Gastroenteric tabung pengisi: Teknik, masalah dan

solusi
Abstrak
makan tabung Gastroenteric memainkan peran utama dalam pengelolaan pasien
dengan asupan miskin sukarela, neurologis kronis atau disfagia mekanik atau
disfungsi usus, dan pasien yang sakit kritis. Namun, meskipun manfaat dan
meluasnya penggunaan enteral tube feeding, beberapa pasien mengalami
komplikasi. Ulasan ini bertujuan untuk membahas dan membandingkan
pengetahuan saat ini mengenai aplikasi klinis enteral tube feeding, bersamasama dengan komplikasi yang terkait dan aspek khusus. Kami melakukan
pencarian literatur yang luas di PubMed, Embase dan Medline menggunakan
istilah indeks yang berkaitan dengan akses enteral, enteral makan / gizi, makan
tabung, perkutan endoskopik gastrostomy / jejunostomy, tabung nasoenteric
endoskopi, tabung nasogastrik, dan refeeding syndrome. Literatur menunjukkan
rute umum akses enteral untuk memasukkan tabung nasoenteral, gastrostomy
dan jejunostomy, sementara komplikasi jatuh ke dalam empat kategori utama:
mekanis, misalnya. , Tabung penyumbatan atau penghapusan; gastrointestinal,
misalnya , Diare; misalnya menular , Aspirasi pneumonia, infeksi situs tabung;
dan metabolik, misalnya , Refeeding syndrome, hiperglikemia. Meskipun jenis
dan frekuensi komplikasi yang timbul dari makan tabung sangat bervariasi
sesuai dengan akses rute yang dipilih, komplikasi gastrointestinal adalah tanpa
diragukan lagi yang paling umum. Komplikasi yang terkait dengan enteral
feeding tube dapat dikurangi dengan memperhatikan hati pedoman, termasuk
yang terkait dengan komposisi makanan, tingkat administrasi, ukuran porsi, suhu
makanan dan pengawasan pasien.
Kata kunci: Enteral feeding tube; Gastrostomy endoskopi perkutan; Refeeding
syndrome; Nutrisi enteral; Dikubur sindrom bumper; Tabung Nasoenteral; Fistula
Colocutaneous

Inti Tip: Menjaga dengan perkembangan baru di bidang yang bergerak cepat
dari nutrisi enteral merupakan tantangan bagi pencernaan apapun. Sementara
enteral tube feeding memainkan peran utama dalam perawatan pasien sakit
kritis dan mereka dengan asupan miskin sukarela, neurologis kronis atau
mekanik disfagia atau usus disfungsi, mekanik, gastrointestinal, infeksi dan
komplikasi metabolik dapat menyebabkan kondisi serius atau kematian. Kami
telah melakukan kajian komprehensif dari literatur saat menilai keamanan dan
efektivitas berbagai endoskopi, sonografi, radiologis, teknik aplikasi
elektromagnetik dan fluoroscopic. Selain itu, kami membahas langkah-langkah
profilaksis untuk mencegah komplikasi, solusi masalah dan aspek khusus.
PENDAHULUAN Enteral dukungan nutrisi memainkan bagian yang sangat
penting dalam pengelolaan pasien dengan miskin asupan sukarela lisan, disfagia
neurologis atau mekanis kronis, atau kegagalan usus, dan dalam sakit kritis.
Makanan enteral tidak hanya lebih fisiologis dari nutrisi parenteral (PN), tetapi
juga telah terbukti meningkatkan hasil pasien, menurunkan biaya dan
mengurangi komplikasi septik dibandingkan dengan PN. Dalam meta-analisis dari

82 percobaan acak terkontrol (RCT), PN dikaitkan dengan peningkatan risiko

yang signifikan dari komplikasi infeksi, terutama pada pasien yang menerima
terapi untuk keganasan. Pada pasien yang tidak bisa diberi makan dengan
menggunakan metode samping tempat tidur rutin, metode endoskopi atau
radiologis dipandu harus digunakan untuk mencapai akses enteral. Situasi akses
rumit membutuhkan keahlian tambahan dari pencernaan, yang merupakan
bagian integral dari tim dukungan nutrisi. Sementara jangkauan dan kemudahan
prosedur akses enteral telah sangat ditingkatkan dalam beberapa tahun terakhir
oleh pengenalan teknik baru dan ditingkatkan peralatan dan aksesoris, banyak
penelitian telah menunjukkan prevalensi tetap tinggi komplikasi tabung-dan /
atau terkait pemberian makan pada pasien yang menerima panjang nutrisi
enteral-istilah. Tujuan dari kajian ini adalah untuk memberikan gambaran
pengetahuan dan praktik dalam cepat berubah dan berkembang bidang
endoskopi enteral tube feeding (ETF), meliputi rute akses serta masalah yang
terkait dengan makanan enteral dan solusi mereka. Pada prinsipnya, sistem
tabung untuk nutrisi lambung atau jejunum dapat ditempatkan oleh penyisipan
hidung (tabung nasoenteral; jaring), aplikasi perkutan dipandu, atau teknik
bedah. Tabung hidung terutama digunakan untuk jangka pendek makanan
enteral (4-6 minggu) dan dalam situasi di mana metode lain dari makanan
enteral merupakan kontraindikasi. Dalam jangka panjang, bagaimanapun, jaring
sering buruk ditoleransi oleh pasien sadar, karena mereka tidak hanya
menimbulkan sensasi benda asing di faring, tetapi juga dapat menyebabkan
refluks esofagitis dan tekanan borok, dan memiliki kecenderungan untuk terkilir.
Nets juga dapat menjadi sumber stres psikologis kepada pasien, kehadiran
tabung menjadi tanda yang terlihat dari / nya penyakitnya. Makanan enteral
melalui tabung transnasal sering buruk ditoleransi oleh pasien geriatri dengan
keadaan bingung akut, dan kebutuhan untuk dimasukkan berulang tabung
berikut penghapusan sukarela oleh pasien menuntut dan memakan waktu untuk
staf keperawatan. Tabung hidung tidak cocok untuk pasien yang menjalani terapi
orofacial untuk disfagia berpotensi reversibel (dalam banyak kasus karena
kecelakaan serebrovaskular). Selain itu, kehadiran tabung hidung secara
signifikan mengganggu menelan pelatihan. Teknik untuk mencapai NET
penempatan meliputi penyisipan terarah samping tempat tidur atau penempatan
di bawah fluoroskopik, endoskopi, bimbingan bedah elektromagnetik atau
langsung. Tergantung pada pengalaman, tingkat keberhasilan transnasal
endoskopi dan transoral NET penempatan tabung pengisi telah dijelaskan
berkisar 86% sampai 97%.
Penyisipan buta, teknik yang paling umum untuk intubasi nasoenteral,
menghasilkan malposisi di 0,5% -16% dari kasus, dengan trakea, paru, atau
malposisi pleura di 0,3% -15%. Hal ini dapat mengakibatkan paru atau pleura
rumus infus, pneumotoraks atau abses paru. Sebuah studi oleh de AguilarNascimento dan Kudsk menunjukkan bahwa dari 932 buta upaya penempatan
tabung postpyloric, 433 (46%) gagal dan 20 (1,6%) yang misplacements napas.
Air berangsur-angsur dan auskultasi metode akurat untuk memvalidasi posisi,
dan salah penempatan sering tidak dicurigai kecuali radiograf diperoleh. Setelah
posisi lambung, migrasi tabung transpilorik spontan atau prokinetically-dibantu
hanya terjadi di 5% -15% dari pasien, dibandingkan dengan 14% -60%
menggunakan bantuan dipandu. Intubasi duodenum dapat berhasil dicapai
dalam 70% -93% dari pasien yang menggunakan posisi yang tepat lateral,
insuflasi lambung, ujung tabung angulasi, dan rotasi searah jarum jam selama

penyisipan. Namun, penempatan tabung seperti ini membutuhkan pengalaman

dan rata-rata 28-40 menit untuk melakukan. Dalam sebuah penelitian terbaru
dari 616 pasien di unit perawatan intensif (ICU), Rivera et al menunjukkan bahwa
penggunaan perangkat penempatan tabung elektromagnetik (ETPD) untuk
memantau posisi ujung tabung pengisi mengakibatkan tidak ada efek samping,
berkurang biaya, dan inisiasi awal dari EN. Kegagalan samping tempat tidur NET
penempatan merupakan indikasi untuk penggunaan fluoroskopi atau endoskopi.
Intubasi enteral bawah bimbingan fluoroscopic berhasil dalam 90% kasus,
mencapai posisi jejunum di 53%, tetapi membutuhkan rata-rata 22 menit dari
waktu fluoroscopy kamar. Sementara endoscopically-dipandu (ENET) teknik
akses nasoenteral telah digunakan sejak tahun 1984, penempatan ENET bisa
sangat membosankan dan tidak menguntungkan untuk endoscopist bila
dibandingkan dengan prosedur lain seperti polypectomies, PEG atau retrograde
cholangiopancreatography endoskopik (ERCP). Kebanyakan program pelatihan
endoskopi tidak memadai mengajarkan teknik untuk penempatan ENET. Namun,
kurangnya ketekunan pada bagian dari endoscopist dapat mengakibatkan
administrasi yang tidak perlu nutrisi parenteral total (TPN) pada pasien yang
sebenarnya cocok untuk makanan enteral. Posisi menyusui tabung distal
ligamentum Treitz dapat menyebabkan beberapa ketidakpastian bahkan di
antara endoscopists berpengalaman. A, metode penempatan nasoendoscopical
baru-baru dijelaskan menunjukkan janji sebagai teknik yang lebih sukses untuk
penempatan tabung luar lentur duodenum. Satu dari sepuluh pasien mengalami
komplikasi prosedur terkait berikut NET, baik pada saat penyisipan atau
selanjutnya. Komplikasi dilaporkan makan tabung hidung termasuk lesi
nasofaring, sinusitis, aspirasi, diare, iskemia usus dan gangguan metabolik.
Aspirasi dilaporkan dalam hingga 89% dari pasien, dengan tidak ada keuntungan
yang jelas dari nasoenteric lebih makan gastroenteric. Duodenum distal atau
makan jejunum dapat mencegah regurgitasi makan rumus. Sekitar 2% -5%
pasien dapat hadir dengan epistaksis berikut penempatan ENET, komplikasi
terbukti sama umum pada pasien yang menjalani transnasal vs transoral
endoskopi untuk penempatan ENET. Komplikasi-tabung yang terkait (Tabel 1)
tidak hanya tergantung pada rute akses enteral, tetapi juga pada bahan dan
diameter tabung pengisi. Sebuah tinjauan kritis dari komplikasi paru yang
berhubungan dengan penempatan buta sempit-bore tabung nasoenteric (jaring)
baru-baru ini dilakukan oleh Sparks dan rekan. Dari 9931 penempatan NET
Ulasan, total 187 adalah penempatan tabung yang tidak benar di pohon
trakeobronkial, menerjemahkan ke berarti tingkat malposisi 1,9% secara
keseluruhan. Ini 187 misplacements termasuk 35 (18,7%) melaporkan
pneumothoraces, minimal 5 dari yang mengakibatkan kematian pasien. NET
malpositioning dilaporkan di 13% -32% dari upaya reposisi berikutnya. Oklusi
NET merupakan komplikasi diremehkan dan tidak dilaporkan dari ETF. Telah
dilaporkan terjadi di 9% -35% dari pasien, tetapi kejadian yang sebenarnya jauh
lebih tinggi. Penyebab paling penting adalah ketidaktahuan perawatan makan
tabung antara staf keperawatan. Faktor-faktor teknis berikut predisposisi tabung
oklusi: irigasi tidak memadai dengan air, terutama setelah feed atau obat
administrasi; berangsur-angsur obat, tablet khususnya hancur; lumen sempit;
tabung panjang (untuk rincian lebih lanjut, lihat oklusi tuba PEG, di bawah).

ASPEK TEKNIS perkutan PEMBERIAN TUBE PENEMPATAN Percutaneous

gastrostomy endoskopi perkutan gastrostomy endoskopi (PEG) diindikasikan

untuk pasien yang membutuhkan dukungan jangka panjang gizi (> 30 d) yang
memiliki pencernaan fungsional
(GI) saluran tetapi asupan oral tidak cukup nutrisi. Indikasi yang paling umum
termasuk menelan memadai sebagai akibat dari peristiwa neurologis,
oropharyngeal atau kanker kerongkongan, dan trauma wajah yang parah.
Berdasarkan data dari 1.327 pasien, Kurien et al ditunjukkan dalam percobaan
baru-baru ini diterbitkan bahwa pasien yang menjalani gastrostomy memiliki
angka kematian secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan mereka
yang menunda prosedur. Teknik PEG Pada prinsipnya, ada tiga teknik untuk PEG
penempatan tabung; teknik peroral tarik, teknik mendorong peroral dan
prosedur perkutan langsung. Teknik yang paling banyak digunakan untuk
penempatan PEG adalah 'tarik' metode '' diperkenalkan oleh Gauderer et al pada
tahun 1980, yang telah menggantikan gastrostomy bedah sebagai solusi
menengah dan jangka panjang untuk pengiriman nutrisi enteral, menjadi lebih
aman dan lebih hemat biaya, dengan angka kematian lebih rendah prosedur
terkait (0,5% -2%) dan tingkat komplikasi yang lebih rendah. Selanjutnya, tabung
perpindahan sering terjadi kurang dari tabung nasogastrik (NGT). The Sack-Vine
'' push '' varian (menempatkan kateter melalui kawat Seldinger) menghasilkan
hasil yang sebanding [49]. Prosedur alternatif seperti sonografis dikendalikan
PEG belum cukup teknis dikembangkan untuk diadopsi dalam skala luas. The
Introducer PEG, menggunakan kateter balon ditempatkan transabdominal ke
dalam perut, digambarkan oleh Russell et al. Masalah utama awalnya terkait
dengan teknik ini adalah defleksi dinding lambung karena tusukan,
dikombinasikan dengan risiko kateter salah penempatan. Namun, keamanannya
sejak itu telah diperbaiki dengan menggunakan sebuah T-pengikat intragastrik
strategis di bawah kontrol fluoroscopic atau endoskopi untuk memperbaiki perut
ke dinding perut. Sebuah baru, metode introducer aman (Freka Pexact) barubaru ini menjadi tersedia untuk pasien yang standar '' tarik '' PEG tidak dapat
digunakan atau akan melibatkan peningkatan risiko selama perjalanan dari
bumper internal. Keuntungan utamanya adalah kombinasi dari gastropexy ganda
dengan kulit-jauh selubung introducer untuk efek fiksasi aman dari dinding perut,
analog dengan gastropexy bedah. Tingkat keberhasilan PEG penempatan tabung
setinggi 99,5% (kisaran 76% -100%). Alasan kegagalan termasuk
transillumination tidak memadai, oropharyngeal lengkap atau obstruksi
esofagus, dan reseksi lambung. Rentang hidup rata-rata tabung PEG telah
digambarkan menjadi satu sampai dua tahun, dengan degradasi tabung menjadi
alasan paling umum untuk tabung pengganti. Tabung jejunum melalui PEG dan
langsung perkutan jejunostomy endoskopi jangka panjang makan jejunum dapat
dicapai endoskopi dengan tabung jejunum melalui PEG (JET-PEG) dan langsung
jejunostomy endoskopi perkutan (DPEJ). Makan jejunum sesuai pada pasien
dengan muntah berulang dan / atau tabung-terkait pemberian aspirasi,
gastroesophageal reflux parah, gastroparesis, obstruksi lambung, atau total atau
sebagian gastrektomi. Meskipun tidak secara definitif terbukti mengurangi
tabung-terkait pemberian aspirasi (lihat di bawah)], kombinasi dekompresi
lambung melalui PEG dan gizi jejunum simultan menunjukkan manfaat klinis
pada banyak pasien. Penempatan JET-PEG dapat dilakukan dengan mendorong
tabung makan jejunum melalui sebelumnya ditempatkan PEG menggunakan '' di
bawah lingkup '' (BTS) atau '' atas kawat '' teknik tabung. Posisi awal dari tabung
luar ligamentum Treitz sangat penting untuk mengurangi tingkat migrasi
retrograde. Meskipun makan penempatan tabung luar ligamentum Treitz dapat

dianggap sebagai keberhasilan teknis, keberhasilan fungsional sebagian besar

mengecewakan karena sering retrograde tabung migrasi ke dalam perut dan
tabung disfungsi yang disebabkan oleh pengkusutan atau obstruksi (sebagai
diameter tabung jejunum dibatasi untuk 12 F). Selanjutnya, JET-PEG belum
terbukti efektif menurunkan aspirasi enterorespiratory dibandingkan dengan PEG
makan tabung saja. Dalam gabungan dekompresi lambung / makan tabung
jejunostomy, diameter kecil tabung sering memberikan ventilasi tidak memadai
lambung dan dapat menyebabkan penyumbatan lumen jejunum. Tabung JET-PEG
memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi hingga 93%. Durasi fungsional ratarata dari tabung ditemukan 55 d pada orang dewasa dan 39 d pada anak-anak.
Dislodgment retrograde dari tabung ekstensi jejunum, obstruksi tabung dan
kegagalan mekanik telah digambarkan sebagai perangkat terkait yang paling
umum komplikasi yang. Klip endoscopically ditempatkan dapat mengamankan
tabung dan mencegah migrasi retrograde, tetapi ini tidak mengatasi masalah
oklusi umum untuk smallcaliber tabung. DPEJ, modifikasi dari teknik PEG tarik,
tampaknya menjadi prosedur yang ideal untuk jangka panjang makan jejunum.
Sebuah kolonoskop atau enteroscope diperkenalkan secara lisan ke dalam usus
kecil, dan transiluminasi diamati pada dinding perut anterior sebagai indikator
posisi lingkup di jejunum. Sebuah trocar dilewatkan melalui dinding perut
anterior langsung ke jejunum. Sebagai perangkat terdengar untuk tusukan
jarum, sebuah 21-gauge jarum 1,5 inci yang digunakan untuk infiltrasi anestesi
lokal dapat digunakan. Tusukan harus dilakukan dengan tujuan, cepat menusuk
gerak pergelangan tangan. Menangkap ujung jarum terdengar dengan forsep
membantu untuk menstabilkan segmen jejunum dan memungkinkan orientasi
yang tepat untuk penyisipan yang lebih besar trocar / jarum perakitan bersama
jarum terdengar berdiam. Sebuah kawat penyisipan 120 inci maju melalui kanula
dan digenggam oleh forsep menunggu atau snare, dan prosedur selesai seperti
yang dijelaskan untuk penempatan PEG tarik-jenis. Meskipun mirip dengan
penempatan PEG, DPEJ adalah teknik jauh lebih sulit. Ada tiga studi retrospektif
pada DPEJ hasil yang melibatkan total 230 pasien dari pusat kanker, unit bedah,
dan pusat rujukan Gastroenterological. Penempatan sukses dicapai pada 72%
-88%.
Kulit-kulit tingkat gastrostomy tingkat gastrostomy diperkenalkan untuk
mengurangi iritasi kulit, meminimalkan jaringan granulasi dan meningkatkan
kualitas hidup pasien. Ini menyediakan akses mudah dan nyaman untuk nutrisi
enteral dan mapan pada pasien anak. Sistem yang paling populer adalah tombol
perangkat kulit tingkat nonrefluxing, pertama kali dijelaskan oleh Foutch et al .
Saat ini, tiga jenis tombol dengan dua elemen penahan yang berbeda (retensi
kubah dan jenis balon) yang tersedia. Indikasi untuk perangkat ini biasanya
masalah peristomal dan / atau keinginan pasien untuk menjadi independen dari
tabung PEG. Kontraindikasi adalah infeksi peristomal aktif, stoma yang ada
kurang dari empat minggu setelah insersi PEG primer, saluran stoma fistulous,
dan saluran stomal lebih lama dari 4,5 cm. Aplikasi awal dari tombol harus
dilakukan di bawah kontrol endoskopi atau di bawah bimbingan fluoroscopic
melalui kawat panduan untuk mencegah salah penempatan dan untuk
memungkinkan penghapusan gastrostomy kateter sebelumnya ditempatkan.
Meskipun potensi keuntungan dari perangkat kulit-tingkat, evaluasi multicenter
prospektif terbesar dari satu tombol-langkah (86 pasien) melaporkan masalah
penempatan serius dan tingkat komplikasi yang tinggi. Inisiasi menyusui Ada
berbagai teknik untuk mengelola feed pada pasien ETF, yang paling umum dari

yang dirangkum di bawah ini (Tabel 2). Rekomendasi untuk menunda inisiasi
menyusui sampai 12-24 jam setelah PEG atau penempatan gastrostomy
transabdominal didasarkan pada anggapan bahwa sistem GI akan kembali ke
fungsi normal selama periode waktu ini, memungkinkan segel yang lebih baik
dari pembukaan enteral. Baru-baru ini, bagaimanapun, beberapa studi prospektif
acak telah jelas menunjukkan bahwa, setidaknya dalam kasus penempatan PEG,
inisiasi jauh lebih awal dari makan setelah sesedikit 1-3 h sama aman. Hal ini
dikonfirmasi dalam meta-analisis oleh Bechtold et al.
KOMPLIKASI BERHUBUNGAN DENGAN PEG PENEMPATAN: INSIDEN DAN
MANAJEMEN
Tentang 13% -40% dari pasien dengan pengalaman penempatan PEG komplikasi
ringan seperti maserasi akibat kebocoran isi lambung sekitar tabung, dan nyeri
peristomal. Komplikasi serius yang memerlukan intervensi lebih lanjut telah
dilaporkan di 0,4% -4,4% dari prosedur dan termasuk kebocoran peristomal
dengan peritonitis, necrotizing fasciitis dari dinding perut anterior, perdarahan
lambung, luka pada organ internal, pembenihan tumor di situs PEG, dan
kematian. 30-d kejadian kematian setelah PEG telah dilaporkan berada di kisaran
6,7% -26%. Nilai tinggi ini disebabkan lebih kepada faktor komorbiditas yang
mendasari pasien ini dibandingkan dengan prosedur itu sendiri.
Infeksi luka Peristomal Insiden dan menyebabkan: infeksi Parastomal luka
adalah komplikasi yang paling umum yang terkait dengan prosedur PEG, dengan
kejadian mulai dari 4% -30%. Sekitar tiga perempat dari ini kecil dan
menyelesaikan ketika diobati dengan antibiotik. Sementara kulit biasa dan
perawatan stoma sangat penting untuk pencegahan infeksi lokal, teknik
pembalut juga memainkan peran penting: Dalam studi banding, Chung et al
menunjukkan bahwa traksi yang berlebihan pada tabung gastrostomy secara
signifikan meningkatkan tingkat infeksi lokal. Faktor predisposisi infeksi dapat (1)
teknik terkait, seperti sayatan sempit atau kurangnya profilaksis antibiotik; (2)
faktor tuan rumah, misalnya, kekurangan gizi, obesitas, diabetes, keganasan,
terapi obat (obat imunosupresif, terapi kortikosteroid kronis); dan (3)
keperawatan perawatan terkait, seperti luka yang tidak benar berpakaian atau
traksi yang berlebihan antara bumper internal dan dinding perut.
Pencegahan dan pengobatan: Dua baru-baru ini diterbitkan analisis meta
yang melibatkan 1.100 pasien dari 10 percobaan terkontrol acak menilai
kemanjuran profilaksis antibiotik pada PEG penyisipan telah menunjukkan
profilaksis antibiotik untuk efek pengurangan risiko relatif dari 64% dan
pengurangan risiko absolut dari 15%. Entah sefalosporin generasi pertama atau
profilaksis berbasis penisilin harus dipilih. Selama dekade terakhir, methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) telah muncul sebagai penyebab penting
infeksi luka PEG-terkait. Horiuchi et al menyarankan bahwa, selain antibiotik
profilaksis standar, MRSA dekolonisasi menggunakan sediaan oral dan nasal
disampaikan dapat mengurangi risiko infeksi MRSA peristomal terkait pada
pasien ini. Sebuah studi acak baru-baru ini diterbitkan dikendalikan menunjukkan
bahwa penggunaan gliserin hidrogel (GRK) dressing secara signifikan
mengurangi jumlah infeksi peristomal, dan bahwa frekuensi perubahan ganti
dapat dengan aman diperpanjang sampai 7 d selama minggu pertama,
membuatnya menjadi lebih sedikit tenaga kerja pilihan biaya-efektif -intensive
dan lebih untuk postPEG luka manajemen. Dalam kasus gastrostomy

transabdominal, di mana Akses transabdominal langsung dari tabung

gastrostomy menghindari eksposur flora orofaring, percobaan lain secara acak
baru-baru ini dikendalikan menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam tingkat infeksi peristomal dengan atau tanpa pemberian praprosedur
antibiotik.
Selang makanan tersumbat Insiden dan penyebab: Insiden tabung makan
tersumbat di PEG dilaporkan setinggi 23% -35%. Penyumbatan ini terutama
umum ketika feed enteral tebal, bulking agen dan obat-obatan yang
disampaikan melalui tabung PEG relatif kecil (yaitu, 9 F). Oklusi tabung
diklasifikasikan sebagai obstruksi lumen internal maupun kegagalan tabung
mekanik.
Pencegahan dan pengobatan: Sejak nilai pH di bawah 4 telah dijelaskan
untuk mempromosikan koagulasi protein, diulang aspirasi sisa lambung harus
dihindari atau diminimalkan. Tabung juga harus memerah dengan 40-50 mL air
sebelum dan setelah memberikan obat atau bulking agen (yaitu, psyllium, resin).
Jika memungkinkan, semua obat harus benar-benar dilarutkan dalam air sebelum
pembilasan atau diaplikasikan sebagai formulasi cair. Saline harus dihindari,
karena dapat mengkristal dalam tabung dan mempromosikan penyumbatan
bertahap. Enzim pankreas dicampur dengan bikarbonat telah dilaporkan untuk
mencegah penyumbatan tabung efektif. Selain itu, mereka ditemukan unggul
minuman berkarbonasi dalam melarutkan bakiak. Dalam review sistematis
terbaru, flushes air telah terbukti menjadi metode yang paling efektif untuk
mencegah enteral tube feeding penyumbatan. Akhirnya, tabung tersumbat
dapat dibersihkan secara mekanis dengan menggunakan berbagai kateter
endoskopi, dikepang kabel pound, atau khusus "penyumbatan" perangkat sikat
plastik.
Peristomal kebocoran Insiden dan menyebabkan: Meskipun insiden
dilaporkan muncul rendah (1% -2%), kebocoran peristomal sebenarnya
komplikasi jauh lebih umum. Beberapa faktor yang berkontribusi terhadap risiko
kebocoran peristomal telah diidentifikasi, termasuk pembersihan berlebihan
dengan hidroperoksida, infeksi, hipersekresi lambung dan sisi torsi berlebihan
sepanjang tabung PEG, serta pasien
NGT: tabung nasogastrik; ICU: unit perawatan intensif.
Blumenstein Aku et al. Gastroenteric makan tabung
faktor
tertentu
yang
menghambat
penyembuhan
luka
(malnutrisi,
immunodeficiency, diabetes). Selain itu, risiko kebocoran peristomal meningkat
jika tabung tidak menentu melalui suatu Polster eksternal.
Pencegahan dan pengobatan: pencegahan kebocoran peristomal harus fokus
pada pengurangan faktor risiko (misalnya, terapi antisecretory dengan PPI),
sementara krim penghalang mengandung zinc dan kulit protectants juga
direkomendasikan. Jika ini gagal, tabung PEG dapat dihapus. Setelah menunggu
4-6 d untuk memungkinkan saluran untuk sebagian dekat, sebuah PEG baru
kemudian dapat ditempatkan melalui saluran yang sama. Namun, prosedur ini
hanya boleh dicoba jika waktu yang cukup telah berlalu untuk memastikan
jaringan parut dari perut ke dinding perut. Jika hal ini tidak terjadi, tabung PEG
harus dihapus dan tabung PEG baru ditempatkan di lokasi yang berbeda. Pada
account tidak harus tabung PEG asli diganti dengan tabung diameter yang lebih

