(Lugar de recepcin, fecha, hora y cdigo del derecho minero)

PETITORIO MINERO
(Solicitud presentada por persona(s): NATURAL(ES), JURDICA(S) O AMBAS
Llenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Organos Desconcentrados
del INGEMMET presente un original y 03 copias

1.- DATOS DEL PETITORIO

NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:

(Si el nombre est compuesto por dos o ms palabras deje un casillero en blanco y no utilice rayas, puntos, comas u otros
smbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, slo utilice los recuadros asignados)

Sustancia:

Metlica

No metlica

DATOS DEL REA SOLICITADA:

DISTRITO(S)

PROVINCIA(S)

DEPARTAMENTO(S)

EXTENSIN(hectreas)

NMERO DE LA HOJA DEL IGN:

ZONA

17

NOMBRE DE LA HOJA:

18

19

ESCALA____________________________

CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACIN DEL PETITORIO
MINERO. EL NMERO Y NOMBRE DE LA HOJA SE REFIERE A LA CARTA NACIONAL.

2.- COORDENADAS UTM, SISTEMA PSAD 56, DE LOS VRTICES DE LA(S)

CUADRCULA(S) O POLGONO
(Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodsico local PSAD 56. Indique los vrtices del rea en sentido horario)

VRTICE

NORTE

STE

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

NOTA: SI EL REA A SOLICITAR TIENE MS DE 20 VRTICES, FOTOCOPIE ESTA PGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VRTICES.

3.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA NATURAL
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO

B).- DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

NACIONALIDAD

DNI O CARN DE EXT. :

R.U.C.
ESTADO CIVIL

E-MAIL (*)

TELFONO (*)

FIRMA

(*) opcional.

C).- DOMICILIO LEGAL

Av., Jr., Pasaje, Calle N

Distrito

Urbanizacin

Provincia

Departamento

D).- DATOS DEL CNYUGE

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

NACIONALIDAD

DNI O CARN DE EXT. :

SEPARACIN DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCIN: N DE ASIENTO______________FICHA_______________

INSCRITO EN LOS REGISTROS PBLICOS DE: _____________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.

4.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA JURDICA
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO
B).- DATOS DE LA PERSONA JURDICA

RAZN SOCIAL

(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitucin)

R.U.C.

TELFONO (*)

E-MAIL

(*)

N DE RESOLUCIN

:
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET)

(*) opcional.

C).- DATOS DE INSCRIPCIN EN LOS REGISTROS PBLICOS

N DE FICHA

N DE ASIENTO

REGISTROS PBLICOS DE______________________________________________________

D).- DOMICILIO LEGAL

Av., Jr., Pasaje, Calle N

Distrito

Urbanizacin

Provincia

Departamento

E).- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

NACIONALIDAD

DNI O CARN DE EXT.

FIRMA

DATOS DE INSCRIPCIN DEL PODER OTORGADO AL REPRESENTANTE LEGAL EN LOS

REGISTROS PBLICOS
N DE FICHA
N DE ASIENTO
REGISTROS PBLICOS DE _______________________________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Jurdicas fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.

DATOS DEL APODERADO COMN (Art. 17, Inc. 1-a del D.S. 018-92-EM)
(sealar apoderado comn slo si el petitorio lo solicitan dos o ms personas naturales y/o jurdicas)

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

NACIONALIDAD

DNI O CARN DE EXT.

R.U.C.

E-MAIL (*)

TELFONO (*)

FIRMA

(*) opcional.

DOMICILIO LEGAL

Av., Jr., Pasaje, Calle N

Distrito

RGIMEN A ADOPTAR

Urbanizacin

Provincia

Departamento

(Llenar este campo slo si el petitorio es solicitado por dos o ms personas naturales y/o jurdicas)

SOCIEDAD CONTRACTUAL
SOCIEDAD LEGAL (SMRL)

DATOS DE LA SOCIEDAD LEGAL (SMRL) A CONSTITUIR POR EL INGEMMET, CUANDO EL PETITORIO ES

SOLICITADO POR DOS O MS PERSONAS NATURALES Y/O JURDICAS:
CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM):
NMERO DE PARTICIPACIONES:
VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:

NOTA: Si adopta el rgimen de Sociedad Contractual, deber inscribir la constitucin de la sociedad en los Registros Pblicos, previo
al otorgamiento del ttulo de concesin minera.

5.- ANEXOS
I.- Recibo de pago por DERECHO DE TRMITE
* Banco de la Nacin
* Caja del INGEMMET
N de recibo :
II.- Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA

Monto:

BANCO
N de recibo

Monto:

III.- Certificado de Devolucin de Derecho de Vigencia : (Si usted acredita el pago del derecho
de vigencia con Certificado, llene la informacin solicitada y adjunte el Certificado original.

N de Certificado:

Fecha de Caducidad:

Monto:

TITULAR DEL CERTIFICADO:

IV.- Constancia : (Si usted tiene la condicin de PPM o PMA complete la informacin solicitada y adjunte
copia de su Constancia)
Constancia de Pequeo Productor Minero (PPM)
Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)

N de Constancia:

Fecha de aprobacin:
Fecha de expiracin

6.- OBSERVACIONES: