15 Jornadas- 35-39, 2001

Fracturas del cuello del fmur

DR. A. HERNNDEZ LECUONA; DR. M. ALMENARA MARTNEZ; DR. J.A. MEDINA HENRQUEZ;
DR. E. NAVARRO GARCA; DRA. S. SILVA BORREGO

Introduccin
Las fracturas de cuello femoral son prctica clnica diaria de cualquier hospital.
El envejecimiento paulatino de la poblacin incrementa su incidencia ao tras ao.
Si bien el terreno y el pronstico vital es el mismo que en las fracturas del macizo trocantrico, el tratamiento va a estar condicionado por las malas condiciones
mecnicas y vasculares de consolidacin, hacindonos temer la aparicin de una
pseudoartrosis o necrosis, seguidas de artrosis postraumtica.

Anatoma de la cadera
La articulacin de la cadera es una enartrosis con un amplio grado de movilidad,
cuya estabilidad viene dada en su mayor parte por los relieves seos. El acetbulo
tiene forma de herradura con una fosa ms profunda, teniendo el cartlago articular
forma de herradura cerrndolo esta herradura se encuentra el ligamento transverso
del que sale el ligamento redondo que discurre hasta la fosita de la cabeza femoral.
Este ligamento tiene como funcin principal vehicular la arteria foveolar que se
encarga de la vascularizacin de una pequea zona de la cabeza femoral.
El cuello se dispone con una inclinacin de 125 a 130 y en anteversin de
15(8).
Estructura sea
La cortical interna del cuello va a ser muy gruesa a nivel de la unin cervicodiafisaria, soportando grandes tensiones, Koch calcul que por debajo del
trocnter menor esta zona soporta fuerzas de compresin de hasta 540 Kg.
En el extremo proximal de fmur la trabculas seas se encuentran organizadas
siguiendo las lneas de fuerza que se originan a este nivel. La primera descripcin
del patrn trabecular interno corresponde a Ward en 1839(1). El patrn trabecular
principal consiste en trabculas de compresin primarias y trabculas de tensin
primarias (Figura1). Confluyendo hacia el centro de la cabeza femoral, originando
una zona de mayor densidad sea y resistencia donde debe de implantarse el
material de osteosntesis. El rea triangular del cuello que est delimitada por las
trabculas de tensin y compresin primarias se denomina tringulo de Ward,
siendo una zona de escasa resistencia a este nivel el material de osteosntesis tiene
una mal integracin.

Figura 1.

A nivel del trocnter existe un grupo secundario de tensin y de compresin

Con edad estas trabculas se van reabsorbiendo debilitando esta zona .
El grado de osteoporosis que presenta el paciente se puede observar por la
disminucin de la densidad de las trabculas de compresin y tensin primarias y secundarias. Se ha intentado cuantificar el grado de osteoporosis. Uno
de los sistemas ms difundidos es el de Sing (2) que divide el grado de prdida de densidad sea en seis estadios. El estadio VI corresponde a hueso normal y el estadio 1 a la osteoporosis mayor.
La subjetividad de estos sistemas hace que tengan poca utilidad y no se
empleen en la prctica diaria. Primero se pierden las trabculas de tensin lo
que refleja una osteoporosis moderada. La prdida de las trabculas de compresin refleja grados ms avanzados de osteoporosis.
Vascularizacin de la cadera
Al contrario que el macizo trocantrico que presenta una rica vascularizacin, la cabeza femoral presenta una vascularizacin mucho ms vulnerable,
que ha sido estudiada principalmente por Trueta y Harrinson (3). Existen tres
pedculos vasculares de importancia decreciente:
Pedculo principal posterosuperior: Nace en la arteria circunfleja posterior
dividindose en ramas posteriores y posterosuperiores subsinoiviales frgiles
en caso de fractura. Penetrando en la cabeza cerca del reborde cartilaginoso.
Irriga los tres cuartos superiores de la cabeza femoral.
Pedculo inferior: Nace de la arteria circunfleja anterior. Sus ramas avanzan
por los frnulos capsulares y no se suelen ver afectadas en caso de fractura.
Pedculo interno: Lo forman las arterias presentes en el ligamento
redondo. Encargndose de la irrigacin solamente de una zona prxima
a' la insercin femoral del ligamento.
La mayor parte de la irrigacin va a corresponder a las arterias del pedculo
posterosuperior que se comportan como arterias terminales siendo muy vulnerables sobretodo en caso de fracturas en la unin hueso-cartlago o con un
desplazamiento importante (Figura 2). Slo en un 20% de los casos la circulacin colateral va poder hacerse cargo de la irrigacin de esta zona si los vasos
resultan daados.

Figura 2.

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Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa

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Las fracturas del cuello del fmur representan el 19.24% de todas las fracturas y el 45.5% de las fracturas de cadera (4). Es una fractura de ancianos, la
edad media es de 74 aos y menos de un 10% se dan en menores de 50 aos.
Existe un predominio femenino de 2/1.
El mecanismo de produccin clsico en el anciano es la cada casual. A
menudo cabe la duda si la fractura se produjo por la cada o la cada por la
fractura secundaria a una debilidad extrema de la estructura sea.
En el joven la causa ms comn son accidentes de alta energa como los
accidentes de trfico, apareciendo hasta en un 50% lesiones asociadas y en un
20% fracturas de la difisis del fmur. En el politraumatizado debido a un accidente de alta energa es imprescindible la realizacin de una radiografa de
pelvis sobretodo si el paciente se encuentra inconsciente, con el objeto de
descartar la existencia de este tipo de fracturas o de pelvis que de otra manera
pueden pasar desapercibidas.
En el anciano estas lesiones se asocian a una alta mortalidad, en el primer
trimestre llega a ser entre el 15 y el 25%. No s a podido demostrar que existan tratamientos con menor mortalidad que otros, as tampoco la deambulacin precoz se han podido relacionar con una disminucin de la mortalidad,
otro tema sera la calidad de vida del paciente. Lo que va a ser determinante
en la tasa de mortalidad, van a ser las patologas asociadas que presenta el
paciente.
Entre las complicaciones orgnicas responsables de la muerte las insuficiencias cardiorrespiratorias ocupan el primer lugar (45%), seguido por los
trastornos neurolgicos (20%).

83.2: Desplazamiento moderado con traslacin vertical y rotacin

externa.
83.3: Desplazamiento notable.

Clasificacin
Existen tres mtodos de clasificacin principales, La clasificacin de Garden (5)
que mide el grado de desplazamiento y suele ser la ms utilizada en la bibliografa.
La clasificacin de Pauwels (6) basada en el ngulo de la fractura a nivel del cuel lo
femoral con la horizontal, siendo slo posible clasificar las fracturas muy desplazadas una vez reducidas. Y la clasificacin AO (7) en la que estas fracturas se encontraran en el grupo 31 (Fmur proximal), Tipo 8, este tipo se divide en 3 grupos y
cada grupo en tres subtipos.

Figura 3.

Clasificacin de Garden. (Figura 3).

Tipo 1: Fracturas incompletas en las que la cortical inferior permanece
intacta Tipo 11: Fracturas completas sin desplazamiento.
Tipo 111: Fractura con desplazamiento parcial. Existiendo todava un contacto parcial entre los dos fragmentos mayor del 50%.
Tipo IV: Fracturas con desplazamiento completo o contacto menor del
50% entre los dos fragmentos.

Figura 4.

Clasificacin de Pauwels. (Figura 4)

Tipo 1: La lnea de fractura forma un ngulo con la horizontal inferior a 30.
Tipo 11: Forma un ngulo entre 30 y 50.
Tipo 111: Con un ngulo >de 50.

Clasificacin AO (Tipo 8):

Signos y sntomas
El paciente tipo con esta fractura que va a llegar a un servicio de urgencias,
va a ser un anciano que refiere una cada casual tras la cual ha sido incapaz de
levantarse. Presentando dolor a nivel inguinal que aumenta a la movilizacin
activa o pasiva del miembro afecto, a la palpacin del troc nter y percusin
del taln . El miembro se va encontrar desplazado y en rotacin externa en las
fracturas desplazadas.
La sintomatologa de una fractura de cuello incompleta o desplazada en
valgo pueden ser poco importantes, pudiendo llegar el paciente deambulando
y referir slo dolor al mover o apoyar el miembro afecto.

