Salud Publica EL ABORTO COMO PROBLEMA DE SALUD PUBLICA EN EL PERU Luis Tavara INTRODUCCION La palabra aborto trae consigo una serie de image- nes y controversias. Ante este vocablo, una gran parte del ptiblico tiende a reaccionar de una mane- ra emocional y frecuentemente irracional. Desde el punto de vista médico, aborto es la inte- rrupci6n del embarazo antes de las 22 semanas de gestacidn o antes que el nifio alcance 500 gramos de peso. Puede ser espontneo o inducido', Se dice que el aborto ha existido siempre y tal vez fue el primer método de regulacion de la fecundi- dad”, Existen datos hist6ricos que refferen que el control delafertlidad abarcamas ce 4 milaios. Asf, se ha encontrado {6rmulas abortifacientes en anti- uos textos médlicos chinos que datan de hace mas cde 3000 aitos AC; yen 5 papiros egipcios que van de 1900.a 1100aitos AC se ha hallado recetas paraanti- conceptivos y abortifacientes". Los médicos desdeépocas inmemorialessehan vis- toinvolucradosen el tema, De22 médicos de la 6po- cagrecorromana, 15 describian abortifacientes y 12 anticonceptivos. Se dice que Aristételes, Galeno, Dioscorides, Plinio, Soranus y otros presentaron lis tados de anticonceptivos, abortifacientes y ‘emenagogos. Las mujeres médicasdeGreciay Roma antigua también contribuyeron al tema. Agnodice, médicaateniense que vivi6 en elsiglolV AC, eradies- tra en practicar abortos. Aspasia, médica grecorromana, que vivi6 entre el siglo Il oll AC, es- cribié sobre anticonceptivos y abortifacientes’. Presidente de la Sociedad Peruana de Feria Matrimonial 250. Ginecologia y Obstetricia El aborto provocado fue el método de control de lafecundidad mas antiguo y probablemente el mas utilizado, Sin embargo, como toca alos principios religiosos y morales mas arraigados, pocas socie- dades son capaces de considerar desapasionada- mentelos aspectos sanitarios delaborto, queafec- ta predominantemente a la mujer’. El aborto esponténeo o interrupeién natural del embarazose produceaproximadamente en 10a 15% de todos los embarazos y, aunque suele requerir tratamiento u hospitalizacién, no ocasiona muerte; 0, en todo caso, la ocasiona con menos frecuencia que el aborto provocado sin condiciones de seguri- dad! Sin embargo, el aborto inseguro, es decir, lain- terrupcién del embarazo efectuada o atendida por personas sin capacitacién o experiencia, y las con- secuencias que se derivan de dicha interrupcion, son importantes causas demortalidady morbilidad entre las mujeres en edad reproductiv Elpresente trabajo intenta revisar el problema del aborto en el Pertia punto de partida de los datos publicados, precisar los resultados con relacién a sus complicaciones, asi como hacer algunas reco- mendaciones en cuanto a como entrentar el tema, ELABORTO EN EL MUNDO La OMS nos revela que cada minuto en el mundo tienen lugar 632 coitos fecundantes, 315 embara- zos no planeados y 158 embarazos no deseados. Del mismo modo, OMS nos reporta' que anualmen- te en el mundo ocurren 50 millones de abortos in- ducidos; mas de la mitad de los mismos se da enLuis tra Vp paises en vias de desarrollo y generalmente en for- ma precaria, Mas de 75,000 de las 585,000 muertes maternas anualmente son consecuenciade abortos inseguros y, en América Latina, los abortos causan en algunos paises hasta 30% de la mortalidad ma- terna. Draméticamente se estima que 5 millones de adolescentes tienen abortos cada aio en el mundo yaproximadamente la mitad de éstos representa un serio peligro parala salud yla vida deestas j6venes. ELABORTOY LA MUERTE MATERNA La OMS reporta que cada minuto ocurre en el mundo una muerte como complicacién del emba- razo, parto o puerperio. tualmente, cada minuto ‘ocurren 105 abortos, 35 abortos inseguros y una muerte materna cada tres minutos, a consecuen- cia de complicaciones del aborto. En una publicaci6n nuestra encontramos que el aborto, en el émbito nacional, caus6 16,3% del to- talde las muertes maternas registradas en 31 hos- pitales (Figura 1), Cuando se examina la mortalidad materna por aborto, se puede verificar quelos abortos ilegales tienen mayor posibilidad de ser inseguros y cau- sar muerte. En los paises en donde el aborto es legal (seguro), la tasa de muerte materna es cas 0,6 por 100 mil abortos. En cambio, en los paises en donde el aborto es ilegal, la tasa de muerte materna es 1000 por cada 100 mil abortos. “% de mortalidad materra Tine Pisses) Aborto Indrecs Causas Figura 1. Moralidad matema en el Pend. FRECUENCIA DEL ABORTO EN EL PERU En publicaciones anteriores hemos expresado lo dificil que