nm.

15

mar 2012

Abordatge del dolor crnic no oncolgic

El dolor crnic es defineix com aquell que persisteix ms enll
de la malaltia que el va causar i no t propietats fisiolgiques
o reparadores. Mentre que el dolor agut es pot considerar un
smptoma duna malaltia, el dolor crnic s un problema
especfic, una malaltia en si mateixa. Es defineix com el dolor
de ms de tres mesos de durada i intensitat moderada, que
pot ser continu o intermitent almenys durant 5 dies per
setmana. s un problema de salut dalta prevalena. Segons
lenquesta Pain in Europe1 afecta el 12% de la poblaci
espanyola amb una durada mitjana de 9 anys i s un motiu
freqent de consulta en latenci primria2. Daltra banda, el
83% daquests pacients sn atesos en aquest nivell assistencial,
on tractem dalleugerir el dolor, sobretot amb ls de frmacs
tot i que les millores sn parcials3. En els resultats de lestudi
esmentat els frmacs ms prescrits van ser: AINE (44%),
paracetamol (18%), opiacis dbils (23%) i opiacis potents
(5%). No obstant aix, val a dir que noms un 51% dels
pacients atesos a latenci primria es van mostrar satisfets
amb el tractament, i un 49 % deien que el metge estava ms
preocupat per la malaltia de base que pel dolor, i noms en
el 10% dels casos el metge feia servir escales de medici.
El dolor s una experincia de percepci desagradable associada
a dany tissular real o potencial4, acompanyada de resposta
afectiva, motora, vegetativa i, fins i tot, de personalitat. Per
tant, el dolor crnic s un fenomen complex, que afecta a
nivell sensorial per tamb a nivell emocional, conductual,
cognitiu, familiar, social i laboral. s per aix, que s necessari
impulsar un abordatge integral del pacient en tots aquests
aspectes. Lequip datenci primria s clau en el procs
assistencial daquests pacients; lenfoc longitudinal i
biopsicosocial, en qu sinclouen intervencions curatives,
activitats de promoci, prevenci, rehabilitaci i cura palliativa,
dna un perfil adient per a labordatge daquests pacients, on
la relaci metge-pacient s fonamental.
Aix doncs, cal que les prescripcions farmacolgiques siguin
acurades, tot tenint en compte les caracterstiques especfiques
del dolor en cada pacient. Per tamb cal disposar deines
per tractar els importants aspectes psicolgics implicats, la
rehabilitaci que pot realitzar el mateix pacient, les mesures
deducaci per a la salut, com lexercici fsic, la higiene postural,
evitar lexcs de pes corporal i la recuperaci dactivitats
abandonades. bviament, en els casos que estigui indicat,
shan de realitzar les derivacions oportunes a altres nivells
assistencials, com ara serveis de traumatologia, reumatologia,
rehabilitaci i les clniques del dolor, especialitats que donen
suport i ajuden en el control i seguiment del pacient.
Daltra banda, un repte de futur ser integrar les terpies
alternatives i complementries (MAC) emergents ja que
millorarien els nostres resultats, tal com estan demostrant en
la bibliografia cientfica5,6. La nostra experincia, desprs
dimplementar aquesta tcnica en el Centre dAtenci Primria
(CAP), s que en un 80 % dels pacients amb dolor crnic el
seu nivell de dolor disminua desprs de fer servir la terpia
neural a les 2 setmanes, 3 mesos i als 6 mesos i, a ms,
disminua el consum de frmacs per al dolor. Les MAC es fan
servir amb major freqncia a Europa, tal com es desprn del