Grupo 81 :Fractura de cuello, subcapital, con desplazamiento leve:

81.1: Impactada en valgo >15.
81.2: Impactada en valgo <15.
81.3: No impactada.
Grupo 82: Fractura de cuello, transcervical.
82.1: 8asicervical.
82.2: Mediocervical en abduccin.
82.3: Mediocervical por cizallamiento.

Pruebas complementarias:

Grupo 83: Fractura de cuello, transcervical, no impactada, desplazada:

83.1: Desplazamiento moderado en varo y rotacin externa.

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Diagnstico

En muchos casos una radiografa simple antera-posterior de la cadera afecta va a ser suficiente para el diagnstico y clasificacin de la fractura. En caso

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Epidemiologa

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Tratamiento
En la actualidad el tratamiento ortopdico de estas fracturas se reserva slo
en el caso de pacientes inoperables por su mal estado general o que previamente estaban encamados y la fractura est impactada o presenta escaso desplazamiento. Aunque no se ha demostrado que la deambulacin precoz mejore las cifras de mortalidad si va ha existir un aumento de la calidad de vida del
paciente pudindole movilizar sin dolor.
Podemos dividir las posibilidades de tratamiento en dos grandes grupos:
- Osteosntesis: Conseguir la consolidacin de la fractura mediante un
montaje que si es estable permite la movilizacin precoz y en algunos
casos el apoyo. Las complicaciones ms comunes son el desmontaje del
sistema como inmediato y la pseudoartrosis y necrosis como tardas.
Artroplastias: En todos los casos permite que el enfermo se levante y
recupere el apoyo precozmente, evitando los riesgos de la osteosntesis.
Las complicaciones y la durabilidad no estn tampoco garantizadas.
Osteosntesis
El clavo trilaminar de Smith-Petersen fue el primer sistema que se us con
xito en estas fracturas. En la actualidad existen diversos sistemas que podemos usar. Para su colocacin colocaremos al paciente en la mesa ortopdica
y tras la reduccin de la fractura procederemos a la osteosntesis. Conseguir
una adecuada reduccin es fundamental para evitar complicaciones, una
reduccin deficiente va a aumentar las tasas de necrosis avascular y pseudoartrosis de manera importante. En un primer momento intentaremos la
reduccin cerrada bajo visin del intensificador de imgenes en la mesa de
traccin, si no se consigue procederemos a la reduccin abierta si est indicado.

seguimos una buena reduccin cerrada habr que realizarla abierta o colocar
una prtesis de cadera.
Maniobras de reduccin cerrada
Existen diversos mtodos descritos no siendo ninguno efectivo en todos
los casos. Con la intencin de preservar el aporte sanguneo los movimientos
deben ser suaves y no est recomendado intentarlo ms de 2-3 veces.
El mtodo ms sencillo es la aplicacin de traccin suave y rotacin interna
siendo descrito por Green y Gray (10) y tambin por Garden.
Leadbetter describi otra tcnica en la que realiza una flexin de la cadera a
90 con liguera rotacin interna del muslo, a continuacin aplica traccin en el
eje del fmur. Luego realiza un movimiento de circunduccin en abduccin
del miembro, manteniendo la rotacin interna y lo coloca en extensin en la
mesa. Algunos autores prohben el uso de maniobras de fuerza como esta,
por el dao que puedan causar en la vascularizacin (11).
Otro mtodo es el descrito por Whitman, consistente en aplicar traccin
sobre el miembro en extensin, seguido de rotacin interna en extensin y
abduccin, acabando con adduccin en rotacin interna.
Reduccin abierta
La va de abordaje ms comn es la de Watson-Jones, Tras abrir la cpsula
obtendremos una visin directa de la fractura. La manipulacin de la cabeza
es en ocasiones muy complicada y ms si tenemos el miembro en traccin
excesiva. La flexin de la cadera unos 20-30 nos puede ayudar en la tarea.
Para conseguir la reduccin podemos ayudarnos insertando una aguja de
kirschner en el hueso esponjoso de la cabeza o apalancarla con un peristotomo . Una vez conseguida la reduccin procederemos a la osteosntesis con
algunos de los sistemas que empleamos a continuacin.
Mtodos de osteosntesis
Los dos mtodos ms utilizados van a ser los tornillos canulados y los sistemas tornillos-placas tipo DHS o similares.
Los tornillos canulados son adecuados para casi todas las facturas una vez
reducidas (Figura 5). Su colocacin se har en donde ms densidad sea hay,
en el centro de la cabeza, intentando evitar zonas con poca consistencia como
la porcin inferior. La colocacin de tres tornillos en tringulo es suficiente en
las fracturas Garden tipo 11, en las de tipo 111 y IV sera recomendable la colocacin de 4. Hay que tener cuidado en colocar los tornillos intraarticularmente,
siendo esto ms frecuente en las fractures tipo Garden 1 (12).

