Sindromul icteric

coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor, insotita

de hipercromia urinii si hipocromia
scaunelor
Biochimic: BT>tmg%
Clinic; vizibil la BT > 3 mg%

1
.l &ltAu*rfuvx

_*"y*&&s

*xr&,

f44bz q

*t,

l
I
I

t|*p*t*t*,

.;rl
I, corrjug.rre
-a

l'rcidglrrcrrrorrir
I

fJi li r rrlr irr,r, rlir * r

tX {r:,, lriu.l.rt,i r
tlr *7z71trx* **tz

.,,.;,::.;: ;,:*...,;,...

.-.::...::

p*ri.a

..::,* ;. ...::

i4
I

'

*,
'Y
f

4'*,t ry:g;,&fz"'*2tr .*1 &,b2.*

-,

7"'1*? ;:

1*),,i,|oi43a{rtsiE?ratztratt*,*-.;a,t.;**,_.,
Ii
'.' ', '
f*t:ir:

rrrl-rlrrn:i.tlil_efi;
4,r:*'*ltevy*i&y'

Et,-',ri*
-l.:"o:,rir.l,:et"".-'

ICTERUI- PREHEPATIC = HEMOLITIC

- celula hepatica indemna

ICTERUL HEPATIC = HEPATOCELULAR
{PARENCHIMATOS) si HEPAToCANALICULAR {CoLESTAZA
!NTRAHEPATTCA)

- implica suferinta clulei hepatice (la polulvascular.

biliar sau sistemulenzimatic intrinsec)
lcrERUL POSTHEPATTc = coLESTATTC MECANTc
sau OBSTRUCTTV
=
- intereseaza caile biliare intra_ sau extrahepatice
ANAMNEZA

Ocupatia pacientului/noxe profesionale:

chimice: tetraclorura de carbon, tricloretilena
biologice: contact cu ape reziduale, dejectii de animale
contacte infectante cu bolnavi de hepatita sau purtatori
Consum de alcool, medicamente (paracetamol),
ciuperci
Calatorii recente in zone endemice de hepatite virale
Antecedente H-c: ictere famiriare, anemii, sprenectomii,
ritiaza biriara
APP: transfuzii, interventii chirurgicale, tratamente
stomatologice. taiuaje, body piercing

ISTORICUL BOLII

debut:

- acut/brusc: anemia hemolitica, colica biliara

- lent/insidios: hepatita acuta, cancerul de cap

de pancreas

Simptome asociate: febra, frison, prurit, fenomene generale:

- febra: ictere infectioase (leptospiroza, angiocolita,

septicemie, hepatita acuta virala), anemia

hemolitica

- durere: sub forma de colica, localizata in hipocondrul

drept -> litiaza biliara; jena epigastrica ->

debutul hepatiteiacute; mialgii intense

_>

leptospiroza

- prurit: hepatita acuta colestatica, neoplasmul

de cap de pancreas; lipseste in icterul hemolitic

- sindrom hemoragipar: hepatite virale severe;

hepatita toxica - dupa consumulde ciuperci
oti"avitoare; ieptospiroza ictero-hemoragica (+ mialgii, iRA,
meningita seroasai; septice!.nie

iciD,

insuficienta multipla de organ).

Nuanta icterului:

- flavin: in icterele hemolitice

- rubin: in hepatitele acute vlrale

- verdin: in icterele colestatice
- teros: in insuficienta hepatica, CH

Evolutia icterului:

- autolimitanta, secventiala

virale

cu o cornponenta ascendenta si una descendenta: in hepatitele

acute

- accentuare rapida: in hepatitele fulminante

- ondulator: ampulomul vaterian

- progresiv: in icterele mecanice

- ciclic: in anemia hemolitica, malarie

EXAMENUL CLINIC

Abdomenul:
o zone/puncte dureroase
o Modificari de volum
C

o
o
o

Dimensiunea sau caracteristicile ficatului

Semnul Curvoisier (hidrops vezicular in tumora

pa

ncreatica

Semnul Murphy (litiaza biliara, coledociana)

Splenomegalia

Manifestari cutanate:

c
.o
o

Eritroza palmara
Stelute vasculare
Circulatia colaterala (CH)

Evaluarea functiilor neurologice:

o
o
o
o
o
c

Tulburari de ritm somn_veghe

5om nolenta
Obnubilare
Agitatie psiho-motorie -> coma (insuficienta hepatica)
Flapping tremor (asterixis)- nebunia hepaticilor in cH
decompensate parenchimatos
Sindrorn de iritatie meningeana (leptospiroza)

ICTERELE INFECTIOASE

Virusuri: hepatitice, VEB, CMV

Spirochete: leptospiroza, lues secundar
Bacterii: septicemii (icter+ClD+insuficienta multipla de organ), abces hepatic
masiv
(compresia CB), TB hepatica

Protozoare: malaria

lntoxicatiicu: ciuperciotravitoare (icter brusc + sd hemoragipar + IRA), chimice, etanol,

AINS, TBstatice

Anemia hemolitica
Hepatita acuta fulminanta
Angiocolitaacutauremigena(pacientitarati)
Litiaza biliara
Ulcer duodenal penetrant in caile biliare principale

chist hidatic rupt in caile biliare principale: stare de soc cu fenomene alergice +
eozinofilie
modificari ECHO
Pancreatita acuta edematoasa

EXAMENUT URINII:

Bilirubina in urina:

- prezenta in icterul hepatic si posthepatic

- absenta in icterul nreheoatic

Urobilinogenul:

- absent: certifica icterul obstructiv

- disociatia: bilirubina in urina prezent si ubg absent:
in anumite stadiide icter parenchimatos sever
EXAMENE DE SANGE:

.
r

FA, GGT: crescute in

icterul mecanic

Colesterolul:

- crescut in icterul mecanic;

- scazut in icterul hepatocelular;

- normal in icterul prehepatic

r Fierul seric:
ci'escut in icterul parenchimatos;

normal/scazut in icterul mecanic

EXAMENUL DE SCAUN:

o
-

Stercobilinogen:
crescut in icterul hemolitic,
absent/diminuat in icterul obstructiv.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

lcter hepatocelular, mecanic, hemolitic

- Afectare hepatoceiulara cu

r
.
r

caracter supraacut (toxica, hepatitd fulminanta),

acut (hepatita acuta virala, leptospiroza, M l, septicemie),
cronic (CH, hepatom, metastaze)

Necesita terapie de urgenta sau terapie chirurgicala

lcterul este manifestarea exclusiva a bolii hepatice sau semnifica o boala
sistemica cu

afectare hepatica

Daca sunt prezente complicatii (ClD, IRA)

Daca exista factori asociati (toxici, parazitari)

Caracteristici
Culoare
Urina
Scaun

lcter PREHEPATIC

lcter HEPATIC

Flavin

VERDIN

Rubin

Castanie

ROSU-BRUN

lntens colorat

USOR DECOLORAT

Verde
lnchis, decolorat

Prurit
Dimensiunificat
Dimensiunisplina
BT
BD

1'f
f
f

BI

1'

Citoliza (TGP)

Sd inflamator

1'

ft

alfa2, gama

globulinele
Sd hepatopriv

5d colestatic
Anemie

Urina: pigmenti biliari

Urobilinogen

+/-

ta

aA

in evolutie
N

ft

tf
ff
f
f

Ta.t
+

1'

Markerii imunoenzimatici:
VirusulA
Ac lgM anti HAV = faza acuta
Ac lgG anti HAV = trecerea prin infectie
Virusul

Icter POSTHEPATIC

Ag HBs : marker constant al infectiei VHB

Ac anti AgHBs : vindecare + imunitate

Ac lgM antiHBc:infectie acuta cu VHB sau in fereastra imunorogica

Ac totali HBc : marker de infectie VHB
Ag HBe : marker de replicare virala active + contagiozitate
Ac anti AgHBe : incetarea contagiozitatii + syelltl;s favorabila

HEPATITA A

Etiologie

Picornavirusuri (ARN)

HEPATITA B
Hepadnavirusuri (ADN)

HEPATITA

Flaviride

hepacivirus

ARN

Sursa de infectie

Transmitere
Varsta

Bolnaviacuti cu forme

Bolnavi (acuti, cronici,

clinice manifeste sau

ina pa rente

Boinavi de toate

purtatori)

categoriile

Orala

Sexuala, sange,

Tra nsfuzii

Copii >2ani, adulti

verticala
Adulti

tineri
Sezon

lncubatie
Debut

Toamna , iarna
15-42 zile (2-6 sapt)
Pseudogripal,

dyspeptic, model
dureros icteric

Uniform repartizate
42-180 zile (2 - 6 luni)
lnsid ious,
pse

Adulti, varstnici,
hemofilici
Uniform repartizate
15-160 zile (L * 5 luni)
Varia bil

udoeruptiv,

ne u roa ste n ic,

rheumatoid, hemoragic
Perioada de stare
Evolutie

Purtatori
Profilaxie
Citoliza (TGP)

2-4 sapt
Vindeca re
+

4-6 sapt
Vindecare 80%

>60% se cronicizeaza

na pa re

nta

5-5 x vrv

Moderat

t,

pot

Usor sau moderat

persista 4-6 sapt pana

!a 2-3 !uni
Teste de colestaza
Sd

+ in formele icterice

heptopriv

Teste serologice

Se

remite lent

++

-in formele acute,

+ in formele active,
ciroze

lgM anti HAV

Ag HBs anti HBs, Ag

Ac lgG anti HAV

Anti HCV, ARN VHC

Hbe anti Hbe,

AcantiHBc (AND

(PCR)

polimeraza

),

AND viral (PCR)

Hepatite acute toxice:

lcter in forme medii si severe

Hepatomegalie

Varsaturi in zat de cafea

Modificareatestelorfunctionale
Toxice: TBstatice, arfa-metir-dopa, barbiturice, antibaby, crorpromazina
Hepatomegalie dureroasa, consistenta redusa, suprafata regulate,
margine rotunjita,

- rGPft

Sd hepatopriv +

Marker viraliabsenti
T: sistarea toxicelor

lctere in hepatitele cronice:

- lcter permanent; moderat
- Hepatomegalie cu consistenta cresc,-Ita
- Sd hepatopriv +

- TGPf
- Gama-globuline f
- Ac antifibra musculara neteda
Cirozele hepatice:

lcter=prima manifestare in 10%

Prurit constant
Hepatomegalieconstanta
Scaune decolorate si lucioase

ELFO:

- feo

beta globulinele, fgama globulinele, markerii virali pentru VHB

,vHC
Diagnostic: PBH/ fibroscan, proliferare ducia!a, fibraza portala si pei.ipoi"tala

lnfectia cu CMV:
- Sd mononucleozic (limfocitoza)
- Ag CMV intracelulare prin imunofluorescenta cu Ac monoclonali in urina/tesuturi
- PCR :ADN CMV

Serologic: tgM Ac CMV

Adenoviroze:
- lcter in infectii respiratorii
- Adenopatiegeneralizata

Eruptive
Hepatomegalie
TGO, TGP

RFCt4xVN
pentru adenovirusuri

PCR

lnfectia cu Coxsakie

Herpangina
Hepatomegalie
TGO,
RFC

rGP

t2_5

f
x vtrl

Angiocolita acuta : icter, febra, durere

Leptospiroza: icter intens, manifestari respiratori! si meningiene
Febra iifoicia: reactie widall, hemo-uro-bilio culturi, febra
in irapez
Bruceloza: sursa animal, simptomatologie porimorfa, neactia
wricht

Septicemie
Pneumonie pne umococica
l-ues

Malaria

t\eoplasm hepatic
Neoplasm de cap de pancreas
Ampulorn vaterian
Colestaza recurenta in sarcina
etc