besar, karena hal ini dapat menyebabkan pembesaran saluran, sehingga

eksaserbasi kebocoran . Konversi dari PEG ke PEG / sistem double-lumen telah
dilaporkan menjadi alternatif yang sukses, sementara konversi ke gastrojejunal
(GJ) tabung juga dapat dipertimbangkan untuk makan distal ke perut.
Perdarahan Insiden dan menyebabkan: perdarahan akut tidak jarang setelah
penempatan PEG tabung, dengan kejadian yang dilaporkan hingga 2,5% .
Penyebab paling umum dari akut segera perdarahan berikut PEG penempatan
tabung yang cedera lokal kapal pada tingkat kulit, dan air mata mukosa di
saluran pencernaan bagian atas. Faktor risiko meliputi perubahan sebelumnya
anatomi, antikoagulan, dan terapi antiplatelet. Dalam studi tunggal-pusat barubaru ini dari 990 pasien, Richter et al baru-baru ini menunjukkan penggunaan
serotonin reuptake inhibitor (SRI) selama 24 jam sebelum penempatan PEG
menjadi faktor risiko untuk meningkatkan perdarahan. Dalam kelompok ini,
bagaimanapun, tidak ada hubungan dengan aspirin atau asupan clopidogrel
(dosis ada) baik sebelum atau setelah prosedur itu ditemukan. Pengaruh asupan
SRI pada perdarahan risiko adalah penting khususnya pada pasien geriatri,
karena obat ini diberikan untuk sebagian besar populasi pasien ini. Tertunda
perdarahan dapat disebabkan oleh esofagitis, gastritis, erosi lambung, lambung
atau ulkus duodenum, dan sindrom dimakamkan bumper. Satu studi telah
menunjukkan bahwa esophagitis adalah penyebab tertunda GI perdarahan di
39% dari pasien yang menjalani endoskopi PEG.
Pencegahan dan pengobatan: Current American Society for Gastrointestinal
Endoscopy (ASGE) pedoman merekomendasikan kelanjutan dari aspirin dan nonsteroid anti-inflammatory (NSAID), terutama pada pasien berisiko tinggi, dan
penghentian terapi Clopidogrel pada pasien berisiko rendah, dan bila sesuai juga
pada individu dengan risiko tinggi perdarahan. Penghentian terapi warfarin juga
harus dipertimbangkan, dengan penerapan heparin tak terpecah sebagai
menjembatani Thera
py [92]. Selanjutnya, dalam terang studi tersebut mereka, Richter et al
merekomendasikan gangguan SRI asupan 24 jam sebelum prosedur. Kolon fistula
Insiden, jenis dan penyebab: salah penempatan kolon dari tabung PEG dapat
menyebabkan komplikasi serius, khususnya pengembangan gastrokolik,
colocutaneous atau fistula gastrocolocutaneous. Sementara fistula ini jarang
terjadi dan dikutip kebanyakan hanya sebagai terisolasi kasus-laporan,
Friedmann et al menjelaskan 28 kasus fistula colocutaneous dihasilkan dari
malpositioning kolon dari PEG, termasuk 12 kasus fistula gastrocolocutaneous
dan salah satu fistula jejunocolocutaneous. Berbeda dengan fistula gastrokolik,
sebuah bagian fistulous menghubungkan lambung dengan usus besar, fistula
gastrocolocutaneous didefinisikan sebagai koneksi epitel antara mukosa
lambung, usus besar, dan kulit. Its kemungkinan etiologi adalah penetrasi loop
usus (sebagian besar melintang usus) sela antara perut dan dinding perut, baik
dengan tusukan sengaja selama penempatan tabung atau, lebih umum, karena
erosi bertahap dari tabung ke dalam usus yang berdekatan. Faktor predisposisi
untuk terjadinya di pengaturan akut insuflasi cukup lambung, sejarah masa lalu
laparotomi menyebabkan perlengketan dan perangkap berturut-turut loop usus,
dan transiluminasi tidak tepat. Hingga 45% dari fistula colocutaneous terlihat
pada pasien dengan operasi perut sebelumnya. Pasien-pasien ini harus menjalani
studi kontras untuk menyingkirkan tumpang tindih dari perut dan usus.