Parmetros de reduccin adecuada

El ngulo entre difisis y cuello tiene que quedar comprendido entre130 y
150. Se puede tolerar un valgo de hasta 15 mayor, esto puede dar una mayor
estabilidad excepto en los casos con conminucin pastero-medial, valgas
excesivos van a dar un aumento de la necrosis avascular y de cambios artrsicos degenerativos a medio-largo plazo derivados de la falta de congruencia
articular. Para reducir el valgo reduciremos la traccin .
Una reduccin en varo nos va a dar un aumento de las pseudoartrosis, un
aumento de la traccin nos puede reducir convenientemente la fractura .
Segn Chua D (9) y otros autores el factor de peor pronstico para la pseudoartrosis y el desmontaje de la osteosntesis es el varo.
En la rad iografa la axial la anteversin del cuello femoral debe estar entre
0-15, no son tolerables reduccin con un margen> a10 de estos lmites.
Un mtodo para evaluar la reduccin es usando el ndice de alineacin de
Garden, este es el ngulo comprendido entre la cortical medial de la difisis y
el sistema de trabculas de compresin principal. La reduccin ser adecuada
cuando este ngulo est comprendido entre 160 y 180 en la proyeccin antero-posterior. En la proyeccin axial este ngulo puede tener un margen de 20
de la lnea de rectitud de 180 a lo largo del cuello del fmur.
Cuando sea necesario proceder a una nueva reduccin pondremos primero
el miembro en reduccin externa forzada ya que la reduccin interna bloquea
los fragmentos y nos impiden que se movilicen. Si en 2 o tres intentos no con-

Figura 5.

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de duda o que queramos ver si existe conminucin posterior (lo que ir asociado a una alta inestabilidad), una proyeccin axial va a ser de utilidad.
Si las radiografas son negativas pero existe un diagnstico de sospecha
mantendremos al paciente en descarga hasta la realizacin de otras pruebas
diagnsticas. La tomografa puede ser de utilidad pero ya est desfasada por
otras pruebas. La RMN ha demostrado ser la prueba ms til en estos casos
teniendo una muy alta sensibilidad, en caso de que sea negativa podemos
casi asegurar que el paciente no tiene fractura (8). En algunos pacientes lo que
veremos en la RMN ser una lesin sea que no podremos asegurar que sea
una fractura. En estos casos si persiste el dolor dejaramos al paciente en
observacin y realizaramos una gammagrafa con Tecnecio 99 entre los 3
das y una semana despus.

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das puede empezar a deambular incorporndose a su vida previa en poco

tiempo. A largo plazo aquellos pacientes en los que se ha practicado una
osteosntesis y esta ha consolidado convenientemente van a tener una gran
ventaja con respecto con respecto a aquellos que se les ha colocado una
prtesis.
Las ventajas de una artroplastia seran:

Movilizacin precoz, con menos complicaciones derivadas del encamamiento.

Elimina las complicaciones ms frecuentes de estas fracturas, la necrosis avascular y la pseudoartrosis. Se ha intentado evaluar preoperatoriamente el estado vascular de la cabeza femoral . La gammagrafia no
ha demostrado tener sensibilidad ni especificidad suficientes, pero
parece ser que la RMN potenciada con gadopentetato de dimeglumina,
realizada en las primeras 24 horas podra diferenciar las cabezas femorales bien prefundidas mediante angiografa de sustraccin de aquellas
que no lo estn. En un futuro esta tcnica diagnstica nos podra dar la
indicacin.
La artroplastia reduce el riesgo de reintervenciones debidas a complicaciones. Mientras que a los pacientes a los que se les ha practicado una
osteosntesis s reintervienen los 2 primeros aos entre el 20 y el 36%,
la tasa de reo pe racin tras artroplastia es entre el 6 y el18%.
Las desventajas:

