BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pada zaman Batu (Paleolithic) 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada
berupa pahatan pada dinding gua. Begitu juga, pada zaman mesir kuno (Egyptian
Period), dewa Thoth mengarang 36-42 buku, diantaranya enam buku mengenai
masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan
kebidanan).
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman
Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta
penasehat Medis Firaun, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti
Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43
kasus pembedahan).
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu
Kedokteran.
mistik

Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara

dengan

praktek

kedokteran

secara

ilmu

pengetahuan

modern.

Hasil

pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius,

Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter.
Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat
menguntungkan para dokter sekarang.
Rumah Sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya dari pelayanan medis tetapi juga
dari informasi kesehatan, yang dapat berguna sebagai alat informasi dasar dalam
upaya perencanaan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit
untuk perencanaan masa depan.

Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan

oleh suatu medical record management.

Rumah sakit ini yang memulai membuat

catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya.

Pada tahun

1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran.

Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada
beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara
barat. Indonesia sudah melakukan pencatatan sejak masa pra kemerdekaan, hanya
saja penatalaksanaannya masih belum maksimal dan sistem yang digunakan belum
benar.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua
petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk
berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut
kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa
guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka
setiap rumah sakit:
a.

Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.

b.

Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah

ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi

pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat

berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum
berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989
tentang rekam medis / medical record yang kemudian dicabut dan diganti dengan
Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis,

merupakan

landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat
dalam penyelenggaraan rekam medis.

Dalam Pasal 22 Permenkes No. 749a tahun 1989 dijelaskan bahwa hal-hal tehnis
yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh
Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan Pasal
22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan
Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya
perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan
maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam
medis rumah sakit.

B. Tujuan Pedoman
Tujuan pedoman rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di puskesmas
salo. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,
mustahil tertib administrasi di puskesmas salo akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di puskesmas

C. Sasaran Pedoman
terwujudnya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di puskesmas salo dengan didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar
dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke puskesmas salo.

D. Ruang Lingkup Pedoman

Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis puskesmas salo meliputi managemen rekam
medis dan admission & registrasi.

E. Batasan Operasional
a. Managemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di puskesmas salo yang
terdiri dari coding, indeksing, assembling, filling, analiting dan reporting.
b. Rekam Medis

Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,

anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
c. Admisssion
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat inap.
d. Registrasi
Merupakan

tempat

penerimaan/pendaftaran

pasien

rawat

jalan

dan

pendaftaran pasien Gawat Darurat.

e. Tracer
Merupakan pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang
sedang di pinjam.
f. ICD X
Merupakan kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat
jalan,IGD, maupun rawat inap.
g. Kartu berobat
Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah
nomor rekam medis, nama, tanggal lahir, dan alamat pasien. Kartu tersebut
digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan
berobat.

BAB II

STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya
manusia yang tepat bagi organisasi.

Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses

mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan
ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber
tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat
disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan
kemampuan

bertujuan
oganisasi

untuk
dalam

mempertahankan
mencapai

dan

sasarannya

meningkatkan

melalui

strategi

pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis
Puskesmas salo adalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis

Puskesmas Salo

NAMA JABATAN

KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL

Ka. Instalasi Rekam Medis

Penanggung jawab Admission

Dan Registrasi

DIII Rekam Medis

Penanggung jawab Managemen

Rekam Medis

DIII Rekam Medis

Staf Admission

DIII Kebidanan

Staf Registrasi Rawat Jalan

DIII Rekam Medis / DIII

Kebidanan

Staf Registrasi Gawat

Darurat

DIII Rekam Medis / DIII

Kebidanan

TENAGA YANG
DIBUTUHKAN

Staf Assembling dan Indeks

Kode Penyakit

DIII Rekam Medis

Staf Penyimpanan dan

Distribusi Berkas RM Rawat
Jalan

DI Keperawatan / SLTA

Staf Penyimpanan dan

Distribusi Berkas RM Gawat
Darurat

DIII Kebidanan / DIII

MARS

Staf Statistik dan Pelaporan

Rumah Sakit

DIII Rekam Medis

Jumlah

B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis Puskesmas salo berjumlah orang dan
sesuai dengan struktur organisasi instalasi rekam medis terbagi menjadi 2
bagian yaitu Managemen Rekam Medis, dan Registrasi dan Admission.
Instalasi rekam medis Puskesmas salo dikepalai oleh seorang Kepala
Instalasi dengan pendidikan ...... Adapun pendistribusian SDM instalasi
rekam medis adalah sebagai berikut :
1.

Managemen Rekam Medis

Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
a.

Assembling, Indeks Kode Penyakit

b.

Penyimpanan dan Pendistribusian rekam Medis

c.

Statistik dan pelaporan

Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

NAMA JABATAN

KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL

Waktu

JML

Kerja

SDM

Pj. Mangemen
Rekam Medis
Staf Assembling
dan Indeks Kode
Penyakit

DIII Rekam Medis

Staf Penyimpanan
dan Distribusi
Berkas RM Rawat
Jalan
Staf Penyimpanan
dan Distribusi
Berkas RM Gawat
Darurat
Staf Statistik dan
Pelaporan Rumah
Sakit

1 Shift

1 Shift

DI Keperawatan / SLTA

1 Shift

DIII MARS / DIII

Kebidanan /SLTA

3 Shift

DIII Rekam Medis

DIII Rekam Medis

(Pelatihan Pelaporan RS)

1 Shift

Jumlah

15

1. Registrasi Dan Admission

Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi

NAMA JABATAN

KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL

Waktu

JML

Kerja

SDM

Pj. Admission Dan

Registrasi

DIII Rekam Medis

1 Shift

Staf Admission

DIII Kebidanan

1 Shift

Staf Registrasi
Pasien Rawat
Jalan

DIII Rekam Medis / DIII

Kebidanan

1 Shift

DIII Rekam Medis / DIII

Kebidanan

3 shift

Staf Registrasi
Pasien Gawat
Darurat

Jumlah

10

C. Jadwal Kegiatan

BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V
LOGISTIK
BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

BAB IX
PENUTUP