BAB2 ‘TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Anatomi Kepala 2.1.1, Kulit Kepala ‘Terdapat tiga lapisan kulit kepala yaitu a. Kulit yang ditumbuhi oleh rambut b. Jaringan subkutaneus ¢. Aponeuritik dan otot-ototnya Kulit kepala walaupun jaringan lunak tapi mempunyai daya lindung yang besar, Dikatakan bila tengkorak tidak terlindung oleh kulit ia hanya mampu menahan pukulan sampai 40 pound/inch ? tapi bila dilindungi kulit ia dapat menahan pukulan sampai 425-900 pound/inch?, “? Ketiga lapisan kulit ini merupakan suatu kesatuan yang dapat tergerak dan / terpisah yang nyata dan periost Iuar tulang tengkorak, sebagai konsekuensinya terdapat suatu daerah yang rawan (locus minoris resistensi) diantara kulit dan tengkorak yang merupakan tempat berkumpulnya darah atau cairan bila kepala mengalami kekerasan dan memudahkan terjadinya infeksi. ° 2.1.2, Tulang-Tulang Kepala (Cranial Bone) ‘Tulang tulang pada kepala dapat dibagi dalam dua bagian besar yaitu ; a. Tulang-tulang tengkorak (cranium bone) b. Tulang-tulang muka (facial bone)Tulang-tulang satu sama lain bergabung melalui sutura-sutura yang kuat dan tidak dapat bergerak. Tulang-tulang pada kepala ini relatif lebih tipis berkisar 5 mm * dan trv dati tiga lapis yaitu a. Lapisan luar (Tabula Extemna) b, Lapisan dalam (Tabula Interna) c. Lapisan diantaranya (Diploe/spongi) Lapisan dalam lebih tipis dari lapisan luar sehingga dapat ditemukan patahan pada lapisan dalam tanpa terlihat patahan pada lapisaf luar. Pada lapisan dalam terdapat alur-alur tempat pembuluh darah berjalan sehingga bila lapisan ini patah pembuluh darah dapat robek. Ketebalan dari masing-masing tulang kepala berbeda-beda dan ini memberikan konsekuensi yang berbeda-beda bila tulang mengelami kekerasan Tulang yang relatif tipis adalah tulang daerah mata dan pelipis sedangkan yang relatif tebal adalah tulang-tulang dahi dan daerah pelipis. 2.1.3, Meningen Selaput otak terdiri dari tiga lapisan yaitu a, Lapisan Durameter. Disebut juga selaput otak keras, terdiri dari dua lapisan dan diantaranya terdapat rongga yang berisi sistem vena, disebut Dural Sinuses dan mempunyai hubungan dengan sistem vena-vena di otak dan kulit kepala. Durameter terdapat dibawah tulang tengkorak dan diantaranya terdapat ruangan yang disebut Epidural, Pada ruangan ini berjalan pembuluh arteri Meningea Media yang mempunyai peran penting untuk terjadinya Epidural Haemorthagi.b. Lapisan Arachnoid. Disebut juga selaput otak lunak, lapisan ini terdapat di bawah durameter dan mengelilingi otak serta melanjutkan diri sampai ke sumsum tulang belakang, Ruangan diantara durameter dan arachnoid disebut Subdural space. Pada Tuangan ini berjalan pembuluh-pembuluh Bridging Vein yang menghubungkan sistem vena otak dan meningen. Vena-vena ini sangat halus dan mudah trauma bila ada gerakan kepala mendadak (sliding) dan menimbulkan subdural haemorrhagi ©. Piameter. Lapisan ini merekat erat dengan jaringan otak dan mengikuti Gyrus dari otak, Ruangan diantara arachnoid dan piameter disebut subarachnoid. Disini berjalan cairan serebrospinalis dari otak ke sumsum tulang belakang. 