Cuando aparece un fallo mecnico de la prtesis o una infeccin las

intervenciones que hay que realizar son complicadas y los resultados
van en sentido descendente. En pacientes jvenes una artroplastia
puede significar en el tener que reoperarse un buen nmero de veces a
lo largo de su vida.
Las artroplastias son operaciones ms traumticas para el paciente que
las osteosntesis. Teniendo un mayor tiempo de exposicin y un mayor
sangrado. La mortalidad inmediata para estos pacientes es algo mayor
llegando a igualarse al mes.
Los dos tercios de los pacientes tratados mediante osteosntesis tendrn un resultado aceptable que durar el resto de sus vidas.

Figura 6Como complicaciones, la necrosis avascular se presenta en menos de un

10% en las fracturas sin desplazar y hasta en un 80% en las Garden Tipo IV. A
veces es sintomtica y no tiene porque acompaarse de pseudoartrosis. Es
necesaria la reintervencin en una tercera parte de los pacientes.
La pseudoartrosis va a aparecer al ao en el 10-30% de los casos, siendo necesaria la reintervencin en tres de cada cuatro pacientes.

Artroplastias
Artroplastia parcial ceflica: es la ms utilizada, ideal en un paciente con un
cotila sano y poca demanda funcional y/o esperanza de vida. Normalmente
cementada es estable e indolora desde el primer momento (Figura 7). En pacientes
que han tenido una mayor demanda funcional pueden llegar a afectar al cartlago
acetabular teniendo que reconvertir a una prtesis total. En algunos modelos, en
este caso, no es necesario cambiar el vstago femoral sino slo la cabeza.
Artroplastia parcial bipolar: Interpone entre el cotila y la cabeza femoral una
cpula mvil, con el fin de reducir la friccin entre la cabeza femoral y el cotila y
tener mayor duracin. Las indicaciones seran similares que en las prtesis parciales ceflicas. No estando demostrado que aporten ventajas significativas.
Artroplastia total: Dan buenos resultados sobretodos en pacientes ancianos
activos y con un buen estado general. Por el contrario la intervencin es ms complicada, el componente acetabular se fija ms peor que en los pacientes intervenidos por coxartrosis, ya que estos tienen una mayor capa dura de hueso subcondral debido a la coxartrosis.

Indicaciones
Diversos estudios comparando osteosntesis vs artroplastias a corto
plazo, dan mejores resultados a las artroplastias, el paciente a los pocos

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Existen diversos algoritmos para el tratamiento de estas fracturas, en

general todos coinciden que en pacientes menores de 65 aos de edad, con
buen estado general se procedera a realizar una reduccin abierta si fuera
necesario(11) (19) (20), estando la artroplastia descartada en principio,
excepto que el paciente tuviera previamente una degeneracin de la articu lacin coxofemoral importante.
Con pequeas variaciones los diferentes protocolos suelen ser similares.
Fractura no desplazada o impactada en valgo:
Tornillos canulados
Fractura desplazada:
Fisiolgicamente < de 75 aos:
Reduccin cerrada + osteosntesis
Si no es posible:
o < 65 aos reduccin abierta + osteosntesis
o >65 aos artroplastia
Fisiolgicamente > de 75 aos:
Artroplastia
Artroplastias:
Poco deambulante y poco colaborador ,LE prtesis parcial ceflica
Deambulante y colaborador ,LE prtesis parcial bipolar
Coxartrosis, AR, tumor, fracaso de osteosntesis ,LE prtesis total

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Existen tornillos absorbibles que en diversos estudios no se han encontrado diferencias con respecto al uso de tornillos metlicos (13).
Si existe osteopenia importante o conminucin de la cortical lateral es ms
estable la colocacin de un sistema tornillo-placa, acompaado de tornillos
accesorios para controlar las fuerzas torcionales (Figura 6). En jvenes no es
un sistema recomendable pudindose producir una distasis de los fragmentos debido a la dureza del hueso.

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