You are on page 1of 4

I.

Nume si prenume:
Varsta:
Gen:
Locuieste (urban/rural)+domiciliu:
Alergii medicamente(xilina):
Transfuzii de sange (vreodata):
Grupa de sange +Rh:

II.Motivele internarii: (durere,varsaturi,greata,dispnee,disfagie,astenie,hemoptizii,paloare,ortopnee,


pirozis,fatigabilitate,vertij, palpitaii, adenopatie, formatiunetumorala )

III.A.E.C: (bolicontagioase ,ereditare:diabet , cardiac, cancer,polipozaileala,


hepatite,path colon ,ulcer,litiazabiliara,TBC)

IV.A.P.P: (Boala-Varsta- Tratament) :[bolilecopilariei,Boli cronice: hepatite..+tratament),


Operatii(bilete de iesire) , Traumatisme, Spitalizari, Intr pe reginuni]

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
V.A.P.F: (Daca e la menopauza sari 2->9)
1. Menarha
2. Menopauza(artificial(ce tip)/naturala)
3. Succesiuneaciclurilormenstruale( regulate/neregulate-tahi/bradimenoree)
4. Durata flux menstrual( 3-5 z/ poli/oligomenoree)
5. Cantitatea de sange eliminate: (normal / hipermenoree/hipomenoree)
6. Sangerariintremenstre(Metroragie)
7. Dureri legate de menstruatie(dismenoree)
8. Tulb legate de app menopauzei: (cres. Ponderala , HTA, bufeuri, neliniste,
insomnii)
9. Nr sarcini?(+ varsta)
10.La termen/Prematur
11.Tipulnasterii?
..
.
VI.Conditii de viatasi de munca[Corespunzatoare/Necorespunzatoare]
1. Fumat-Indicetabagic (nr.tigari/zi X anii)

2. Alimentatia( 3 mese/zi , regulat)


3. Consumul de alcool(cronic)
4. Mediu de munca (toxic)
..
.

VII. I.B.A.:
1. Pacientcunoscut cu Prezinta episodul
actual care a debutat (cum) BRUSC/INSIDIOS in urma
cuprin urmatoarele manifestari clince:
2. Boala actuala a debutat (cum) BRUSC/INSIDIOS in urma cu
. Prin umatoarele manifestari clinice:
[Durere: localizare ,iradiere, intensitate,tipul durerii,caracterul,factori,fenomene
vegetative.Formatiune tumorala: localizare,marime,nr.form,contur, forma, consistent,
sensibilitate, mobilitate, ritm de crestere// ex sau imp la tuse, reduct prin taxis// .Dispnee:insp,exp,
mixta{obstructive-restrictiva}.Disfagie:lichide, solide, mixta, paradoxala.Varsaturi: Consistenta,
rap cu alimentatia, rap cu durerea. Hemoptizii.Hematemeza.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

..
..
..
..

VIII.Date de ordin general:


1. Apetit( inapedenta,anorexie)
2. Curbaponderala:
G:
H:
IMC(kg/H2)
3. Urina (cate/zi,noapte, culoare, disconfort)
4. Scaun(cate/zi, consistent,culoare,volum)
5. Somnul(regula,cate ore, dificultati ,insomnia,transpitatii)
..
.
Ex obiectiv general
1) Stare de constienta : Constient ,somnolent, obnubilare, stupoare,sincopa,
lipotimie,coma.
2) Atitudine: Activa/Pasiva
3) Pozitie :activa/pasiva / fortata-antialgica,antidispneica,asociate cu contrac
musculara
4) Tip constitutional : normostenic/astenic(longilin)/hiperstenic(picnic)
5) Tegumente:paloare/eritem/cianoza/icter/tulb de pigmentare/tub de
dren

6) Facies:Vultuos, acromegalic, mixedem, luna plina( cushing), vultuos , Lupus,


mitral,
peritoneal , cirotic, sclerodermie, Necaracteristic
7) Lant gaglionar superficial nepalpabil/ Adenopatii: localizare,marime,nr. ,contur,
forma, consistent, sensibilitate,
mobilitate. .....................................................................................................................................
................ ......................................................................................................................................
..................................................

8) Tiroida
9) Sistem osteoarticular: integru si mobil /daca a avut
fracturi:...........................................................
10)
Sistem muscular :normoton ,
normokinetic / ..................................................................................
11)
Tesut celular subcutanat (bine reprezentat la
nivel)
Edeme:

.
12)
Fanere:
Examen obiectiv al aparatului respirator
La inspectie :

Torace simetric, clavicule usor proeminente si orizontale, stern usor


deprimat,< Luis vizibil, fose supraclaviculare usor adancite, < epigastric ~ 90,
apofize spinoase usor vizibile, diametru A-P < diametru transversal ~ . + pag
104
.
Miscarire spiratorii: simetrice, ritmice, sincrone, cu amplitudine normala,
raport inspir/expir -1/3, tip respirator:

.
La palpare:
Freamat pectoral present , FR(14-20):, Miscari respiratorii: simetrice,
ritmice, sincrone, cu amplitudine normala, frecatura pleurala (abs/prezenta)
La percutie: (sonoritate pulmonara) MAP:(4-6 cm)
..
La auscultatie: (suflu tubar fiziologic si murmur vezicular in normal rap 3/1)

Examen obiectiv al aparatului cardiovascular


La inspectie : (normal /Bombari,Retractii, Sant Harrison,Soc apexian,Pulsatii
epigastrice) La palpare:Soc apexian present la nivelul spatiului
intercostal. Pelinia.Puls periferic(60-80):
La auscultatie:( urmarim- FC- Tahi/bradi , clare, zg 1/2 estompate-accentuate, suflu sistolic/diastolic,
clicuri, frecatura pericardica)

Zgomote cardiace: ritmice/aritmice,clare, bine batute. FC:


Examen obiectiv al aparatului Digestiv
La
La
La
La

inspectie:Abdomen normal conformat ce participa la miscarile respiratorii


palpare:Abdomen suplu elastic nedureros
percutie:Timpanism
auscultatie: Zgomote hidroaerice prezente

You might also like