2.2, Anatomi dan Fungsi Otak Otak merupakan suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer semua alat tubuh, bagian dari semua saraf sentral yang terletak didalam rongga tengkorak (kranium) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Otak terletak di dalam rongga kranium (tengkorak) berkembang dari sebuah tabung yang mulanya memperlihatkan tiga gejala pembesaran otak awal. a. Otak depan menjadi hemisfer serebri, korpus strianum, talamus serta hipotalamus. b. Otek tengah menjadi tegmentum, krus serebrium, korpus kuadrigeminus c. Otak belakang menjadi pons varoli, medulla oblongata dan serebellum. Otak mendapat darah dari empat arteri besar yaitu dua arteri karotis intema / kiri dan kanan, dan dua arteri vertebralis kiri dan kanan,Penggunaan darah oleh otak sangat besar jika dibandingkan organ lain didalam tubuh manusia. Tidak kurang dari 15-20 % darah dari jantung menuju ke otak. Konsumsi oksigen untuk otak ialah antara 20-25 %. Dengan ini dapat dibayangkan bagaimana peka otak akan kekurangan oksigen. ‘Menurut lokasinya otak dibagi atas empat bagian yaitu a. Bagian frontal (depan) : untuk emosional b, Bagian temporal (samping kiri) : untuk pendengaran ¢. Bagian parietal (samping kanan) : untuk motorik dan sensorik 4. Bagian occipital (belakang) : untuk penglihatan Bagian otak yang paling banyak mendapatkan darah adalah korteks serebri, jadi juga paling cepat mengalami atrofi kalau ada gangguan darab.”’ Otak terdiri dari: A. Serebrum (otak besar) Merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari otak, berbentuk telur, mengisi penuh bagian depan, atas rongga tengkorak. Masing-masing disebut fosa kranialis anterior dan fosa kranialis media. Fungsi serebrum terdiri dari a. Mengingat pengalaman-pengalaman masa lalu. , Pusat persarafan yang menangani aktifitas mental, akal, inteligensia, keinginan dan memori ¢. Pusat menangis, buang air besar dan buang air kecil B. Trunkus Serebri (batang otak) Batang otak terdiri dari :10 a. Diensepalon Bagian batang otak paling atas terdapat diantara serebellum dengan mesensepalon, b. Mesensepalon Atap dari mesensepalon terdiri dari empat bagian yang menonjol ke atas, dua disebelah atas disebut korpus kuadrigeminus superior dan dua disebelah bawah disebut korpus kuadrigeminus interior. ¢. Pons varoli Terletak di depan serebellum diantara otak tengah dan medula oblongata. d. Medula Oblongata Merupakan bagian batang otak yang paling bawah yang menghubungkan pons varoli dengan medula spinalis (sum-sum tulang belakang). Fungsi dari batang otak yang paling utama adalah sebagai pengatur pusat pernafasan dan pengatur gerakan refleks dari tubuh. C. Serebellum (otak kecil) Terletak pada bagian depan dan belakang tengkorak, bentuknya oval, bagian yang mengecil pada sentral disebut vermis dan bagian yang melebar pada lateral disebut hemisfer. Kekerasan yang mengenai serebellum akan mampu menggerakkan otot dan tulang, kesukaran untuk menelan karena tidak dapat kontrol terhadap otot yang menggerakkan lidah dan rahang. Fungsi serebellum : a. Untuk keseimbangan dan rangsangan pendengaran ke otak b. Penerima impuls dari reseptor sensasi umum medula spinalis dan nervus vagus, kelopak mata, rahang atas,dan bawah, serta otot pengunyah, ©. Menerima informasi tentang gerakan yang sedang dan akan dikerjakan dan mengatur gerakan sisi badan.2.3. Trauma Kapitis 2.3.1, Pengertian Trauma kapitis Yang dimaksud dengan trauma kapitis adalah rudapaksa (trauma) yang mengenai atau menimpa kepala sehingga dapat terjadi a. Gangguan anatomis jaringan otak tanpa gangguan fungsi jaringan otak b. Gangguan fungsi jaringan otak tanpa kerusakan anatomis jaringan otak c. Kerusakan anatomis dan gangguan fungsi jaringan otak. © Menurut Syahrir (1994 ), trauma kapitis adalah suatu trauma mekanik yang secara langsung mengenai kepala dan mengakibatkan gangguan fungsi neurologis. Menurut Bedong (2001), trauma kapitis adalah trauma pada kepala yang dapat menyebabkan kerusakan yang kompleks di kulit kepala, tulang tempurung kepala, selaput otak dan jaringan otak itu sendiri, 2.3.3, Penyebab Trauma kapitis Apapun penyebab trauma kapitis tersebut akibat yang ditimbulkan tergantung dua hal pokok yaitu: massa benda dan kecepatannya, Trauma kapitis dapat dibedakan berdasarkan jenis penyebab kekerasan sebagai berikut :” a. Trauma kapitis oleh karena kekerasan tumpul Kekerasan tumput pada kepala mempunyai frekuensi yang sering terjadi, biasanya oleh karena kecelakaan lalu lintas, pembunuhan dan jarang pada kasus bunuh diri, Benda penyebab yang sering terlibat disini antara lain : kayu/besi pemukul, martil, batu, kepala tertumbuk sesuatu yang keras (Kendaraan) atau dapat juga jatuh dari ketinggian tertentu12 pemukul, martil, batu, kepala tertumbuk sesuatu yang keras (kendaraan) atau dapat juga jatuh dari ketinggian tertentu b, Trauma kapitis oleh karena kekerasan tajam Trauma kapitis oleh karena kekerasan tajam cukup banyak terjadi, benda penyebab disini antara lain : pisau, golok, batang besi runcing, pecahan kaca atau benda-benda lain yang tajam dan runcing, ¢. Trauma kapitis akibat tembakan Tembakan yang diarahkan ke kepala menyebabkan kerusakan yang hebat pada kepala dan berakibat fatal. Kerusakan yang ditimbulkan oleh tembakan di kepala tergantung dari : kaliber dan jenis peluru, jarak tembakan, deformitas yang terjadi pada tulang dan peluru, dan jalannya peluru pada otak d, Trauma kapitis oleh karena gerakan mendadak Walaupun tidak ada kekerasan langsung pada kepala, trauma dapat terjadi oleh karena gerakan kepala yang mendadak. Gerakan ini dapat merupakan suatu percepatan, perlambatan atau perputaran. Kerusakan yang terjadi terutama pada pembuluh darah otak dan jaringan otak. Contoh, trauma yang terjadi pada saat berolahraga Pada abad ke-19 Toynbe menuliskan tentang hubungan trauma kapitis terhadap telinga bagian dalam dari jenazah. Kaleman pada tahun 1945 menyelidiki kerusakan rangkaian tulang-tulang telinga bagian tengah dari jenazah akibat dari trauma kapitis.1B Dari seluruh kasus trauma kapitis, 75% disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas dan 70% kematian disebabkan trauma kapitis. Di Republik Federasi Jerman yang berpenduduk 60 juta jiwa, setiap tahun tercatat 150,000-200,000 korban dengan trauma kapatis berat, dan lebih dari 10.000 diantaranya disertai dengan perdarahan intrakranial. Sebanyak 14,000 diantaranya meninggal setiap tahunnya (Penelitian Napitupulu di RS Klinis Kariadi Semarang). Menurut laporan selama tahun 1974 jumlah kecelakaan lalu lintas di Indonesia 5000 orang meninggal dan 37.000 orang menderita luka-luka berat, sebagian besar menderita trauma kapitis. Ludwig Podosin melaporkan bahwa di Israel trauma kapitis akibat kecelakaan lalu lintas 58.6% dan akibat kerja 5.8%. Di Amerika dilaporkan (1977) bahwa satu dari empat kematian oleh karena ‘trauma kapitis, 60 % kematian pada kecelakaan lalu lintas oleh karena trauma kapitis, 70 % luka oleh karena Kecelakaan lalu lintas terjadi di kepala, Di Inggris dilaporkan (1982) bahwa satu dari lima kematian oleh karena trauma kapitis.”” Alexander dan Scholl menyelidiki 551 penderita trauma kapitis mendapatkan 31% mengalami ketulian, Jenis kelamin pria lebih banyak dari wanita, menurut Hough 75% pria dan 25% wanita, hal ini kemungkinan disebabkan pria lebih berjiwa petualang. Umur lebih kurang 70% dibawah 21 tahun, kurang lebih sepertiga dari trauma kapitis mengalami ketulian. © Di Amerika Serikat, pada tahun 1980, 60% dari kematian akibat trauma disebabkan karena trauma yang tidak disengaja dan 32% oleh karena trauma yang disengaja. Lebih dari 160,000 orang meninggal pada tahun itu sebagai akibat trauma Sepertiga dari jumlah kematian akibat trauma disebabkan oleh kendaraan bermotor.14 ‘Di negeri ini, dan diperkirakan juga di negara-negara lain di dunia, sebagian besar dari korban trauma berumur antara 15-45 tahun (usia produktif)."