resulta precisar cifras en torno a la fre- ‘cuencia del aborto en el pats, por las maltiples con- sideractones que ello tiene®. Ena década de los 60, Hall, utilizando una meto- dologia de encuesta, puco determinar quelatasa de aborto en la ciudad de Lima fue 17%. En la dé- cada de los 70, Ludmir"* hizo una investigacién epidemiol6gica en Lima y otras ciudades del pats, concluyendo, a través de una proyeccién, que la tasadeabortoen el ambito nacional fue 18%. Enla década de los 80, el Ministerio de Salud” publicé una investigaci6n epidemiolégica llevada a cabo enlos establecimientos de salud ptiblicos y priva- dos en el ambito nacional y se determiné que la tasa de aborto en el Pert era 140 por mil nacidos vivos. Mas recientemente, en la década de los 90, “Tang”, en unestudiollevadoacaboenLimay otras ciudades de interior, concluy6 quelatasa de abor- to en el Ambito nacional fue 13.5%. ‘Sin embargo, creemos que las cifras reportadas no expresan atin la verdadera magnitud del proble- ma, puesto que el estudio de The Alan Gutmacher Institute" publicado en 1994 revel6 que los abor- tos enel Periirepresentan aproximadamentelater- cera parte del total de embarazos. Esta tltima con- sideracion seacerca mas larealidad y es concor- dante con los hallazgos nuestros en el Cono Sur de Lima". Tabla 1 A partir de esta iiltima fecha, no tenemos més in- formacién de lo que ocurre con la frecuencia del aborto en el pais. Tabla 1. Frecuencia del aborto en el Peri. Aio Autor Frecuencia #1965 Hall #1978 Ludmicy col +1980 MINSA 1992 Tangy col +1994 Instituto Alan Gutmacher > 300.000 al aio Vol 47 N° 4 octubre-diciembre 2001 251ELABORTO COMO PRODUCTO DEL EMBARAZO NO DESEADO Elembarazonodeseado porla mujer esmasfrecuen- te delo que podamos imaginar y ocurre como con- secuencia de" ~ Falta de acceso a los servicios de planificacion familiar. ~ Faltade recursos econémicos oemocionales para el cuidado del nifio, sentida por la mujer. ~ Riesgo de perder oportunidades para la educa ci6n 0 el empleo. ~ Riesgo de enfermar. + Relacién abusiva por alteracion del balance de po- der dentro de las relaciones sexuales y sociales. En la Figura 2 podemos apreciar que 60% de los embarazos que anualmente ocurren en el Peri son nodeseados, delos cuales 30% terminan como abor- tos inducidos". Estos datos concuerdan con los re- cientes hallazgos dle ENDES 2000". Igualmente, si se examina la Tabla 2, obtenida de la publicacién de Tang y col", se observa que las mu- jeres entrevistadas aceptaron haberse provocado elaborto en una frecuencia cercana al 20%, Sin em- bargo, cuando se les pregunt6 siel embarazo habia sido ono deseado, poco més de la mitad acept6 que no lo habfa sido, lo que esta mas de acuerdo con lo que se conace al respecto, Nacimientos deseados Abortos inducidos 10% 30% Nacimientos indeseados 30% Tabla2. Nacimientos yabortosen el Perd (Tang ycol, 1992) 252. Ginecologia y Obstetricia Tabla 2. Aborto en el Perd (Tang y col 1992) Variable + Frecuencia del aborto BS + Aborto espontineo 80.5 + Aborto provocado 195 + Embarazo deseado 489 * Embarazo no deseado 511 + Usaba métodos aticonceptvos 279 *# No us6algin odo anticonceptivo 1 NUESTRA EXPERIENCIA CON LAS COMPLICACIONES DEL ABORTO Luego de la publicacién de The Alan Gutmacher Institute”, hoy en dfa sabemos que, de cada 100 mujeres que se realizan un abort provocado, 47 hacen algin tipo de complicacion y 20 de ellas se. hospitalizan finalmente. Elaborto en el Cono Sur de Lima acusa una de las més altas frecuencias en el Pera, pero es muy difi- cil separar qué proporci6n corresponde ala pre- sencia de aborto provocado, Tabla 3°" Durante este mismo periodo, encontramos queel aborto séptico, una de las complicaciones mas frecuentes del aborto inducido, represents una proporcién importante. Tabla 4'*". Tabla 3. Aborto em el Hospital Maria Auxiliadora. Ato. Frecuencia por 1000 NV +1990 280 991 328 #1992 202 #1995 307 = 1998 268 +1995 25 #1996 208 + 1990-1906 m5Tabla 4, Frecuencia del abort séptico en el Hospital Mari Auxiliadora, AAfo Frecuenciat + 1988-1989 + 1990 + 1991 + 1992 + 1993, + 1999 + 1995 +1996 m™ v Tabla 6, Mortalidad materna por abort. Luis Tavera ‘Total departs 20512 ‘Total denacidos vives 1988 ‘Total de abortos 5935 + Total de abortossépticos 1088 ‘Total de mucrtes maternas 49 + Muertes maternas por abort 2 + Razin de muerte materna por aborto 60.35/10 mil nx. Sobre el total de abortos ~Sabve el total de abertos sépticas = Sobel total de mutes maternas + Sobre ell de sboros ‘Tomando como puntode corteel aio 1990, se obser- vaque el aborto