treball Pain in Europe1: en lacupuntura, per exemple, la

mitjana de ls daquesta tcnica a nivell europeu s del 13%
i a Espanya s del 6%. En qualsevol cas, un aspecte important
s distingir quin tipus de dolor cal tractar: neuroptic,
nociceptiu, psicogen o el que s ms habitual, el mixt. Dins
daquests, el dolor neuroptic s un dolor ms complex i es
diagnostica poc. El desconeixement de molts dels mecanismes
de la seva fisiopatologia, que comporten una clnica difcil
de valorar, fa que tingui un abordatge ms complex, i una
gran repercussi en tots els mbits de la vida de qui el pateix.
Malgrat tot, desprs dun progressiu augment en assajos
clnics del dolor neuroptic, encara estem lluny dhaver
aconseguit resultats satisfactoris, ja que en menys de la
meitat dels pacients obtenim un benefici significatiu amb els
frmacs de qu disposem7.
Quant al dolor nociceptiu, continua vigent lescala analgsica
de lOMS8. En el primer gra per al dolor lleu (EVA<30 mm)
es prescriuen AINE o paracetamol a dosis analgsiques
(mxim 1g cada 6 hores). En el segon gra, quan no milloren
els pacients en els quals hem iniciat tractament del primer
gra i/o en dolors moderats (EVA entre 30 i 56 mm), es
poden prescriure dosis analgsiques de paracetamol i opiacis
menors, com ara el tramadol o la codena. En el dolor sever
EVA> 56 mm estaria indicat el paracetamol a dosis
analgsiques ms opiacis majors com la morfina com a
primera elecci, i desprs el fentanil i loxicodona.
Amb les dades disponibles, la morfina oral utilitzada en
formulacions orals dalliberaci sostinguda continua essent
el tractament de referncia per al dolor crnic no oncolgic
quan cal incorporar un opiaci, i en segon lloc, les formulacions
dadministraci transdrmica9. El fentanil s un opiaci 50100 vegades ms potent que la morfina, molt liposoluble
(facilita la rpida entrada al sistema nervis central), amb
inici dacci ms rpid i ms risc de dependncia10. Diversos
organismes de farmacovigilncia i seguretat han ems alertes
sobre ls dels pegats de fentanil; entre altres, sha notificat
un augment de morts per sobredosi als Estats Units dAmrica
i casos dabs en adolescents de 14 a 17 anys a Canad,
alguns amb desenlla mortal11. En el nostre entorn, el consum
de morfina sha mantingut estable, mentre que sha
incrementat ls dels pegats, potser per la por dels pacients
a utilitzar morfina, per la percepci que laplicaci tpica s
ms senzilla o per la pressi comercial 12 , per la via
dadministraci oral s prioritria en termes de seguretat i
eficincia.
Ls dopiacis dacci rpida quan hi ha dolor irruptiu sha de
valorar en cada cas per, en general, es recomana evitarne ls crnic13. Hi ha estudis on no sha objectivat que la
medicaci de rescat amb opiacis dacci curta per al dolor
irruptiu afecti leficcia analgsica dels dacci perllongada,
i en canvi s que poden augmentar els efectes adversos14.
A la figura 1 es compara el cost dun dia de tractament (DDD)
dels medicaments opiacis disponibles a Espanya, segons la
via dadministraci i la forma dalliberaci rpida o lenta. El
fentanil oral dalliberaci rpida s el que presenta un cost/DDD
ms elevat (ms dades a lapartat de lObservatori).

Abordatge del dolor crnic no oncolgic

01 http://www.gencat.cat/catsalut/rsb/farmacia/efarma

nm.

15

mar 2012

En el cas dels pacients ancians, aquests sn una poblaci

heterognia i les dosis ptimes de frmacs i els efectes
secundaris comuns sn difcils de predir. Com que lajust de
dosificaci per edat no est establert per a la majoria dels
analgsics, saconsella "comenar per dosis baixes i anar
ajustant a poc a poc", amb una valoraci acurada deficcia
i seguretat19.
Per ltim, labordatge psicolgic del dolor crnic s un aspecte
molt important20. La terapia cognitivoconductual presenta
evidncia IA per a la milloria del dolor grcies a un millor
afrontament psicolgic del problema. La intervenci en
labordatge psicolgic hauria destablir primer els objectius
dintervenci i criteris dxit, amb la implicaci molt activa
del pacient en el procs, per tal de conixer el paper que els
pensaments, emocions i conductes tenen en lestat emocional
i la seva malaltia.
Punts clau i aspectes a millorar
1. Desenvolupar protocols per a labordatge i seguiment dels
pacients amb dolor crnic, fixant objectius de tractament i
perodes de seguiment, i potenciant ms ls dinstruments
davaluaci de levoluci del dolor.
2. Lenfocament adequat inclou un abordatge multidisciplinari
amb aspectes psicolgics i rehabilitaci i les oportunes
derivacions a traumatologia, clnica del dolor, etc.
3. Realitzar tractaments farmacolgics acurats segons el
pacient i tipus de dolor.
- Quan els opiacis majors estan indicats, la morfina
oral dalliberaci lenta continua sent l'estndard de
referncia.
- Ladministraci de tractament oral s delecci.
4. Augmentar laccessibilitat a tcniques dinfiltracions
periarticulars o intraarticulars podria evitar en molts casos
la cronificaci del dolor. Les MAC, i en concret la terpia
neural, poden ajudar a millorar la simptomatologia i a disminuir
la despesa en medicaments i els efectes indesitjables.
5. Reforar la informaci i educaci sanitries al pacient i/o
familiars.

