CASE REPORT

Identitas
Tanggal masuk RS : 31 Juli 2014
Nama

: Tn . MR

Usia : 24 th
Alamat : Rusun Bidara Cina
Pekerjaan
Status

: Swasta

: Belum Menikah

Agama : Islam

ANAMNESIS
KU

: Demam Tinggi 2 hari SMRS

RPS
: Pasien datang ke IGD RS UKI
dengan keluhan demam tinggi sejak 2 hari
SMRS. Demam dirasakan naik turun.
Bersamaan dengan demam juga timbul
bercak merah pada seluruh badan pasien.
Pasien sudah minum obat penurun demam,
tetapi demam hanya turun sebentar lalu
demam timbul kembali. Mual (+), muntah (+)
sebanyak 2x, pusing (+), BAB dan BAK tidak
ada keluhan.

ANAMNESIS
RPD :
Demam Thypoid 2 minggu yang lalu
B 20 on ARV

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum
TD

: Tampak Sakit Sedang

: 110/60 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Suhu

: 40 oC

Pernafasan : 19 x/menit

Kepala dan Leher

Normochepali
KGB tidak teraba membesar
Mata :
Conjungtiva anemis -/ Sklera ikterik -/-

Oral thrush (+)

Thorax
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris,
ruam merah (+)
Palpasi : VF simetris
Perkusi : Sonor kanan dan kiri
Auskultasi
BND vesikuler, Wh -/-, Rh -/ BJ I dan II normal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi

: Perut tampak datar

Auskultasi : Bising usus (+) 4x/menit

Perkusi

: Timpani, nyeri ketok (-)

Palpasi
: Supel, nyeri tekan (+) regio
hipokondria dan iliac dextra

Extremitas
Edema (-)
CRT < 2 detik
Akral Hangat

Diagnosis masuk
Ensefalitis
Candidiasis oral
Toxoplasmosis
B20 on ARV

Tatalaksana IGD
Diet : Lunak
IVFD : I RL + I Futrolit / 24 jam
MM
Clindamycin 2x600 gr
Cotrimoxazol 2x2 tab
Pirimetamin 1x100 mg
Asam folat 2x1 tab
Paracetamol drip 3x500 mg (iv)
Obat di OS dilanjutkan ??

Saat Masuk (31/7/2014)

Demam, mual, muntah, pusing
Compos mentis, TD : 110/60 mmHg, Nadi : 84
x/menit, Suhu : 40 oC, Pernafasan : 19 x/menit, nyeri
tekan (+) regio hipochondria dan iliac dextra.
Hb : 9,9 Leuko : 3800 Ht : 26,9 % Trombo : 164.000
GDS : 103
Th/ Diet Lunak, IVFD I RL + I Futrolit / 24 jam, MM/
Clindamycin 2x600 gr, Cotrimoxazol 2x2 tab,
Pirimetamin 1x100 mg, Asam folat 2x1 tab,
Paracetamol drip 3x500 mg (iv), Obat di OS
dilanjutkan ??

Hari Pertama(1/8/2014)
S / Panas (+), Lemas (+)
O / TD : 110/70 mmHg, N : 88 x/menit, RR : 20
x/menit, S : 390 C, oral thrush (+)
A/ ensefalitis, candidiasis oral, B20 on ARV
P/ micostatin drops 4x1 cc, fluconazole 1x200
mg, cetirizine 2x10 mg.

Hari Kedua (2/8/14)

S / Panas turun, Kulit merah (+)
O/ TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20
x/menit, S : 37,50 C
A/ ensefalitis, candidiasis oral, toxoplasmosis,
B20 on ARV
P/ cetirizine stop, tremenza 2x1, cek H2TL/ hari,
diet biasa, levofloxacin 1x500 batal, osfloxacin
2x400 mg.

Hari Ke-empat
(4/8/2014)
S / Panas turun naik
O/ TD : 120/70 mmHg, N : 88 x/menit, RR : 20
x/menit, S : 37,70 C
A/ ensefalitis, candidiasis oral, toxoplasmosis,
B20 on ARV
P/ tremenza stop, diet lunak, IVFD II
aminofluid/24 jam, kultur jamur oral.

Balance cairan
Tanggal

Input

Output

Balance

31/7/2014

2100

1600

+ 500

1/8/2014

3800

2750

+ 1050

2/8/2014

4200

3550

+ 650

3/8/2014

4900

3550

+ 1350

4/8/2014

4200

2950

+ 1250

Daftar Pemberian Obat

Nama Obat

31/7/2014

Clindamycin 2x600 mg
Cotrimoksazol 2x2 tab

1/8/2014

2/8/2014

stop

Pirimetamin 1x100 mg

stop

Asam folat 2x1 tab

PCT 3x500 mg (IV)

Micostatin drops 4 x I C

Fluconazole 1x200 mg

Alprazolam 0,5 mg ext

Trimenza 2x1

Ofloxacin 2x400 mg

Citirizine 2x10 mg

stop

Daftar Pemberian Obat

Nama Obat

3/8/2014

4/8/2014

5/8/2014

Asam folat 2x1 tab

PCT 3x500 mg (IV)

Micostatin drops 4 x I C

Fluconazole 1x200 mg

Clindamycin 2x600 mg
Cotrimoksazol 2x2 tab
Pirimetamin 1x100 mg

Alprazolam 0,5 mg ext

Trimenza 2x1

stop

Ofloxacin 2x400 mg

Citirizine 2x10 mg

Laboratorium
Pemeriksaan

31/7/201 1/8/201
4
4

2/8/2014

3/8/2014 4/8/201
4

Hemoglobin

9,9

9,4

8,9

9,5

10,3

Leukosit

3,8

2,3

2,0

2,6

2,1

Hematokrit

26,9

24,8

24,8

26,2

28,9

Trombosit

164

140

132

155

177

GDS

103

Diagnosa Akhir
Diagnosa utama : Ensefalitis
Diagnosa sekunder
Candidiasis oral
Toxoplasmosis
B2O on ARV