasien perempuan usia 50 tahun datang untuk kontrol dan obat sudah
habis, pasien mengaku sulit tidur jika tidak minum obatnya
2. Dari status mentalis, pasien mempunyai riwayat taktil serta waham
kejar dan thought broadcasting.
3. Gejala ini sudah berlangsung sejak tahun 23 tahun yang lalu.
4. Pasien merasa cocok dengan obat yang diberikan dimana pasien sudah
mulai dapat tidur dengan nyenyak.
5. Fungsi kognitif pada pasien masih baik, begitu pula dengan
pengendalian impuls masih baik. Pasien tidak mempunyai riwayat
trauma kepala. Orientasi waktu, tempat, orang dan situasi baik.
6. Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama
dengan pasien.
7. Pasien lahir secara normal dan tidak terdapat penyulit pada proses
persalinan. Masa kanak-kanak, remaja hingga dewasa pasien memiliki
kemampuan bersosialisasi dengan baik.
8. Pasien menempuh pendidikan dari SD sampai SMP namun tidak
melanjutkan karena keterbatasan biaya.
9. Terdapat tremor pada ekstremitas atas pasien.

10. Pasien memiliki 3 saudara kandung dan 4 saudara tiri. Suami pasien
bekerja sebagai PNS, anak - anak pasien sudah berkeluarga dan bekerja
semua.
11. Kegiatan pasien saat ini sebagai Ibu Rumah Tangga, dari penghasilan
suami pasien dapat memenuhi kebutuhan sehari - harinya.
12. Pasien sudah menikah.
13. Pasien ini didapatkan gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik.
VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada
pasien, terdapat sekelompok gejala atau perilaku yang secara klinis
ditemukan bermakna sehingga menimbulkan penderitaan (distress) dan
terganggunya fungsi (disfungsi). Oleh karena itu pasien dikatakan
menderita gangguan jiwa.
1. Diagnosis aksis I
- Tidak terdapat kelainan fisik yang menyebabkan disfungsi otak,
sehingga pasien ini tidak menderita gangguan mental organik
-

(F.0)
Tidak terdapat riwayat penggunaan obat psikoaktif (NAPZA),
sehingga pasien ini bukan menderita gangguan mental dan

perilaku akibat zat psikoaktif (F.1)

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita,
yang ditandai dengan adanya halusinasi taktil, waham kejar dan
thought broadcasting sehingga pasien ini dikatakan menderita

gangguan psikotik (F.2)

Gangguan berupa halusinasi & waham ini sudah berlangsung
selama kurang lebih 23 tahun, sehingga pasien adalah penderita

skizofrenia (F.20)
Pada pasien ini terdapat halusinasi taktil dan waham kejar yang
sudah berlangsung selama lebih dari 1 tahun, maka pasien ini

dikatakan menderita gangguan Skizofrenia Paranoid (F.20.0)

Saat ini suara-suara tersebut dirasakan sudah tidak ada karena
pasien rajin mengkonsumsi obat-obat yang diberikan dan kontrol
secara teratur, sehingga dalam aktivitas sehari-hari terkadang masih

10

dirasakan pasien. Oleh karena itu, pasien didiagnosis menderita

gangguan skizofrenia paranoid dalam remisi (F20.5).
2. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang normal, sebelum sakit, pasien bisa berinteraksi dan
bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya
maka pada pasien tidak terdapat gangguan kepribadian. Pasien juga
memiliki fungsi kognitif baik maka pada pasien tidak terdapat
retardasi mental. Karena pada pasien tidak terdapat gangguan
kepribadian dan retardasi mental sehingga aksis II tidak ada
diagnosis.
3. Diagnosis Aksis III
Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis ditemukan tremor
pada tangan pasien, maka pada aksis III gangguan susunan saraf
(G00).
4. Diagnosis Aksis IV
Pasien saat ini masih tinggal di rumah dinas bersama suaminya dan
pasien belum memiliki rumah pribadi. Anak pasien masih meminta
uang ke pasien untuk kebutuhan keluarganya. Aksis IV pada pasien ini
adalah pasien belum memiliki rumah tinggal pribadi.
5. Diagnosis Aksis V
Pada pasien didapatkan beberapa gejala sementara dan masih dapat
diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll. Maka
pada aksis V didapatkan GAF Scale 80-71.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Parsial
Aksis II
: Tidak ada diagnosis
Aksis III
: G25.1 Drug-induced Tremor
Aksis IV : Belum memiliki rumah tinggal pribadi
Aksis V
: GAF scale 80-71
VIII. DAFTAR PROBLEM
- Organobiologik
: Tangan pasien gemetaran
- Masalah psikososial: Halusinasi taktil dan waham kejar serta thought
-

broadcasting.
Sosial ekonomi

kehidupan sehari-hari.
Keluarga : Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya.

: Suami pasien memiliki penghasilan tetap untuk

11

IX.

PROGNOSIS
Prognosis ke arah baik
- Pasien patuh minum obat dan rutin kontrol
- Respon terhadap pengobatan baik
- Mendapat dukungan sepenuhnya dari keluarga terhadap kesembuhan
-

pasien
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami sakit serupa dengan

pasien
- Pasien dapat bersosialisasi dengan baik
Prognosis ke arah buruk
- Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama (23 tahun)
- Pasien masih sulit untuk tidur jika tidak meminum obat
Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah:
Ad vitam

: bonam

Ad functionam

: dubia

Ad sanationam

: dubia ad malam

X. TERAPI
Psikofarmaka :
Haloperidol
3 x 1 mg
Frixitas
3 x mg
Trihexyphenidyl 3 x 2 mg
Psikoterapi :
Pada pasien
- Edukasi tentang penyakit pasien dan kondisi pasien
- Bila pasien merasa dicolek minta pasien untuk mengalihkan dengan
berzikir atau meminta keluarga dekatnya mendampingi pasien.
- Minum obat yang rajin dan rutin kontrol jika obat habis
- Semakin mendekatkan diri kepada Allah SWT.

12

DAFTAR PUSTAKA
Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri. Edisi Kedua. FK UI. Jakarta.
2003.
Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
pertama. PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT.
Nuh Jaya. Jakarta. 2007.

13