25
20,47

20

cost/DDD ()

15
11,31

10
6,66

5,98

5,45
3,93 3,87

3,07 2,69
2,60 2,30
1,96 1,63
1,44 1,22
0,80 0,75 0,73 0,54

0
Fen
tan
il o
ral/
Bup
buc
ren
al/n
orfin
asa
d on
a tr
l
a+N
an s
alo
d
xon
rm
ao
ica
ral
allib
. le
Fen
nta
tan
il tr
Tap
an s
ent
d
rm
ado
Hid
l or
ic
rom
al a
llib
orfo
. le
na
nta
ora
Oxic
l all
ib.
od o
len
na
ta
ora
l all
Bup
ib.
len
ren
ta
orfin
ap
Mo
are
rfin
nte
ao
r
a
l
ral
allib
. r
Bup
pid
ren
a
orfin
Tra
a su
ma
dol+
blin
gua
Par
ace
l
tam
Tra
ol o
ma
ral
d ol
par
ent
era
Tra
l
ma
d ol
Mo
rec
rfin
tal
ao
ral
allib
. Le
Mo
nta
rfin
Tra
ap
ma
are
d ol
nte
ral
ora
l all
ib.
rp
id
a
Cod
Tra
en
ma
a re
d ol
cta
ora
l
l all
ib.
len
ta
Cod
en
ao
ral

En el quart gra analgsic es troben les tcniques invasives,

com ara lanalgsia contnua espinal o epidural, el bloqueig
de nervis perifrics, el bloqueig simptic, etc. Daltra banda,
en recents metanlisis safirma que la glucosamina, condrotina,
i la seva combinaci, comparades amb placebo, no redueixen
el dolor ni tenen un impacte sobre la reducci de lespai
articular16. Malgrat haver estat demostrada leficcia de les
infiltracions periarticulars o intraarticulars17,18, realment
estem lluny dimplementar de forma generalitzada aquesta
tcnica de fcil s, i per aix els autors pensem que caldria
potenciar aquestes tcniques.

Figura 1. Cost mitj de la dosi diria definida (DDD) dels

medicaments opiacis (ATC: N02A*) segons via
d'administraci i/o tipus de forma farmacutica (euros,
PVP+IVA, desembre 2011)

Oxic
o

El concepte dascensor seria el pas del primer al tercer gra

sense haver passat per ls dopiacis menors; en situacions
de dolor sever pot ser efica amb mnims efectes secundaris15.
Volem remarcar que a Espanya estem a la cua de ls dopiacis
majors, per aix creiem que deu haver-hi molts pacients que
serien candidats a fer servir aquests frmacs, que millorarien
la seva qualitat de vida, tot i que insistim en el fet que cal
seleccionar acuradament els pacients a tractar, el frmac que
sha dutilitzar, i evitar-ne labs.

Olga Loriz1, Joan Manel Marn2, Maria Jos Venegas3,

Noelia Martnez3
1Metgessa de famlia; 2metge resident; 3infermera
Equip d'Atenci Primria Badalona 6
Agraments al Dr. J. Gmez Bonsfills, J. G. Moranta Mesquidab
i a V. Garcia Abad pel seu suport, que ha estat clau per realitzar
aquest article.

