STATUS PASIEN NEUROLOGI

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
Umur
Status
Jenis Kelamin
Agama
Tanggal Masuk

: Tn. P
: 18 tahun
: Belum menikah
: Laki - laki
: Islam
: 25 September 2013

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama
:
Kejang selama 15 menit
Riwayat Penyakit
:
Pasien datang dengan keluhan kejang sejak usia 17 tahun, dalam 1 tahun
serangan dapat terjjadi 5 - 6 kali. Pasien memiliki kebiasaan gaya hidup minum alkohol
dan merokok. Serangan terjadi saat pasien di dalam rumah dan bisa berlangsung
selama 15 - 20 menit setiap serangan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat penyakit paru (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat penyakit DM (-)
- Riwayat penyakit hipertensi (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat trauma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat penyakit paru (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat penyakit DM (-)
- Riwayat penyakit hipertensi (-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: GCS : E4 M6 V5 , Kontak (+)
Tekanan Darah
: 110 / 70 mmHg
Nadi
: 85 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit

Suhu

: 36C

Kepala
Mata
Leher
Thorax

: Normochepal
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
: Pembesaran KGB (-)
: Dada simetris saat bernapas
Cor
: BJ I, II reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/Abdomen
: Supel, datart, bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-), sianosis (-), CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
N. CRANIALIS
N. I
: Normosmia
N. II
: Tajam penglihatan baik
Lapang pandang baik
Buta warna (-)
N. III, IV, VI
: Ptosis -/Strabismus -/Nistagmus -/-

N. V

N. VII

N. VIII

N. IX, X

N. XI
N. XII

Gerakan bola mata kesegala arah normal

Pupil : bulat , isokor , 3mm/3mm
Refleks cahaya langsung : +/+
Refleks cahaya idak langsung : +/+
: Sensibilitas :V1 : baik
V2 : baik
V3 : baik
Membuka dan menutup mulut normal
Menggigit baik
: Kerutan dahi simetris kiri dan kanan
Menutup mata kuat
Lipatan nasolabial kiri dan kanan simetris
Meringis simetris
: Mendengar suara gesekan jari tangan telinga kiri sama dengan telinga
kanan
Keseimbangan baik
: Disfagia (-)
Disfonia (-)
Arcus faring : simetris
Uvula
: ditengah
: Menoleh kepala normal
Mengangkat bahu simetris dan sama kuat
Spasme otot bahu (-)
: Pelo / cadel (-)
Lidah saat dijulurkan lurus
Atrofi tidak ada

TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk
: (-)
Laseque
: -/Kernig
: -/-

Brudzinky I,II,III

MOTORIK
Tonus
Trophy
Paresis

: -/-

: Normotonus | Normotonus
Normotonus | Normotonus
: Eutrophy | Eutrophy
Euthropy | Eutrophy
:
5555 | 5555
5555 | 5555

REFLEKS FISIOLOGIS
Biceps
: +/+
Triceps: +/+
KPR
: +/+
APR
: +/+
REFLEKS PATOLOGIS
Babinsky
: -/Openheim
: -/-

Chaddock
Gordon

SENSORIK
Eksteroseptif
Nyeri : baik
Suhu : tidak dilakukan
Taktil : baik

: -/: -/-

Schaefer
: -/Hoffman Trommer

Proprioseptif
Vibrasi
Posisi
Rasa dalam

FUNGSI OTONOM
Miksi
: Inkotinensia (-)
Retensi (-)
Anuria (-)
Defekasi
: Inkotinensia (-)
Retensi (-)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Tes Romberg
: tidak dilakukan
Tes Telunjuk hidung : tidak dilakukan
Disdiadokokinesis
:D. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis
Diagnosis Anatomis
Diagnosis Etiologis
Diagnosis PA

: Epilepsi parsial kompleks

: Lobus frontalis
: Idiopatik
:-

E. TERAPI
Medikamentosa

: -/-

: tidak dilakukan
: baik
: baik

- Simptomatik :
Nyeri kepala (paracetamol, dll)
Mual (Ranitidine)
- Obat-obat anti konvulsan (fenitoin)
- Vit B1 B6 B12

Non Medikamentosa : Menghindari faktor-faktor pencetus timbulnya serangan

F. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam