FICHA DE INSCRIPCIÓN

CURSOS Y TALLERES RE-CREATIVOS

Curso/Taller: Robótica Educativa Club de Tareas Mini Chef FotoKIDS

Niño Emprendedor ComputaCción Astronomía
(Lea detenidamente y consigne correctamente cada uno de los datos que se le solicite)
A. INFORMACION PERSONAL (Alumno-a)
________________________________________________________________________________________
Apellidos y Nombres
__________________________________________________________________ Años: _____ Meses: _____
Lugar y Fecha de Nacimiento
________________________________________________________________________________________
Domicilio Distrito
________________________________________________________________________________________
Colegio de Procedencia Grado / Sección Nivel (Inicial/Primaria/Secundaria)
Alergias: SI NO Especifique: _______________________________________

B. INFORMACION PERSONAL (Padre o Apoderado)

________________________________________________________________________________________
Apellidos y Nombres
________________________________________________________________________________________
Domicilio Distrito
________________________________________________________________________________________
Teléfono Fax Correo Electrónico
________________________________________________________________________________________
Parentesco con el Participante (Padre, Madre, Tío, Abuelo, etc.) DNI
________________________________________________________________________________________
Ocupación Centro de Trabajo Cargo de ocupa actualmente
________________________________________________________________________________________
Dirección del Centro de Trabajo Teléfono/Fax

Nombre de la persona que recogerá al niño: ____________________________________ DNI: ___________

Cómo se recogerá al niño: Movilidad Otros
Especificar: ________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: __________________________________ TELEFONO: ____________

Firma de Padre o Apoderado

DNI: ___________________

¿Cómo se enteró de estos Cursos y Talleres Re-Creativos?

Diario Volante Amigo Internet Afiche

¿Qué otro (s) Curso (s) o Taller(s) Re-Creativo(s) es (son) de su especial interés?
Robótica Educativa
Club de Tareas Escolares
Mini Chef
Niño Emprendedor/Empresario
Computación e Informática
Astronomía para Niños
Fotografía Digital para Niños
Otros (Especifique): ________________________________________________________________

ES RESPONSABILIDAD DEL APODERADO EL CORRECTO LLENADO DEL FORMULARIO / SI DESEA HACER ALGUNA OTRA INDICACIÓN, PUEDE HACERLO
EN LA PARTE POSTERIOR DE LA HOJA SÍRVASE ENTREGAR ESTA FICHA A SU TUTOR (A)