URGENELE NEUROLOGICE:

COMA. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL .

Conf.univ. Elena MANOLE

tien stare de percepere proprie i a mediului

nconjurtor cu reacie corespunztoare
la stimului interni i externi
COMA: koma (gr.) somn
adnc
Pacientul aparent doarme, dar
nu poate fi trezit de stimuli
externi sau de necesiti
interne (areactivitate).
Trei procente din bolnavii
admii n serviciile de
urgen sunt afectai de o

CAUZELE COMEI
1. Traumatism cranio-cerebral (contuzii, hematoame)
2. Infecii (meningite, encefalite , encefalopatii septice)
3. Intoxicaii (droguri, medicamente sedative, psihotrope,
alcool, substante organofosforice...)
4. Cauze metabolice (anoxii cerebrale, hipoglicemie,
hipo-/hiperosmolara, hipo-/hipertermie,
insuficienta hepatica, renala)
5. Tumori
6. Cauze vasculare (accidente vasculare cerebrale,
tromboze cerebrale)
7. Stare dupa criz epileptic
8. Multifactorial

Fiziopatologia comei
PRINCIPALELE CAUZE CARE PRODUC COMA:

1. O leziune a trunchiului
cerebral sau tulburri
metabolice ce lezeaz sau
deprim Sistemul Reticular
Activator (SRA).

+
2. O leziune emisferic
bilateral sau o inhibiie a
activitii emisferelor.

Scorul Glasgow
I. DESCHIDEREA
OCHILOR
spontan - 4
la comanda verbala - 3
durere - 2
lipsa raspunsului 1

II.

RASPUNS VERBAL
orientat 5
confuz 4
cuvinte nepotrivite 3
sunete nedeslusite 2
lipsa raspunsului 1

III.

RASPUNS MOTOR

la comanda 6
localizeaza stimulul
dureros - 5
flexie necoordonata 4
flexia mainilor 3
extensia mainilor 2
lipsa raspunsului - 1

Interpretare

Scor total
O+V+M
Stare de contien
15
Somnolen
14 - 13
Obnubilare, stupoare
12 - 9
Com
8-4
Moarte cerebral
3

Examenul pacientului comatos

namneza (rude, prieteni, martori etc.)

odul de debut
ngeri recente
aumatisme recente
aladii anterioare (DZ, insuficienta renala, boli cardiace...)
cces la medicamente (sedative, psihotrope )

xamen general
emne vitale
mperatura (hiper infectii, hipo colaps circulator, droguri)
ele (eruptii, anemie, cianoza, icter)
emne de traumatism (echimose, otoree)
emne de maladii acute/cronice

Examenul pacientului comatos

3. Examen neurologic:

Reactia fotopupilara

Miscari spontane ale ochilor

Raspuns oculocefalic

Raspuns oculovestibular

Reflex cornean

. Examen neurologic:
Raspuns oculocefalic
Raspuns oculovestibular

Examen neurologic:

Paternul respirator

Raspuns motor

Reflexe osteo-tendinoase

Tonusul muscular

Semne meningiene

MANAGEMENTUL COMEI

I. ABC:
AIRWAY eliberarea cilor aeriene, intubatie la necesitate,
BREATHING asigurarea oxigenrii i ventilrii, tratamentul
pneumotorax, obstructiei
CIRCULATION ps, FCC, TA. Hipotensiune semn tardiv al ocului,
hidratare adecvata,
identificarea hemoragiei
II. Tratamentul tulburrilor metabolice administrare de Glucoza,
tiamina (vit.B1)

III. Evaluarea i tratamentul hipertensiunii intracraniene

(mannitol, O2)
IV. La pacienti febrili: antibiotice, aciclovir
V. Evaluarea i tratamentul convulsiilor
VI. Controlul temperaturii
VII. Profilaxia trombozei venoase profunde a

CIDENTUL VASCULAR CEREBRAL (AVC

nonime: Ictus cerebral, infarct cerebral)

: Este o afeciune neurologic determinat de ntrerup

reducerea alimentaiei sanguine a unei pri a creie

AVC: date statistice

15% din aduli cu vrsta > 50 ani

nu cunosc niciun simptom al
ictusului

13 ore de la debut este timpul

mediu de adresare la medic

58% din pacienii cu ictus nu se

adreseaz la medic n primele 24
ore de la debut

AVC a 2 cauza principal de

deces n lume, 10% din toate
decesele

AVC: date statistice

A cunoate AVC

MITURI
AVC nu poate fi
prevenit
AVC nu poate fi
tratat
Ictusul afecteaza
inima
Ictusul afecteaz
vrstnicii
Recuperarea are
loc la interval de
luni dupa ictus

ADEVR
AVC poate fi prevenit
AVC poate fi tratat
Ictusul afecteaza
creierul
Ictusul poate afecta
pe oricine
Recuperarea are loc
toata viaa ulterioar
dupa ictus

Simptomele AVC
Acut - amorire sau slbiciune a feei, mnii, piciorului pe
o parte a corpului
Acut confuzie, dereglarea vorbirii sau a nelegerii
Acut dereglri de vedere n unul sau ambii ochi
Acut dereglarea mersului, dezechilibru sau
discoordonarea miscrilor
Acut cefalee sever fr alt cauz

80%

20%

CAUZELE AVC ISCHEMIC

- Ateroscleroza
Emboliile cardiace
- Stri de hipercoagulabili
Embolii artero-arteriale
- Vasculite

CAUZELE AVC HEMORAGIC

HTA
amiloidoza
anticoagulante
cavernoame

- Anevrismul sacular
sau malformaia
arterio-venoas

EMORAGIE INTRACEREBRAL
HEMORAGIE SUBARAHNOIDIA

FACTORI DE RISC
Modificabili
Nemodificabili
Hipertensiune arterial
Vrsta
Tabagism
Rasa
Diabet zaharat
Sexul
Patologia carotidian
Greutatea ponderal mic la
Fibrilaie atrial
natere
Anemia falciform
Anamnestic familial de AVC
Dislipidemia
Stilul alimentar
Obezitatea
Inactivitatea fizic

VASCULARIZAREA CREIERULUI

PATOGENIA ICTUSULUI - CASCADA ISCHEMIC

AVC: DIAGNOSTIC
1. CT cerebral
Ictus hemoragic: hematom intracerebral

asonografia Doppler-Duplex a arterelor carot

ANGIOGRAFIA

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL:

TRATAMENT

Timpul este creier

Tratamentul AVC acut

Monitorizarea funciilor vitale: TA,
temperatura, frecvena cardiac, frecvena
respiratorie, saturaia O2, Electrolii, Glicemie etc.
Tratament specific: tromboliza etc.
Profilaxia secundar precoce
Prevenirea i tratamentul complicaiilor
Recuperare precoce
Prevenirea ulcerului de stres: Pantozol 40 mg p.o.

Tratament
Funcia respiratorie
Oxigenarea adecvat a sngeluiameliorarea perfuziei n zona de penumbra
La pacienii cu simptome neurologice
accentuate: 2-4 l O2/min
Eventual intubare
Tratament cardiac
Frecvent: Aritmii cardiace i semne de
ischemie cardiac la ECG
Meninerea unei funcii adecvate de pomp

Hipertensiunea arterial
Majoritatea pacienilor n faza acut au valori
ridicate ale TA (Leonardi-Bee et al. 2002)
Vascularizarea zonei de penumbr e dependent
de presiunea arterial medie (Eames et al. 2002)
Scderea brusc a TA trebuie neaprat evitat
n majoritatea cazurilor TA scade spontan n
primele zile dup AVC (Britton et al. 1986, Broderick et
al. 1993, Harper et al. 1994, Jansen et al.1987)

HTA n anamnez: TA 180/100-105-nu se

scade (Adams et al. 2003)
HTA primar diagnosticat: 160-180/90-100-nu
se scade
Acceptat: pn 220/120 mmHg

Hiperglicemia

La 60 % din pacienii cu AVC fr istoric de diabet

zaharat (DZ)
Tratamentul cu insulin sc e necesar la valori > 200
mg/dl (11 mmol/l)
Factor predicitiv negativ pentru prognosticul AVC-ului
(Pulsinelli et al. 1983, Toni et al. 1994, Capes et al. 2001)

Poate mri zona de infarct

Hipoglicemia
- p.o glucoz
- Tulburri de constien, tulburri de deglutiie sau
vom: 10-20 % Glucoz iv

Tratament
Temperatura crescut
- Crete zona de infarct, asociat cu prognostic
prost (Hajat et al. 2000)
- Infecii-des la pacienii cu AVC
- T>37,5o-antipiretice: Paracetamol etc.

Echilibrul hidro-electrolitic
- Evitarea deshidratrii
- Controlul zilnic al electroliilor
- Eventuala substituire a acestora

AVC: TRATAMENT SPECIFIC

TROMBOLIZA i/v, rTPA

ctivator tisular de plasminogen)
(< 4,5 ore)
ROMBOLIZA i/a < 6 ore

Recanalizare mecanica (< 8 ore)

trombectomie)

HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN: ETIOLOGIE

Anevrism gigant bifurcatie acm

HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN

NTREBRI???