°” Pada tahun 1986 di rumah sakit pemerintah dan swasta di Indonesia tercatat kira-kira 130.000 penderita trauma dan keracunan yang dirawat, 42% diantaranya disebabkan oleh karena benturan dengan kendaraan angkutan di darat, air dan udara. Sembilan puluh empat persen dari korban benturan dengan kendaraan angkutan disebabkan oleh kendaraan bermotor di darat. Dibandingkan dengan tahun 1984 jumlah penderita yang dirawat telah meningkat sebanyak 35%. Dan 35% dari mereka yang dirawat adalah penderita trauma kapitis dan 21% karena patah tulang."”” Penelitian Praptasuganda (1986) didapatkan penderita yang dirawat di rumah sakit seluruh Indonesia menurut jenis trauma, trauma kapitis menempati urutan pertama (34,7%), diikuti oleh fraktur (20,5%), luka terbuka (17,7%). Dari 133.000 penderita trauma yang dirawat pada tahun 1986 di rumah sakit seluruh Indonesia 4000 orang meninggal dunia, Apabila dibagi menurut penyebab kematian lebih lanjut maka akan terlihat bahwa kematian akibat trauma kapitis merupakan penyebab paling banyak (58%). ° * Penelitian Ritonga mengenai kasus kematian kecelakaan lalu lintas di laboratorium ilmu kedokteran kehakiman RS Dr. Pimgadi Medan (Januari 1991) didapatkan trauma kapitis sebagai penyebab terbanyak yaitu 74 kasus (71,8%), diikuti oleh trauma dada dan trauma perut masing-masing sebanyak 12 kasus. © Trauma kapitis paling sering kita jumpai pada kecelakaan lalu lintas (60%), Persentase ini dapat menjadi lebih tinggi bila tidak ada keharusan untuk mempergunakan topi pelindung kepala (helm). Disamping itu trauma kapatis dapat15 pula kita jumpai pada kecelakaan yang terjadi pada sewaktu berolahraga, jatuh dari pohon, dan lain-lain. Setiap trauma kapatis dapat menimbulkan kerusakan pada otak. 2.3.4, Tingkat Keparahan Trauma Kapitis © Teasdale dan Jennett pada tahun 1974 sebagai hasil penelitian yang lama dan cermat menciptakan suatu metode untuk mengevaluasi derajat kesadaran secara kuantitatif, yang disebut sebagai Glasgow Coma Scale (Skala Koma Glasgow). Pemeriksaan Skala Koma Glasgow adalah mudah dan cepat sehingga dapat dikerjakan oleh perawat-perawat. Pencatatan SKG dilakukan dengan melihat, memberikan rangsang suara dan atau rangsang nyeri. SKG adalah jawaban kuantitatif penderita tethadap jenis rangsang yang diberikan padanyaTabel Skala Koma Glasgow ] Reaksi Skor Buka mata 1 Spontan | ~ 4 | | Terhadap rangsang suara 3 | Terhadap rangsang nyeri a | | Tidak ada reaksi 1 [Reaksi motorik | Mencruti perintah 6 | Dapat melokalisir rasanyeri | 5 | Fleksi normal | 4 | | Fleksi abnormal 3 | Estensi | 2 | Tidak ada reaksi } 1 Reaksi verbal | Terorientasi baik ie | Kata-kata tidak sesuai | a Suara-suara tak berarti _ | | Tidak ada reaksi Nilai SkalaKoma Glasgow berkisarantar 3-15 Dari SKG diadakan pembagian trauma kapitis sebagai berikut SKG 13-15 = Trauma kapitis ringan SKG 10-12 = Trauma kapitis sedang SKG 3-9 = Trauma kapitis berat2.3.5, Klasifikasi Trauma kapi Ada beberapa jenis Klasifikasi trauma kapitis, tetapi dengan berbagai pertimbangan dari berbagai aspek, maka bagian neurologi menganut pembagian sebagai berikut A. Komosio Serebri Komosio serebri adalah keadaan dimana si penderita setelah mendapat trauma kapitis, mengalami kesadaran yang menurun sejenak (tidak lebih dari 10 menit) kemudian si penderita dengan cepat siuman kembali tanpa mengalami suatu defisit neurologis. Gejala yang dapat dilihat yaitu : penderita tidak sadar sejenak, wajahnya pucat, kadang-kadang disertai muntah, nadi agak lambat (60-70 / menit), tensi normal atau sedikit menurun, suhu normal atau sedikit menurun, setelah sadar kembali, mungkin ada tampak amnesia retrograd (hilangnya ingatan tentang kejadian yang baiu dialami). “'°" B. Kontusio Serebri Kontusio serebri adalah suatu keadaan yang disebabkan trauma kapitis yang menimbulkan lesi perdarahan pada jaringan otak dan dapat mengakibatkan gangguan neurologis yang menetap. Gejala-gejala yang dapat dilihat ; kolaps vasomotorik, temperatur tubuh menurun, kulit dingin, ekstremitas dan muka sianotik, respirasi dangkal dan cepat, nadi lambat sebentar, kemudian berubah jadi lemah dan irregular, refleks tendon dan kulit menghilang, babinski refleks positif, pupil dilatasi dan refleks cahaya leah. ©18 C. Hematoma Epidural Hematoma epidural adalah perdarahan yang terjadi diantara tulang tengkorak dan durameter, Perdarahan epidural terjadi pada 1-3 % kasus trauma kapitis Perdarahan ini terjadi akibat a. Robeknya salah satu cabang arteria meningea media b. Robeknya sinus venosus durameter c. Robeknya arteria diplokia Sebagian besar perdarahan epidural adalah perdarahan arterial, meskipun mungkin pula terjadi perdarahan campuran, Perdarahan epidural tersering terjadi pada orang dewasa muda yang berusia antara 10-30 tahun, terutama pada pria. Gejala-gajala: a Adaniya suatu lucid interval yaitu diantara waktu terjadinya trauma kapitis dan waktu terjadinya koma terdapat masa waktu dimana kesadaran penderita adalah baik. b. Tensi yang semakin bertambah tinggi ©. Nadi yang semakin bertambah lambat 4. Sindrom Weber yaitu midriasis di sisi ipsilateral dan hemiplegi di sisi kontralateral dari garis fraktur. ¢. Papil edema sctelah enam jam dari kejadian,D. Hematoma Subdural Perdarahan subdural adalah perdarahan yang terjadi diantara durameter dan arakhnoida. Menurut saat timbulnya gejala-gajala klinis hematoma subdural dibagi dalam tiga jenis : a. Hematoma subdural akut Gejala-gajala timbul segera hingga berjam-jam setelah trauma. Perdarahan dapat kurang dari 5 mm tebalnya tetapi melebar luas. b, Hematoma subdural sub-akut Gejala-gejala timbul beberapa hari hingga 10 hari setelah trauma, Perdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada pembentukan kapsula di sekitarnya. ©. Hematoma subdural kronik Gejala-gajala timbul lebih dari 10 hari hingga beberapa bulan setelah trauma, Kapsula jaringan ikat terbentuk mengelilingi hematoma. Kapsula ini mengandung pembuluh-pembuluh darah yang tipis dindingnya terutama di sisi durameter, Pembuluh darah ini dapat pecah dan menimbulkan perdarahan baru yang menyebabkan menggembungnya hematoma, Hematoma akan membesar dan menimbulkan gejala seperti tumor serebri. Sebagian besar hematoma subdural kronik dijumpai pada pasien berusia diatas 50 tahun. "?) E. Hematoma Intraserebral Perdarahan pada jaringan otak Karena pecahnya arteri yang besar di dalam jaringan otak, sebagai akibat trauma kapitis yang berat, kontusio berat. Gejala-gejala sebagai berikut20 a. Hemiplegi b. Papiledema serta gejala-gejala lain dari tekanan intrakranium yang meningkat ©. Arteriografi karotis dapat memperlihatkan suatu peranjakan dari arteri perikalosa ke sisi kontralateral serta gambaran cabang-cabang arteri serebri media yang tidak normal.” F, Fraktura Basis Kranii Fraktura basis kranii terjadi pada suatu trauma kapitis yang benar-benar berat Penderita dengan fraktura basis kranii biasanya