Case Report Session

ENDOFTALMITIS EKSOGEN

Oleh
Tiffany Adelina
Dieni Rahmatika A
Yeap Chen Pan

1110312063
1110312072
0810314161

Preseptor
dr. Weni Helvinda, Sp.M (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP M. DJAMIL PADANG
2015

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi
Endoftalmitis merupakan peradangan supuratif di bagian dalam bola mata
yang meliputi uvea, vitreus dan retina dengan aliran eksudat ke dalam kamera okuli
anterior dan kamera okuli posterior. Peradangan supuratif ini juga dapat membentuk
abses di dalam badan kaca.1
Endoftalmitis dikelompokkan menjadi 2 tipe, yaitu endoftalmitis endogen dan
endoftalmitis eksogen. Endoftalmitis endogen disebabkan oleh penyebaran hematogen
organisme sumber infeksi yang jauh di dalam tubuh (contohnya endokarditis).
Endoftalmitis eksogen merupakan endoftalmitis yang disebabkan oleh inokulasi
langsung organisme dari luar tubuh sebagai komplikasi dari tindakan operasi mata,
benda asing, atau trauma tembus pada mata.1,2

1.2. Klasifikasi
Agen infeksi penyebab endoftalmitis eksogen berasal dari lingkungan luar.
Endoftalmitis eksogen dikategorikan menjadi 2, yaitu endoftalmitits post operasi dan
endoftalmitis post trauma.2

Endoftalmitis Post Operatif

Bakteri penyebab tersering pada endoftalmitis post operatif merupakan flora
normal pada kulit, kelopak mata, bulu mata dan konjungtiva. Endoftalmitis ini sering
terjadi setelah operasi-operasi berikut ini: katarak, implantasi IOL, glaukoma,
keratoplasti, eksisi pterigium, pembedahan strabismus paracentesis, pembedahan
vitreus dan lain-lain.2,3
Endoftalmitis Post Trauma
Endoftalmitis paling sering terjadi setelah trauma mata, yaitu trauma yang
menimbulkan luka robek atau tembus pada mata. Trauma tembus mata bisanya terjadi
di lingkungan yang non-steril, kebanyakan benda yang mengenai mata telah
terkontaminasi dengan berbagai agen infeksius.2

1.3. Epidemiologi
Sebagian besar endoftalmitis eksogen (sekitar 60%) terjadi setelah operasi
intraokuler. Ketika operasi terlibat dalam penyebabnya, endoftalmitis biasanya akan
muncul 1 minggu setelah operasi. Di Amerika Serikat, endoftalmitis post-operasi
katarak adalah bentuk yang paling sering ditemukan, sekitar 0,1-0,3% operasi disertai
endoftalmitis sebagai komplikasi. Hal ini meningkat dalam 3 tahun terakhir.
Endoftalmitis juga dapat terjadi setelah injeksi intravitreal, walaupun analisa pada
lebih dari 10.000 injeksi menunjukkan resiko terjadinya sekitar 0,029% per injeksi.2
Endoftalmitis post trauma terjadi pada 4-13% trauma tembus okular. Insiden
endoftalmitis akibat trauma tembus di daerah pedesaan lebih tinggi dibanding daerah
bukan pedesaan. Keterlambatan dalam perbaikan trauma tembus bola mata
berhubungan dengan peningkatan risiko endophthalmitis.2

1.4. Etiologi
1.

Bakteri Post Operasi

Endoftalmitis post operasi paling sering disebabkan oleh bakteri gram positif,

umumnya disebabkan oleh Staphylococcus koagulase negatif (Staphylococcus

epidermidis) yang merupakan flora normal konjungtiva. Bakteri gram positif tersering
lainnya yang dapat menyebabkan endoftalmitis post operasi adalah Staphylococus
aureus dan Steptococcus sp. Bakteri gram negatif yang berhubungan dengan
endoftalmitis post operasi adalah P aeruginosa, Proteus dan Haemophillus sp. Bakteri
penyebab endoftalmitis post operasi berdasarkan onsetnya adalah sebagai berikut2,6 :
a. Akut
Endoftalmitis terjadi 1-42 hari setelah operasi
-

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus aureus

Bakteri gram negatif : Pseudomonas, Proteus, Escherichia coli dan

Miscellaneous ( Serratia, Klebsiella, Bacillus)

Streptococcus sp

b. Kronis
Endoftalmitis terjadi 6 minggu 2 tahun setelah operasi

2.

Stapylococcus epidermidis

Propionibacterium acnes

Bakteri Post Trauma

Bakteri yang sering menjadi penyebab endoftalmitis post trauma adalah2,6 :
-

Bacillus cereus, adanya riwayat trauma tembus/penetrasi dengan benda

asing intraokuler yang terkontaminasi bahan organik menunjukkan
keterlibatan bakteri ini.2

3.

Staphylococcal sp

Streptococcal sp

Fungal Post Operatif

Walaupun sangat jarang, ada beberapa jamur yang dapat menyebabkan

endoftalmitis post operasi,2 yaitu :

4.

Candida

Aspergillus

Penicillium

Volutella

Neurospora

Fusarium

Fungal Trauma
Berikut jamur yang dapat menyebabkan endoftalmitis post trauma.
-

Fusarium

Aspergilus

1.5. Patofisiologi
Masuknya bakteri ke dalam mata terjadi karena rusaknya rintangan-rintangan
okular. Penetrasi melalui kornea atau sklera mengakibatkan gangguan eksogen pada
mata. Setelah bakteri-bakteri memperoleh jalan masuk ke dalam mata, proliferasi
akan berlangsung dengan cepat. 1,4

Vitreus bertindak sebagai media yang sangat bagus bagi pertumbuhan bakteri.
Bakteri yang sering menyebabkan endoftalmitis adalah stafilokokus, streptokokus,
pneumokokus, pseudomonas dan bacillus cereus. Bakteri, sebagai benda asing,
memicu suatu respons inflamasi. Masuknya produk-produk inflamasi menyebabkan
tingginya kerusakan pada rintangan okular-darah dan peningkatan rekrutmen sel
inflamasi. 4.5
Kerusakan pada mata terjadi akibat rusaknya sel-sel inflamasi yang melepaskan
enzim-enzim proteilitik serta racun-racun yang dihasilkan oleh bakteri-bakteri.
Kerusakan terjadi di semua level jaringan yang berhubungan dengan sel-sel inflamasi
dan racun-racun. 6,7

1.6. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis endoftalmitis dapat diketahui dari gejala subjektif dan objektif
yang didapatkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
a. Subjekif
Secara umum, gejala subjektif dari endoftalmitis adalah1,4,7:
- Fotofobia
- Nyeri pada bola mata
- Penurunan tajam penglihatan
- Nyeri kepala
- Mata terasa bengkak
- Kelopak mata bengkak, merah, kadang sulit untuk dibuka:
Adanya riwayat tindakan bedah mata, trauma tembus bola mata disertai
dengan atau tanpa adanya penetrasi benda asing perlu diperhatikan karena adanya
kemungkinan penyebab eksogen. Mengenai penyebab endogen maka penderita
perlu di anamnesis mengenai ada atau tidaknya riwayat penyakit sistemik yang
dideritanya. Penyakit yang merupakan predisposisi terjadinya endoftalmitis di
antaranya adalah diabetes melitus, AIDS dan SLE yang dapat dihubungkan
dengan imunitas yang rendah. Sedangkan beberapa penyakit infeksi yang dapat
menyebabkan endoftalmitis endogen akibat penyebarannya secara hematogen

adalah meningitis, endokorditis, infeksi saluran kemih, infeksi paru-paru dan

pielonefritis3. Untuk endoftalmitis fakoanafilaktik, dapat ditanyakan tentang
adanya riwayat segala subjektif katarak yang diderita pasien sebelumnya.
b. Objektif
Kelainan fisik yang ditemukan berhubungan dengan struktur bola mata
yang terkena dan derajat infeksi/peradangan.8 Pemeriksaan yang dilakukan adalah
pemeriksaan luar, slit lamp dan funduskopi. Kelainan fisik yang dapat ditemukan
dapat berupa:4
-

Udem Palpebra Superior

reaksi konjungtiva berupa hiperemis dan kemosis

Injeksi siliar dan injeksi konjungtiva

Udem Kornea

Kornea keruh

keratik presipitat

Bilik mata depan keruh

Hipopion

Kekeruhan vitreus

Penurunan refleks fundus dengan gambaran warna yang agak pucat ataupun

hilang sama sekali.

Gambar 1. Endoftalmitis

Pada endoftalmitis yang disebabkan jamur, di dalam badan kaca

ditemukan masa putih abu-abu, hipopion ringan, bentuk abses satelit di dalam
badan kaca, dengan proyeksi sinar yang baik1.

1.7. Pemeriksaan Penunjang

Metode kultur merupakan langkah yang sangat diperlukan karena bersifat
spesifik untuk mendeteksi mikroorganisme penyebab. Teknik kultur memerlukan
waktu 48 jam 14 hari. Bahan-bahan yang dikultur diambil dari:4,7
o

Cairan dari COA dan corpus viterous

Pada endoftalmitis, biasanya terjadi kekeruhan pada corpus viterous. Oleh

sebab itu, bila dengan pemeriksaan oftalmoskop, fundus tidak terlihat, maka dapat
dilakukan pemeriksaan USG mata.

Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan apakah ada benda asing dalam bola
mata, menilai densitas dari vitreitis yang terjadi dan mengetahui apakah infeksi telah
mencapai retina.4
Pemeriksaan penunjang lainnya dilakukan untuk mengetahui dengan pasti kuman
penyebab endoftalmitis, terutama bila ada penyakit sistemik yang dapat menimbulkan
endoftalmitis, melalui penyebaran secara hematogen. Pemeriksaan penunjang tersebut
dapat berupa:4
o

Pemeriksaan darah lengkap, LED, kadar nitrogen, urea darah, kreatinin.

o

Foto rontgen thoraks

USG jantung

Kultur darah, urin, LCS, sputum, tinja

1.8. Diagnosis
Dengan mengetahui gejala subjektif dan gejala objektif yang didapatkan dari
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, maka diagnosis endoftalmitis sudah
dapat ditegakkan.

1.9. Diagnosis banding

- Panuveitis
- Tumor intraokuler
- Panoftalmitis

1.10. Penatalaksanaan
Tujuan-tujuan farmakoterapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan
mencegah komplikasi-kompliksi.2
Farmakoterapi:
1. Antibiotik
Terapi antibiotik harus komprehensif dan mencakup semua patogen yang dapat
menjadi penyebab endoftalmitis. Antibiotik ini dapat diberikan secara topikal,
subkonjungtiva, intra vitreal dan intravena.

a. Vancomycin (Vancocin, Vancoled, Lyphocin)