séptico aument6 signiticativamente (p< 0,05), antes y después de esa fecha, en las muje- res en los extremos de la vida reproduetiva. Asi, en lasadolescentes pas6 de 7% a 12,6% y en las mujeres mayores de 35 alos, de 10,5% a 17.5%. Esto se inter preta como un deseo de las mujeres de limitar el nt mero de hijos, porque tal vez advierten el riesgo que representa un embarazo en estas edades, Deotro lado, se aprecié que el aborto séptico antes de 1990 tuvo una frecuencia de 13% en embaraz0s ‘menores de 9 semanas y, sin embargo, después de 1990, subi6 a32,4% (p <0,05), lo que interpretamos como unintento de reducir los riesgos deun aborto provocadio al decidirlo mas tempranamente. Tabla 5. Morbilidad por aborto séptico (sobre un total de 1088 casos. Complicacién Frecuencia «+ Pelviperitonitis 423% + Septicemia + Shock sépico + Peviracién uterina + Miometrits Coagulacién intravascular diseminada Salpingtis Falla multssémica ‘Obstruccién intestinal «+ Insuficiencia renal aguda 0.09% + Meningitis 0,095 + Neciosis de miembro inferior 0.09% + Tétanos 0.09% El aborto séptico representa la localizacién inicial dena infeccién a nivel del endometrio; sin embar- 0, en las mujeres estudiadas por nosotros, en tna proporcion importante de casos la infeccién se ex- tendié a otros Grganos, lo que puso en riesgo mayor a las portadoras de esas complicaciones. Esto lo podemos evidenciar en la Tabla, que incluye 1088 casos de aborto séptico”. Enlamisma experiencia, queestamos examinando, pudimos observar que el aborto séptico represen- t6 unanecesidad de estancia hospitalaria significa- tivamente mayor que el aborto no complicado. Del total de abortos sépticos, s6lo 14,6% necesit6 una estancia hospitalaria menor de 3 dias; el 63,9% re- quiri6 un internamiento de 3a 7 dias y 21,5% pro- Jong6 su hospitalizacién en més de 7 dias. Estos hallazgos,evidentemente, representan lanecesidad de mayores gastos a las personas usuiarias y a los propios establecimientos de salud. En a Tabla 6 podemos comprobar que la raz6n de ‘muerte materna por aborto represent6 una cifrade 605 por 100 mil nacidos vivos. Cuando analizamos la muerte materna relacionada al total de abortos, veremos que la cifra fue 0,2% y, sila relacionamos sGloconlos abortos sépticos,encontramos que, por cada 100 casos, se muere una mujer; esto quiere decir que, si admitimos que los casos infectados responden a aborto inducido, la tasa de muerte materna es casi 1000 por cien mil abortos, que con- ‘cuerda con nuestro comentario anterior. Elaborto séptico no s6lo causa muerte materna. Se reporta que un ntimero bastante mayor de mujeres queda con profundas huellas sobre su salud fisica, Vol 47 N° 4 octubre-diciembre 2001 253stoop stir i mental y en su comportamiento sexual y repro- ductivo'. Nosotros advertimos que 10,5% delas rue jeres que fueron tratadas por aborto séptico fue ne- ‘cesariamente sometida a histerectomta, Jo que evi- dentemente la imposibilité de gestar en el futuro, amén de que muchas de ellas tuvieron menopausia ‘quirtirgica como consecuenciadelaresecciéndelos ovarios, debido a un compromiso infeccioso. COMENTARIO FINAL Delo que hemos venido comentando, podemos con- cluir que el aborto en malas condiciones es muy fre- cuente, sigue cobrando un enorme tributo en vidas humanas y en complicaciones, quese extienden a lo largo de la vida de las mujeres. Pero, las repercusio- nes del problema no se limitan a las mujeres, sus fa- milias ya comunidad médica, sino que se extienden a todas los sectores de la sociedad. Por todo ello, constituye un grave problema de salud pablica. Existen condiciones que obligan a las mujeres aex- ponerse a los riesgos del aborto inducido y hay fac- tores que inducen a la sociedad a colocar barreras para la atencién que necesitan estas mujeres. Por tanto, sera necesario entender mejor lo que signifi ca el embarazo no deseado, que es finalmente el responsable del aborto provocado. En torno a este comentario, para reducir los dafios que representa el aborto inducido, nos permitimos recomendar lo siguiente: = Prevenir el embarazo no deseado, lo cual ocurt 14 slo si se establece politicas de educacién y salud, con programas de planificacién familiar seguros, aceptables y variados, dirigidos a aten- der las necesidades de las mujeres. = Humanizar el manejo del aborto, ~ Reducir la posibilidad que los abortos complica- dos ocasionen muertes 0 complicaciones graves. 254 Ginecologia y Obstetricia REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. OMS. 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