masuk rumah sakit dengan kesadaran yang menurun, bahkan tidak jarang dalam keadaan koma yang dalam. Koma ini dapat berlangsung beberapa hari, Bila penderita siuman tidak jarang akan tampak pula suatu amnesia retrograd dan amnesi pasca traumatik yang cukup panjang“ G. Post-Concussion Sindrome Perdarahan di ruang subaraknoidal dapat menimbulkan perlengketan- perlengketan yang akan dapat mengganggu aliran likuor _serebrospinalis. Perlengketan-perlengketan ini dapat terjadi di tempat-tempat tertentu yang akhirnya membentuk kiste-kiste. Keadaan ini akan dapat menimbulkan nyeri kepala yang terus-menerus, Selain itu daya konsentrasi penderitas akan menurun, Gejala-gejala yang tampak adalah: nyeri kepala, vertigo, daya konsentrasi yang, menurun, perubahan kepribadian, dapat timbul bangkitan epilepsi (epilepsi post- traumatik), (?21 2.4, Tindakan Pengobatan Trauma Kapitis 2.4.1. Pengobatan Berman menggolongkan trauma kapitis menjadi trauma kapitis ringan, sedang dan berat. Penderita yang mengalami trauma ringan tidak perlu dirawat. Penderita trauma sedang dirawat 24-48 jam, dan dapat dipulangkan bila klinis baik. Obat- obatan yang sering diberikan terhadap penderita trauma kapitis adalah : a Antibiotika Diberikan bila ada luka terbuka, likuorrhoe, dan perlindungan terhadap terjadinya pneumonia infeksi kandung seni b. Anti edema Dengan pemberian negatif balance cairan, obat-obatan dehidrasi seperti lasix, manitol, albumin, serta obat corticosteroid seperti dexametason ©. Anti epilepsi seperti dalantin, luminal, valium 4. Obat-obatan memperbaiki metabolisme otak seperti nurtrophyl, nycholin. 2.4.2. Operasi Penderita dengan hematoma epidural, subdural atau intraserebral, kontusio berat, benda asing dalam otak, kista leptomeningeal, dan fraktur impresi yang dalam dilakukan bedah (operasi),(2.5. Pencegahan Trauma Kapitis Upaya pengendalian kecelakan dan trauma pada dasarnya adalah suatu tindakan pencegahan tethadap peningkatan kasus kecelakaan yang berakibat trauma, disamping mencegah kasus trauma yang berakibat kematian atau kecacatan. Dalam upaya pencegahan dan penanggulangan kecelakaan, baik lalu lintas, kecelakaan domestik, kecelakaan tempat umum maupun kecelakaan industri, pada dasarnya tidak terlepas dari faktor-faktor agent, host dan environment. Ada tiga model pencegahan yaitu A. Strategi pasif dan aktif| Strategi pasif adalah strategi yang terjadi dengan sendirinya, Sedangkan strategi aktif perlu pengaturan terus - menerus, seperti lampu pengatur lalu lintas. B. Intervensi 4E Yaitu intervensi engmeering (ditujukan pada vektor dan lingkungan fisik yang mendukung kejadian trauma) ; intervensi economic (upaya untuk mempengaruhi perilaku berdasarkan insentif keuangan dan hadiah atau penghargaan) ; intervensi enforcement (ditujukan pada perilaku karena hukum dan pengaturan, intervensi ini konsisten) ; serta intervensi edukasi / pendidikan ( ditujukan pada perilaku melalui alasan dan pendidikan). C. Model Haddon Matriks Haddon : intervensi dan strategi pencegahan menurut agent, vektor, penjamu, dan faktor lingkungan fisik serta sosial menurut waktu pada strategi yang yang akan jadi efektif dalam hubungannya dengan kejadian pada cedera23 Strategi model Haddon terdiri dari . strategisebelum peristiwa terjadi yang dirancang untuk mencegah agent mengenai penjamu yang rentan Strategi saat peristiwa yang efektif pada waktu trauma dapat terjadi dan dirancang untuk mengurangi interaksi antara agent dan penjamu atau meminimalkan kerusakan, Strategi setelah peristiwa dirancang untuk pembatasan kerusakan yang telah terjadi