Antibiotik yang ampuh untuk melawan organisme-organisme gram-positive
dan efektif untuk melawan spesies Enterococcus. Diindikasikan untuk para pasien
yang tidak bisa mendapat atau gagal merespons penisilin-penisilin serta
cephalosporins dan yang mengalami infeksi dengan staphylococci yang resisten.
b. Ceftazidime (Ceptaz, Fortaz, Tazicef, Tazidime)
Pilihan utama untuk mengatasi intravitreal gram-negative. Cephalosporin
generasi ketiga dengan spektrum luas, aktivitas gram-negatif; kurang ampuh melawan
organisme-organisme gram-positif; lebih efektif melawan organisme-organisme yang
kebal. Menghambat pertumbuhan bakteri dengan mengikat satu atau lebih protein
pengikat penisilin.
c.Amikacin (Amikin)
Pilihan kedua bagi injeksi intravitreal untuk mengatasi gram-negative. Untuk
melawan infeksi-infeksi bakteri gram negatif yang kebal terhadap gentamicin dan
tobramycin. Efektif melawan Pseudomonas aeruginosa.
d. Ciprofloxacin (Cipro, Ciloxan)
2. Anti Fungal
Pilihan antifungal yang digunakan adalah Amphotericin B, Voriconazole,
Ketokonazole, Fluconazole, dan Itraconazole.
3. Kortikosteroid
Memiliki sifat-sifat anti-inflamasi. Obat-obat kortikosteroid mengubah
respons kekebalan tubuh terhadap stimulus-stimulus yang berbeda. Pemberian steroid
dimulai setelah 12-24 jam pemberian antibiotik intensif.
a. Prednisolone acetate (Pred Forte)
Mengobati inflamasi-inflamasi akut setelah operasi mata atau jenis gangguangangguan pada mata lainnya. Mengurangi inflamasi dan neovaskularisasi kornea.
Menghambat migrasi leukosit-leukosit polymorphonuclear dan menghentikan
kebocoran pembuluh kapiler. Dalam kasus infeksi-infeksi bakteri, penggunaan
berbarengan obat-obat anti-infeksi dilakukan; jika tanda-tanda dan gejala tidak
membaik setelah 2 hari, periksa kembali pasien.

b. Dexamethasone (Ocu-Dex)
Untuk bermacam-macam penyakit alergi dan inflamasi. Mengurangi
peradangan

dengan

cara

menghambat

perpindahan

leukosit-leukosit

polymorphonuclear dan mengurangi kebocoran (permeabilitas) pembuluh kapiler.

Opsional; data klinis masih bertentangan mengenai manfaatnya.
3. Triamcinolone (Aristocort)
Mengobati dermatosis peradangan yang peka terhadap obat-obat steroid.
Mengurangi

peradangan

dengan

menghambat

migrasi

leukosit-leukosit

polymorphonuclear dan menghentikan kebocoran pembuluh kapiler.

4. Cycloplegics
Mengurangi ciliary spasm yang bisa menyebabkan nyeri. Agen-agen sikloplegik
(cycloplegic) juga adalah mydriatic, dan praktisi harus memastikan bahwa pasien
tidak menderita glukoma. Pengobatan ini bisa memicu serangan angle-closure yang
akut.
Tindakan Bedah (Vitrektomi)
Apabila dengan pengobatan gagal maka dapat dipertimbangkan vitrektomi
untuk melakukan drainase abses dan memungkinkan visualisasi fundus yang lebih
jelas.
1.11. Komplikasi
Penurunan visus dan kebutaan adalah komplikasi endoftalmitis yang tersering.
Bila terjadi komplikasi, perlu dilakukan enukleasi.2

1.12. Prognosis
Fungsi penglihatan pada pasien endoftalmitis sangat tergantung pada kecepatan
diagnosis dan tatalaksana. Prognosisnya sangat bervariasi tergantung penyebab.
Faktor prognostik terpenting adalah visus pada saat diagnosis dan agen penyebab.
Prognosis endoftalmitis endogen secara umum lebih buruk dari eksogen karena
jenis organisme yang menyebabkan endoftalmitis endogen biasanya lebih virulen.
Pada suatu studi retrospektif, meskipun dengan terapi agresif, dikatakan hanya 40%

pasien dengan visus dapat menghitung jari atau lebih baik.2

LAPORAN KASUS

1. Nama / Kelamin / Umur

2. Negeri Asal
3. Anamnesa

: Ny. E / 57 tahun
: Batang Limpaung
:

Keluhan Utama :
Penglihatan mata kanan kabur sejak 10 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
-

Sebelumnya pasien operasi katarak OD 20 hari yang lalu. 8 hari setelah

operasi mata terasa kabur, nyeri, dan berair.

Riwayat demam dan sakit kepala setelah operasi (+)
Mata kanan tampak memutih lebih kurang 1 minggu yang lalu.
Riwayat operasi katarak OS 4 bulan yang lalu.
Riwayat hipertensi dan DM (+)
Riwayat trauma pada mata (-)

Riwayat penyakit dahulu :

-

Tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga :

-

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

STATUS OFTALMIKUS

Visus tanpa koreksi

Visus dengan koreksi
Refleks Fundus
Silia/ Suprasilia
Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Margo Palpebra
Aparat Lakrimal
Konjungtiva Tarsalis

OD
1/ proyeksi salah
Sulit dinilai
Madarosis (-), Trikiasis (-)
Edema (+)
Edema (+)
Hordeolum (-), kalazion(-)
Lakrimasi (+)
Folikel (-), hiperemis (-),

OS
3/50
(+)
Madarosis (-), Trikiasis (-)
Edema (-)
Edema (-)
Hordeolum (-), kalazion(-)
Lakrimasi (+)
Folikel (-), hiperemis (-),

Konjungtiva Fornics

papil (-)
papil (-)
Folikel (-), hiperemis (-), Folikel (-), hiperemis (-),

Konjungtiva Bulbi

papil (-)
Injeksi konjungtiva

papil (-)
(+), Injeksi

konjungtiva

(-),

injeksi siliar (+), folikel (-), injeksi siliar (-), folikel (-),
Sklera
Kornea
Kamera
Anterior
Iris
Pupil
Lensa
Korpus Vitreum
Fundus
Media

papil (-)
papil (-)
Putih
Putih
Edema (+), prolaps iris arah Bening
jam 11
Okuli Hipopion (+)
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Tidak tembus

Cukup dalam, tenang

Coklat, rugae (+)
Bulat, refleks (+)
Keruh subkapsul post
Bening
Bening

Papil Optikus

Bulat, batas tegas, c/d 0,3-

Retina
Makula
Aa:vv. Retina
Tekanan Bulbus Okuli
Gerakan Bulbus Okuli
Posisi Bulbus Okuli

Tidak dilakukan
Bebas ke segala arah
Ortho

0,,4
Perdarahan (-), eksudat (-)
Refleks fovea (+)
2:3
N (palpasi)
Bebas ke segala arah
Ortho

Gambar

Laboratorium

Mikrobiologik

Diagnosis
Terapi

: Hb : 13,8 gr/dl
Leukosit 9860/mm3
Hitung jenis : 0/3/2/65/26/4
Trombosit : 308.000/mm3
Hematokrit 40%
: Coccus gram (+)
PMN > MN
Hifae (-)
: Endoftalmitis eksogen OD
: LFX ed/ jam OD
SA 3x1 OD
Cefoperazon 2x1 gr i.v
Bed rest total

DISKUSI

Telah diperiksa seorang pasien wanita usia 57 tahun dengan diagnosis

endoftalmitis eksogen OD. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan edema pada palpebra, injeksi konjungtiva

dan injeksi siliar. Selain itu, terdapat edema pada kornea, prolaps iris arah jam 11 dan
hipopion pada COA.
Terapi pada pasien ini diberikan antibiotika dan SA serta pasien diharuskan
untuk bed rest total.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Ilyas, S.H. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Jakarta, Balai Penerbit FKUI, 2006.
hal. 175-8.

2.

Daniel J Egan, MD. Endophthalmitis. Last updated April 6, 2015. Accessed on

September 20, 2015. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/799431overview.

3.

Bobrow JC, dkk, 2008. Lens and Cataract. Singapore : American Academy of
Ophtalmology.

4.

Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia, Ilmu Penyakit Mata Untuk

Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran, edisi ke-2, CV. Segung Seto, Jakarta,
2002, hal 167- 171, 188.

5.

Wijaya. N., et al, Ilmu Penyakit Mata, cetakan ke-6, 1993, hal 149-150.

6.

Robert H Graham. Endopthalmitis Bacterial. Last updated Maret 27, 2014.

Accessed

on

September

20,

2015.

Available

at

http://emedicine.medscape.com/article/1201134-overview.
7.

Vaughan DG, Asbury T, Eva PR. Oftamologi umum. Edisi 14. Jakarta : Widya
Medika.

8.

Miller, J.W. Endopthalmitis. Diunduh dari www.emedicine.com. Tanggal 22

September 2007.