Bibliografia
1. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, et al. Survey of chronic pain in
Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain.
2006;10(4):287-333.
2. Lpez-Silva MC, Snchez de Enciso M, Rodrguez-Fernndez MC,
Vzquez-Seijas E. Cavidol: calidad de vida y dolor en atencin primaria.
Rev. Soc. Esp. Dolor. 2007;14(1):9-19.
3. Gonzlez-Escalada JR, Barutell C, Camba A, Contreras D, Muriel C,
Rodrguez M. Creencias, actitudes y percepciones de mdicos,
farmacuticos y pacientes acerca de la evaluacin y el tratamiento del
dolor crnico no oncolgico. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2009;16(1):7-20.
4. Internacional Association for the study of pain. The subcommittee on
taxonomy. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain
syndromes and definitions of pain terms. Pain 1986;suppl 3.
5. Vas J, Mndez C, Perea-Milla E, et al. Acupuncture as a complementary
therapy to the pharmacological treatment of osteoarthritis of the knee:
randomised controlled trial. BMJ. 2004;329(7476):1216-21.
6. Lriz O, Raya A, Prez D, et al. Estudio de intervencin sobre el dolor
subagudo y crnico en atencin primaria: una aproximacin a la efectividad
de la terapia neural. Aten Primaria. 2011;43(11):604-10.
7. Finnerup NB, Otto M, Mc Quay HJ, et al. Algorithm for neuropatic pain
treatment. An evidence based proposal. Pain 2005;118:289-305.
8. Foley KM. Pain assessment and cancer pain syndromes. En: Doyle D,
Hanks GW, MacDonald N (editores). The Oxford Textbook of Palliative
Medicine, 2nd edition. Oxford. Oxford Medical Publications, 1998; 310331.

Abordatge del dolor crnic no oncolgic

02 http://www.gencat.cat/catsalut/rsb/farmacia/efarma

nm.

15

mar 2012
9. Kalso E, Allan L, Dellemijn PLI, et al. Recommendations for using opioids
in chronic non-cancer pain. Eur J Pain. 2003;7:381-6.
10. Furlan AD, Sandoval JA, Mailis-Gagnon A, Tunks E. Opioids for chronic
noncancer pain: a meta-analysis of effectiveness and side effects. CMAJ.
2006;174(11):1589-94.
11. Zenz M, Strumpf M, Tryba M. Long-term oral opioid therapy in patients
with chronic non-malignant pain. J Pain Symptom Manage. 1992;7(2):6977.
12. Kress HG. Clinical update on the pharmacology, efficacy and safety of
transdermal buprenorphine. Eur J Pain. 2009;13(3):219-30.
13. Interagency Guideline on opioid dosing for chronic non-cancer pain: an
educational pilot to improve care and safety with opioid treatment. Washington
State Agency Medical Directors Group, March 2007.
14. Devulder J, Jacobs A, Richarz U, Wiggett H. Impact of opioid rescue
medication for breakthrough pain on the ef?cacy and tolerability of longacting opioids in patients with chronic non-malignant pain. Br J Anaesth.
2009;103(4):576-85.
15. Torres LM, Caldern E, Pernia A, Martnez-Vzquez J. De la escalera al
ascensor. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2002;5(9):289-90.
16. Wandel S, Juni P, Tendal B, et al. Effects of glucosamine, chondroitin,
or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network metaanalysis. BMJ 2010;341:c4675.
17. Lpez V, Pizarro G, Costa N, et al. Evaluacin de las infiltraciones
realizadas en atencin primaria. Aten Primaria. 2005;36(10):544-9.
18. Varela GA, Snchez DM, Miranda CR. Infiltracin local en patologas
articulares y de partes blandas en un centro de salud. Aten Primaria.
2003;32:388-9.
19. Schofield P. Its your age: the assessment and management of pain in
older adults. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain |
Volume 10 Number 3 2010.
20. J, Prescott G, Scotland G, Lovell K, et al. Cognitive behaviour therapy,
exercise, or both for treating chronic widespread pain. Arch Intern Med.
2012;172(1):48-57.

Abordatge del dolor crnic no oncolgic

03 http://www.gencat.cat/catsalut/rsb/farmacia/efarma