Pencegahan dan pengobatan: Untuk mencegah salah penempatan kolon, yang

transillumination dari gastroscope melalui dinding perut, dan jejak endoskopi
terlihat dari jari (atau jarum) pada kulit masih "conditio sine qua non" sebelum
pengenalan jarum ke perut. Dengan tidak adanya transiluminasi yang sesuai,
penggunaan USG dan / atau computed tomography dianjurkan untuk
mengecualikan anatomi perut yang abnormal, dengan kemajuan lambat jarum
anestesi kecil-gauge (misalnya, jarum yang digunakan untuk menyusup anestesi
lokal ke dalam PEG situs) melalui dinding perut ke dalam perut, aspirating pada
jarum suntik terpasang. Sebuah "saluran aman" didirikan oleh visualisasi
endoskopik dari jarum dalam lumen lambung dan kembali simultan udara ke
jarum suntik. Kembali cairan atau gas ke dalam jarum suntik sebelum jarum
endoskopi divisualisasikan dalam lumen lambung menunjukkan masuk ke usus
sela antara dinding perut dan perut. Gejala klinis yang paling umum yang terkait
dengan fistula adalah diare berair yang mengandung pakan, atau adanya
bangku di sekitar tabung PEG. Jarang, fistula hadir akut dengan peritonitis,
infeksi, fasciitis, atau kegagalan formula infus. Fistula didiagnosis menggunakan
agen kontras diberikan melalui tabung PEG. Beberapa pendekatan telah
diusulkan untuk manajemen fistula, mulai dari penghapusan konservatif tabung
PEG tanpa laparotomi, dengan ini memungkinkan saluran fistula untuk menutup
secara spontan dalam beberapa hari, untuk eksplorasi invasif usus besar. Kliping
kolon telah dilaporkan oleh Kim et al. Sementara menantang perlunya suatu
intervensi endoskopi canggih dalam hal ini (setelah hanya 10 d pengobatan
konservatif), Gykeres et al menunjukkan bahwa metode ini dapat dianggap
sebagai pilihan untuk penutupan fistula gastrokolik persisten terkait dengan
penempatan PEG.

Kejadian dan menyebabkan: sindrom Dikuburkan bumper (BBS) adalah langka,

terutama komplikasi jangka panjang PEG, di mana internal meningkatkan
bermigrasi dari lumen lambung dan pondok-pondok di dinding lambung (lengkap
BBS) atau di mana saja di sepanjang saluran pencernaan luar lumen lambung
(lengkap BBS) [105-107]. Ia memiliki prevalensi dilaporkan 1. 5% -8,8%
[74,88,108-111]. Meskipun biasanya komplikasi akhir (biasanya menyajikan tidak
sampai setidaknya empat bulan pasca PEG), BBS juga telah dilaporkan terjadi
pada awal 21 d setelah PEG penempatan [89,94,112]. Gejala umum termasuk
imobilisasi tabung PEG, kesulitan makan atau kebutuhan untuk lebih banyak
tekanan saat memberikan feed, kebocoran peritubular, oklusi lengkap tabung,
dan terjadinya sakit perut. Faktor penyebab utama BBS adalah traksi yang
berlebihan antara bumper internal dan eksternal. Kontribusi faktor lain yang
mungkin termasuk kekurangan gizi, penyembuhan luka yang buruk, berat badan
karena PEG makan, dan bumper internal yang kaku (polyurethane). Diagnosis
terutama klinis tetapi membutuhkan endoskopi untuk konfirmasi, dan dapat
mengungkapkan apa-apa dari ulkus sederhana dan pertumbuhan berlebih
mukosa sekitar bumper internal untuk menyelesaikan erosi luar dari tabung
dengan non-visualisasi dari bumper internal.
Pencegahan dan pengobatan: Untuk mencegah BBS, disarankan untuk
memungkinkan tambahan 1,5 cm ruang antara bumper eksternal dari tabung
PEG dan kulit untuk meminimalkan risiko tekanan yang disebabkan nekrosis.
Pertumbuhan berlebih mukosa bumper bagian dalam dapat dicegah dengan
memobilisasi dan melonggarkan PEG dari luar setidaknya setiap hari. Insiden

