Plan PRO 829 a bad masvidaPlan PRO 829 Plan con Cobertura Maternal era = copico: @7) F.U.N. N°: QED invivipuat: €& % TOPEDE | TOPEMAXIMO | _AMPLACION Bonifacén | BONIFICACION | Ao Contra por DE PRESTACIONES sobre UF. Beneiciavio | COBERTURA Valor Real ‘0 Veces Arancel en US dela Prestacién a 2) 8 HOSPITALARIASCIRUGTA MAYOR AMBULATORIA, DiaCana 750 0F Bin Cao Gud esis o Coma pau 100% ia Cama Cuidadoshlemedis 7 Dares isu ren Dia Cama nude 653 UF Individual es menor iments de abororio 230 VAM iguala690 UF. Imager VAM ro Kins VAM. abl VAM. cameos ie Hosp atl samo Cis Por eve rte opal Provedienns Honoris Métcos Quito Vista por Mécco Tate Vista por Mécco nico enc media Recién Nacio Taslados Métcos ae Prt resis y menos de Oseosniess /ANBULATORIAS Consita Média ws os7 UF Consulta Otel 0%, O77 UF ae ‘a0 130" Vast imager Foose 208 UF 3520 UE 112 UF 95 % Nell) Kinesilogia 330 UE Raditapa Incluye su) 3500 UE Quimica 3200 UF Pres y Oresis doo UF Lenies con Fuerza Didgtica 030 UF ‘Nencin itegal de Enerera y Nuiconisa 0% os? UF TUE onoraos Mecos Quits 100% 537 VAM Box bul pr mens de a) 100% 179 UF Pabellin Abultrio 100% 60 VAM. PRESTACIONES RESTRINGIDAS Dia Cama Psi 100% 160 UE 2400 UE PricterapiayProcenienos Puc yo Psiolgicos Hospitalarios 100% 260 vam | 3:30 UF Honoris Maron 100% 322. VAM Cons Piqua 0% Bao vaM | 276 UF Conse Psiogca 80% Za vam | 276 UF Resoanca Nuclear Magica Arturia 0% 190 VAM PricaterpiayPrceineniosPsquicos yo Psiclgicos Ambulaarics wO% Tan VAM | 275 UF VAM: VECES ARANCEL MASVIDA, (OTRAS COBERTURAS ‘COBERTURA INTERNACIONAL BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2) COBERTURA DENTAL SIN BONIFICACION EN EL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD La lsapre otece descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de Odontélogos de Chile con prestadores que mantengan convenio Vigente-con Isapre Masva.Ellistado de prestadores y el Arancel estan disponibles en las oficnas de atencién de pablico de la Isapre.ead palo masvida eM reen eo et RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS: De acuerdo 2 la dspusto en el inciso primero del ariculo N* 188 del DFL NT de 2005, modifcado por la ley N* 2.317, apre Masvida toga cambio del renunca de excedenes los sulenesbenciciosaconales: %Boncacion sobre Tops de Bonficacion Valor real de a expresdos Presacén en Unidaes de Formento Const Mac 20% O77 Consulta Ofalmoligica 0% 089 Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificacién regird siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotizacién. IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35 GRUPOS COTIZANTE TARGA DE EDAD | MUJER HOMBRE] MUJER Tamenos de ZARos | 1,90 1.90) 7,80 | 1,80 Zamenosde 5 Anos | 0,90 90 | 980 | oo Samenos de 10 Anos | 0,70 070 | 960 | 960 TOamenos de 15.Anos | 0,70 070 | 960 | 060 15amenos de 20 Anos | 0,70 120 | 0,60 | 9,70 20.amenos de 25 Anos | 0,80 200 | 0,70 | 1,40 25 .amenos de 30Anos | 0,85 260 | 90 | 1160 30. amenos de 35 Anos | 1,00 2,80 roo | 185 35.amenos de 40 Anos | 1/05 280 yoo | 1/85 40.amenos de 45 Anos | 1/25 2,80 120 | 185 45.amenos de 30 Anos | 1/40 280 vao | 1/85 50. amenos de 35 Afios | 1,90 3,00 yao | 200 55.amenos de 60 Anos | 2,40 330 | 220 | 220 60 amenos de 65 Anos | 3,20 330 | 300 | 3,00 65.amenos de 70 Anos | 4,00 400 | 400 | 4,00 70. amenos de 75 Anos | 4,00 400 | 400 | 400 75.amenos de 80 Anos | 4,00 400 | 400 | 4,00 80 y mas Anos 4,00 400 | 4,00 | 4,00 PRECIO BASE PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Unidades de Fomenio* {Seguin composicion del grupo familiar PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base * La cotizacin de salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable a timo dia del mes en que se devenga la remuneracién, IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS Firma y