BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS MATEMATIKA & ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2015
Sekretariat Jl. Kedungmundu Raya, No 18, Semarang Cp 082322651087 (Ipung)

BIODATA MAHASISWA BARU

FAKULTAS MATEMATIKA dan ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG TAHUN 2015
DATA PRIBADI
Nama
Nama panggilan
NIM
Program Studi
Jalur Masuk
Agama
Jenis kelamin
Tempat, tanggal lahir
Umur
Alamat asal
Telepon
Alamat Semarang
Telepon
Jenis rumah
Sumber Dana Kuliah
Tagihan
Terbayar
Email
Status

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: (Kos/kontrak/Rumah sendiri/Asrama/Lainnya)
:
:
:
:
:

DATA KELUARGA
Ayah
Nama
:
No. Telepon
:
Alamat
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Rataan Gaji/bulan
:
Ibu
Nama
:
Alamat
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Rataan gaji/bulan
:
Anak ke
: .daribersaudara
Status
:
Saudara
:
Tempat, tanggal
NO
Nama
Pendidikan
lahir
1
2
3
4
5
6
7
8

Foto
3X4

Nama panggilan:

Status

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS MATEMATIKA & ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2015
Sekretariat Jl. Kedungmundu Raya, No 18, Semarang Cp 082322651087 (Ipung)

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

1.
2.
3.
4.
5.

lulus Thn.
lulus Thn.
lulus Thn.
lulus Thn.
lulus Thn.

PENGALAMAN ORGANISASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sebagai
Sebagai
Sebagai
Sebagai
Sebagai
Sebagai

Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun

Tingkat
Tingkat
Tingkat
Tingkat
Tingkat

Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun

PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

1.
2.
3.
4.
5.
KEPRIBADIAN
Hobi
Idola
Motto Hidup
Cita-cita
RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit
Alergi
Golongan Darah
Lainya
Organisasi yang Akan di Ikuti
:
Alasan
Kesan dan Pesan Orasi Fakultas MIPA

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Dengan ini saya, yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan bahwa data di atas adalah benar.
Semarang,........September 2015

(
Nim.