BBS lebih rendah pada pasien dengan PEG tabung terbuat dari Foleys kemih
tabung kateter-jenis silikon dan pada pasien dengan perangkat PEG-introducer
balloonassisted dibandingkan pasien rutin PEG dan orang-orang dengan tabung
pengganti balon-tip (mungkin karena cairan di dalam balon bisa mengatur
tekanan lebih efektif). Bahkan jika itu adalah asimtomatik, dimakamkan bumper
harus dihapus setelah didiagnosis, migrasi bumper terus dapat menyebabkan
perdarahan, perforasi, peritonitis, dan kematian. Berbagai teknik dapat
digunakan untuk menghapus perangkat terkubur dan baik reaccess saluran
luminal dengan tabung baru atau mengamankan situs akses yang sama sekali
baru: The '' jarum pisau '' teknik dapat digunakan dalam kasus-kasus parsial atau
dangkal penguburan. Atau, tabung dimakamkan dapat ditarik keluar dan
digantikan secara bersamaan
dengan tarik-jenis tabung makan baru setelah penyisipan dari kawat panduan
melalui tabung tua. Mller-Gerbes et al menggambarkan teknik invasif minimal
(metode dorongan) di mana bumper bagian dipotong dengan cara papillotome
yang dibawa ke dalam perut dari luar melalui disingkat PEG sementara di bawah
kendali endoskopi konstan. Last but not least, telah dilaporkan bahwa tabung
dimakamkan mungkin dihapus secara aman hanya dengan traksi eksternal.
Dalam kasus impaksi dalam atau migrasi ke dinding perut, intervensi bedah
dalam
bentuk
laparotomi
atau
pendekatan
laparoskopi
diperlukan.
Pneumoperitoneum pneumoperitoneum (PNP) berikut PEG atau penempatan JETPEG adalah temuan dikenal terjadi setelah 8% -18% dari prosedur. PNP biasanya
memiliki lapangan jinak dan self-menyelesaikan yang tidak menjamin setiap
intervensi lebih lanjut. Namun, dilaporkan insiden yang lebih tinggi baru-baru ini
komplikasi yang memerlukan intervensi pada pasien ICU dengan postPEG PNP
menunjukkan kebutuhan untuk penyelidikan lebih intensif pasien dengan temuan
ini. Luka hati Hati cedera saat penempatan PEG (misalnya, transhepatik
penempatan PEG) jarang terjadi, tetapi adalah berpotensi mengancam jiwa dan
mungkin kurang terdiagnosis komplikasi. Nyeri dijelaskan setelah penempatan
PEG tanpa adanya infeksi luka harus selalu meningkatkan kecurigaan cedera
hati. Jika hepatomegali dicurigai atau transiluminasi tidak benar hadir di lokasi
tusuk, USG transabdominal harus dilakukan. Selain itu, situs penyisipan tabung
umumnya harus dipilih tersebut tersisa dari garis tengah perut bagian atas dan
dikombinasikan dengan "saluran aman" teknik (lihat di atas). Dinding abdomen
metastasis di situs PEG dinding abdomen metastasis sebagai komplikasi larut
situs PEG telah dilaporkan dengan kejadian <1%. Meskipun merupakan
komplikasi yang jarang, penyemaian ganas sel tumor dikaitkan dengan prognosis
yang sangat miskin. Faktor risiko untuk dinding abdomen metastasis kanker
primer meliputi pharyngoesophageal, histologi sel skuamosa, kurang kanker
dibedakan dan berukuran besar, dan stadium kanker stadium lanjut. Sejak
implantasi tumor mekanik langsung adalah mekanisme yang paling mungkin,
tarik-string atau langsung introducer teknik untuk penempatan PEG adalah lebih.
Jika teknik ini tidak tersedia, sebuah overtube harus digunakan atau penempatan
PEG harus dilakukan setelah operasi pengangkatan kanker primer.
PERAN NUTRISI DUKUNGAN TIM Meskipun masih terbatas jumlahnya,
penelitian tim vs manajemen enteral non tim memberikan bukti yang jelas untuk
efek positif dari pendekatan multidisiplin terorganisir menggunakan protokol dan
rekomendasi berdasarkan pedoman yang diterbitkan [194]. Sebuah studi di
sebuah rumah sakit komunitas menunjukkan bahwa pengelolaan pasien ETF oleh
tim dukungan nutrisi (NST) dikaitkan dengan penurunan tingkat kematian,

panjang tinggal di rumah sakit dan tingkat pendaftaran kembali [195]. Dalam
sebuah studi prospektif yang membandingkan tim vs manajemen non-tim pasien
ETF di Veterans Administration Medical Center, Powers dan rekan menunjukkan
bahwa mantan mengurangi komplikasi dan status gizi pasien membaik '[196].
Temuan ini dikonfirmasi di rumah sakit pendidikan universitas [197]. Selain itu,
biaya-utilitas analisis pasien yang menerima ETF baik sebagai pasien rawat inap
atau rawat jalan telah menunjukkan menurunkan signifikan dari biaya kesehatan
melalui penurunan metabolisme dan komplikasi mekanik [198-201]. Organisasi
dan tugas dari tim dukungan nutrisi A terorganisir NST harus mencakup dokter,
perawat, ahli gizi dan apoteker [202]. Tujuan dari NST adalah untuk memberikan
perawatan nutrisi kualitas tinggi. Hal ini dicapai melalui (1) identifikasi pasien
yang beresiko gizi; (2) kinerja penilaian gizi yang komprehensif untuk melayani
sebagai panduan untuk terapi nutrisi; dan (3) penyediaan dukungan nutrisi yang
aman dan efektif. Untuk mencapai tujuan tersebut, NST harus menawarkan jasa
konsultasi termasuk rawat inap, protokol jaminan kualitas, program penelitian,
pelayanan gizi rumah, dan last but not least, program pendidikan staf. Pelatihan
yang tepat dari staf pada penggunaan yang benar dari dukungan nutrisi sangat
penting, khususnya yang berkaitan dengan pengurangan komplikasi.
KESIMPULAN
metode endoskopi khususnya telah memfasilitasi berbagai pilihan akses
makanan enteral. Ini harus diadili di semua pasien yang tidak mampu untuk
menelan jumlah yang cukup makanan, tetapi memiliki daya serap yang memadai
dari usus. Endoscopists terlatih yang sangat mahir dalam teknik ini sangat
diperlukan untuk penyediaan sukses dukungan nutrisi dan perawatan rumah
sakit. Teknik yang optimal untuk penempatan tabung, bersama-sama dengan
pengakuan yang cepat dan manajemen segera komplikasi, secara signifikan
dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas keseluruhan karena komplikasi ETF
terkait. Untuk lebih mempromosikan hasil pasien positif dan mengurangi
timbulnya komplikasi, ETF harus selalu dikelola oleh tim dukungan nutrisi
multidisiplin.