HEPATITA A

Etiologie

Picornavirusuri (ARN)

HEPATITA B

Hepadnavirusuri (ADN)

HEPATITA

Flaviride

hepa civirus

ARN

Sursa de infectie

Transmitere
Varsta

Bolnaviacuti cu forme
clinice manifeste sau
inaparente

Bolnavi (acuti, cronici,

Bolnavi de toate

purtatori)

categoriile

Orala

Sexuala, sange,
ve rtica la

Tra nsfuzii

Copii >2ani, adulti

Adulti

Adulti, varstnici,
hemofilici
Uniform repartizate

tineri
Sezon

Toamna , iarna
1,5-42 zile (2-6 sapt)

Uniform repartizate

lncubatie

42-180 zile (2 - 6 luni)

15-160 zile (L

Debut

Pseudogripal,

lnsid io us,

Va ria

dyspeptic, model
dureros icteric

pse

5 lLrni)

bil

udoeruptiv,

neu roaste nic,

rheumatoid, hemoragic
Perioada de stare
Evolutie

Vindecare

Purtatori
Profilaxie

Citoliza {TGP)

2-4 sapt

4-6 sapt
Vindecare 80%

lna pa renta
>60% se cronicizeaza

5-o x vlv

Moderat

t,

pot

Usor sau moderat

persista 4-6 sapt pana

la 2-3 luni
I

este de colestaza

Sd

+ in formele icterice

heptopriv

Teste serologice

Se remite le nt

++

-in formele acute,

+ in formele active,

Ag HBs anti HBs, Ag

Hbe anti Hbe,
AcantiHBc (AND

Anti HCV, ARN VHC

ciroze

lgM anti HAV

Ac lgG anti HAV

(PCR)

polimeraza),
AND viral (PCR)

Hepatite acute toxice:

- lcter in forme medii si severe

Hepatomegalie

Varsaturi in zat de cafea

Modificareatestelorfunctionale
Toxice: TBstatice, alfa-metil-dopa, barbiturice, a ntibaby, clorpromazina
Hepatomegaliedureroasa, consistenta redusa, suprafata regulate, margine
rotunjita,

- rGPff
-

Sd hepatopriv +

Marker virali absenti

T: sistarea toxicelor

lctere in hepatitele cronice:

- lcter perrnanent, nnoderat
- Hepatomegalie cu consistenta crescuta
- 5d hepatopriv +

_ rcPt

Gama-globuline ,f
Ac anti fibra musculara neteda

Cirozele hepatice:

lcter=prima manifestare in 10%

Prurit constant
Hepatomegalieconstanta
Scaune decolorate si lucioase

- feo

ELFo: tbeta groburinere, fgama groburinere, markeriivirari

pentru vHB ,vHC
Diagnostic: PBH/ fibroscan, proliferare ductala, fibroza portala
periportala
si

Infectia cu CMV:
- Sd mononucleozic (limfocitoza)
- Ag cMV intracelulare prin imunofluorescenta cu Ac monoclonali in urina/tesuturi
- PCR :ADN CMV

Serologic: tgM Ac CMV

Adenoviroze:
- lcter in infectii respiratorii
- Adenopatiegeneralizaia

Eruptive
Hepatomegalie
TGO, TGP

RFCt4xVN
PCR

pentru adenovirusuri

lnfectia cu Coxsakie

Herpangina
Hepatomegalie
TGO, TGP
RFC

tZ-S

f
x VN

Angiocolita acuta : icter, febra, durere

Leptospiroza: icter intens, manifestari respiratorii
si meningiene
Febra tifoida: reactie widail, hemo-uro-birio
curturi, febra in tr.p",
Bruceloza: sursa animar, simptomatorogie porimorfa,
reactia wricht

Septicemie
Pneumonie pneumococica
Lues

Malaria
Neoplasm hepatic
Neoplasm de cap de pancreas

Ampulom vaterian
Colestaza recurenta in sarcina
etc