REPORTE DE ACCIDENTE / INCIDENTE

1 INFORMACION GENERAL

Fecha:
Sitio:

Caracas

Hora:

Ref.
N:

Jose

Petrolera
Sinovensa:

Campo Morichal

Proyecto

EPC:

Otro:

Contratista:

Area/Instalacin/Equipo:

Terceros:

Actividad:

Clasificacin:

Administracin

Perforacin

Incidente (Near Miss)

Enferm. Profesional

Construccin

Exploracin

Prdidas Materiales

Primeros Auxilios

Dao Ambiental

Tratamiento Mdico

Produccin

Otra

Evaluacin del Riesgo:

Real:

Humano

Ambiental

Material

Trabajo Adecuado
Tiempo Perdido

Potencial:

Fatalidad

2 TITULO (60 caracteres)

.
3 DESCRIPCION DEL EVENTO

Antecedentes/Descripcin del evento/Acciones inmediatas (400 caracteres):

4 ANALISIS PRELIMINAR

Causas Intermedias (Desviacin): .

Causa Raz :

5. PERDIDAS MATERIALES

Equipo o Instalacin Afectada:

Impacto Operacional:
Tiempo de Reparacin:
Tiempo de Reemplazo:
Otros:
290244830.doc

Costos de Reparacin:
Costos Asociados:

Sin estimar.
Sin estimar

6 DAO AMBIENTAL

Emisiones, Descargas, Disposiciones o Prdidas de Productos no Permitidas

Impacto Causado en:

Fauna

Vegetacin

Tipo de Producto Perdido: .

Cantidad de Producto Perdido:
Daos Ocasionados: No hubo.

Cuerpos de Agua

Suelo

Aire

Ubicacin:

7 LESIONES O ENFERMEDADES PROFESIONALES:

Informacin del Trabajador

Nombre:
Sitio y Fecha de Nacimiento:
Fecha de Ingreso:
Estado Civil:
Fecha Notificacin de Riesgos: No
Diagnstico Mdico y Tratamiento:

C.I.N:
Ocupacin:
Derecho:
Ultimo Curso de Seguridad:

Mdico Tratante
Supervisor Inmediato
Tiempo en el Cargo

C.I.N:
C.I.N:
Ultimo Curso de Seguridad:

Nombre:
Nombre:

Edad:
Zurdo:

8 RECOMENDACIONES

ACCIONES
1.-Informacin del evento al supervisor de turno.
2.- Recoleccin de crudo en recipiente.
3.- Recoleccin de piedra picada.
4.-Iniciar inmediatamente el saneamiento del rea afectada.
5.- Redaccin del informe del incidente.
6.- Divulgacin del incidente a nivel del personal.
FECHA:

DISTRIBUCION

290244830.doc

Quin?

NOMBRE

Supervisor de turno.

Superintendente.

Cundo?

FIRMA