FICHA DE INSCRIPCIN

EVENTO: Curso de Reanimacin Neonatal CRN

Fecha: ___/___/2015

Horrio: Carga horaria 90 horas (A distancia Presencial)

Local: Calle Omiste 429 Centro Potos Bolivia

Nombre. Completo:
Mdico Residente ( )
Mdico ( )
Lic. Enfermera (
Mat. Prof:

Medida o talla de polera: _________

Estudiante de:__________________ao ( )

Otro:____________________________________________________________
Ya hizo un curso anteriormente (

) SI

) NO - Ao:_______

Entidad que organizo el curso:______________________________________________________________

Direccin donde vive:
Barrio:
Ciudad:
Telefono:
Celular:
E-mail:
Lugar de Trabajo:
Valor depositado/pagado:
Fecha de deposito:
INFORMACIONES
www.centrorenacer.weebly.com
Consultorios Centro de Atencin y Formacin Integral RENACER Sede Sucre Ayacucho N 382, 2do Piso
casi esquina Rene Moreno, Telf. Sucre 77778080 72874284, Telf. Potos 76162222
Depsito Bancario: BANCO UNIN N de cuenta: 10000005467423 - A nombre de Vladimir Vicente
Camacho Ramrez
Costo: Bs. 500,00
Enviar ficha de inscripcin y comprobante de depsito por e-mail: centro_renacer1@hotmail.com /
aiepinutpotosi@yahoo.es WhatsApp: 005521987289089 Brasil-Rio de Janeiro, 76162222 Potos-Bolivia
Esta ficha de inscripcin solamente ser vlida mediante envo/presentacin del comprobante de depsito
bancario.