Timbre de la Isapre Firma Cotizante Fecha: Nombre: r 7.7)oto masvida Para usted, una Isapre de Méd Plan PRO FAMILIA PRO 829 ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO. MODALIDAD LIBRE ELECCION NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: (1) COBERTURAS: = Esde exclusiva responsabilidad del benefciario informarse sobre os prestadores que mantienen convenio vigente con fspre MASVIDA S.A... * " “ s ° = Cobertura Internacional: La bonificacién opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro del plazo de 90 dias de la emisién. El tipo de cambio que se utilice sera el del dia de la emisién de las respectivas boletas. = (1) Sise utilizan Laboratorios y Centros de Radiologia, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados en la columna Ampliacion de Cobertura, s6lo mediante la. modalidad de Orden de Atencién (Bono). (**) Se cumple requisito para obtener Ampliacién de Cobertura si se dan las siguientes dos condiciones: (1) Que el valor de la Pieza Individual mas simple con bafio privado del establecimiento asistencial (dia cama estandar) sea ‘menor o igual al valor estipulado en el recuadro de Ampliacion de Cobertura, de acuerdo al listado de establecimientos Isistenciates ("| 2) Y que el beneficiario opte por el dia cama estandar del establecimiento u otra de menor valor. La opcién de Ampliacién de Cobertura se perder cuando no se cumpla alguna de las condiciones precedentes, en cuyo caso operara el porcentaje de bonificacién y los Topes expresados en la columna (1). = (#4) Para la Bonificacién de la Prestacién Medicamentos, Materiales ¢ Insumos Clinicos se consideraré como “EVENTO" al Berfodo contemplado desde el ingreso al reinto hosptalaro hasta el alta. La cobertura de los Medicarentos y Materiales inicos se dara solamente a aquellos administrados durante la Hospitalizacién en el Centro Asistencial. ~ (*) La cobertura para Nutricionista solamente procede bajo indicacién médica 0 derivacién de un Control de Medicina Preventiva y para pacientes entre los 15 y 35 alos. = Quimioterapia: £1 Tope de Bonificacién para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios Médicos, administracién y preparacin de la droga y Drogas Antineoplasicas, = (**4#) El listado de los prestadores y establecimientos asistenciales con sus correspondientes camas estandar esta disponible ‘en las oficinas de atencién de pablico de la isapre. Q DEFINICIONI Prestaciones Hospitalarias y Cirugia Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilizacién de un dia cama ‘en un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestaci6n asociada a un guarismo. de un pabell6n 5 o superior, se entender que se trata de una prestacidn de este grupo y recibiré cobertura hospitalaria. Box Ambulatorio: La Isapre podra bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilizacién de 0 tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas. irugia Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirirgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 0 menos. (3) VALOR DE CONVERSION DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR: = La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, sera el valor correspondiente al ditimo dia del mes anterior al otorgamiento de la prestacion, + La Gotizacin de Salud debers ser cancelada considerando el valor de esta unidad rejustable al timo ca del mes en que se devenga la remuneracién. (a) REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES: - Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos (S), la isapre considerara un valor entre 10% y 100% de la variacién que haya experimentado el PC. el afio calendario anterior al cual se esta aplicando el reajuste y sera aplicable $0 dias después de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado ‘en el Diario Oficlal