JURNAL READING

DELIRIUM IN OLDER PERSONS

Disusun untuk Memenuhi Syarat Menempuh Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Jiwa di Rumah Sakit Jiwa Dr Amino Gondohutomo Semarang

Dokter pembimbing :

dr. Tinon Martanita, SpKJ

Disusun oleh :
Sandhy Hapsari Andamari
H2A010046

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2015

DELIRIUM PADA ORANGTUA

Sharon K. Inouye, M.D., M.P.H

Delirium secara umum merupakan penurunan pada perhatian dan kognisi, akut,
mengancam nyawa, dan secara klinis sindrom ini berpotensi pada orang-orang yang
berusia 65 tahun atau lebih tua. Perkembangan delirium sering dimulai kejadian yang
berpuncak pada hilangnya kemandirian, peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas,
dan peningkatan biaya pelayanan kesehatan. Pasien delirium di rumah sakit yang lebih
tua dianggap penting karena perawatan pasien tersebut menyumbang lebih dari 49%
dari semua rumah sakit. Pasien yang tinggal di rumah sakit yang delirium terdapat
setidaknya 20% dari 12,5 juta pasien berusia 65 tahun atau lebih yang dirawat di rumah
sakit setiap tahun dan meningkatkan biaya rumah sakit oleh $ 2.500 per pasien, 8-10
sehingga sekitar $ 6900000000 (nilai dalam dolar AS pada tahun 2004) dari Medicare
pengeluaran rumah sakit yang disebabkan delirium. Biaya tambahan yang cukup besar
bertambah setelah keluar dari rumah sakit karena kebutuhan untuk pelembagaan,
rehabilitasi pelayanan, perawatan kesehatan di rumah formal, dan pengasuhan informal.
Laporan ini mengkaji praktek klinis saat ini dalam delirium, mengidentifikasi bidang
kontroversi, dan menyoroti area untuk penelitian masa depan.
EPIDEMIOLOGI DAN KRITERIA DIAGNOSTIK
Berbeda dengan demensia, yang merupakan keadaan bingung kronis, delirium
adalah keadaan bingung akut. Tingkat delirium tertinggi di rumah sakit adalah pasien
yang lebih tua, dan bervariasi tergantung pada karakteristik pasien, perawatan, dan
sensitivitas metode deteksi. Prevalensi delirium di rumah sakit berkisar 14-24%, dan
kejadian delirium yang timbul selama rawat inap berkisar 6-56% pada populasi rumah
sakit umum. Delirium terjadi pada 15-53% pasien tua pasca operasi dan 70 87% dari
mereka dalam perawatan intensif. Kejadian delirium meningkat hingga 60% pasien di
panti jompo atau pasca perawatan akut dan meningkat sampai 83% dari semua pasien.
Meskipun prevalensi keseluruhan delirium di Masyarakat hanya 1 2%, prevalensi
meningkat dengan usia, meningkat menjadi 14% di antara mereka berusia lebih dari 85
tahun. Selain itu, dalam 10 30% pasien yang lebih tua yang datang ke bagian gawat
darurat, delirium adalah gejala yang sering menunjukkan adanya kondisi yang
mengancam jiwa. Angka kematian di antara pasien yang dirawat di rumah sakit dengan

delirium sekitar 22-76%, sama tingginya dengan pasien infark miokard akut atau sepsis.
Angka kematian dalam satu tahun yang terkait dengan kasus delirium adalah 35 40%.
Delirium sering tidak disadari oleh dokter pasien dan perawat, sebagian karena
sifat berfluktuasi, tumpang tindih dengan demensia, kurangnya penilaian kognitif
formal, dibawah konsekuensi klinis, dan kegagalan untuk mempertimbangkan diagnosis
penting.
KARAKTERISTIK KLINIS
Karena delirium tetap diagnosis samping tempat tidur, memahami gejala klinis
(Tabel 1 dan Lampiran Tambahan) sangat penting untuk mendiagnosis delirium.
Delirium memiliki hipoaktif dan bentuk hiperaktif (Tabel 1). Bentuk hipoaktif pada
delirium lebih sering terjadi pada orang yang lebih tua dan sering pergi tanpa diketahui.

Etiologi dan Faktor Risiko

Penyebab delirium biasanya multifaktorial. Bahkan, perkembangan delirium

melibatkan keterkaitan yang kompleks antara rentan Pasien (satu dengan faktor
predisposisi) (Tabel 2) dan paparan faktor pencetus atau penghinaan (Tabel 3).
Demikian, pada pasien yang sangat rentan terhadap delirium, seperti dengan kondisi
demensia dan beberapa kondisi yang berdampingan, itu dapat berkembang sebagai
akibat dari penghinaan yang relatif jinak, seperti satu dosis obat tidur. Sebaliknya, pada
pasien yang tidak rentan terhadap delirium, berkembang setelah paparan beberapa
bahan berbahaya, seperti anestesi umum, operasi besar, dan obat-obatan psikoaktif.
Pada pasien delirium tidak mungkin hanya menangani satu faktor, namun harus
mengatasi semua.
Patogenesis
Patofisiologi delirium pasti belum
diketahui.

Studi

elektroensefalografik

(EEG) menunjukkan perlambatan difus

kegiatan dari kortikal belakang, yang tidak
berkorelasi

dengan

Penelitian

penyebab

pokok.

neuropsikologis

dan

neuroimaging mengungkapkan gangguan

umum di fungsi kortikal yang lebih tinggi,
dengan disfungsi dalam korteks prefrontal,
struktur

subkortikal,

ganglia,

frontal

thalamus,
dan

basal
korteks

temporoparietal, korteks fusiform, dan

girus lingual, terutama pada bagian yang
tida dominan. Hipotesis terkemuka untuk
patogenesis delirium berfokus pada peran
neurotransmisi,

peradangan,

dan

stres

kronis.
Bukti yang luas mendukung peran
defisiensi kolinergik. Pemberian

obat

antikolinergik dapat menginduksi delirium

pada manusia dan hewan, dan aktivitas serum antikolinergik meningkat pada pasien
dengan delirium. Physostigmine kebalikkan delirium berhubungan dengan obat
antikolinergik, dan kolinesterase inhibitor tampaknya memiliki beberapa keuntungan
bahkan dalam kasus delirium yang tidak diinduksi oleh obat.
Kelebihan dopaminergik juga berkontribusi untuk delirium, mungkin karena
yang peraturan pengaruh pada pelepasan acetylcholine. Obat dopaminergik (misalnya,
levodopa dan bupropion) diakui dapat menjadi faktor pencetus terjadinya delirium, dan
dopamin antagonis (misalnya, agen antipsikotik) efektif mengobati gejala delirium.
Gangguan neurotransmiter lain, seperti norepinefrin, serotonin, asam -aminobutyric,
glutamat, dan melatonin, juga mungkin memiliki peran dalam patofisiologi delirium,
tapi bukti perkembangannya kurang baik. Neurotransmiter ini mungkin mengerahkan
pengaruh mereka melalui interaksi dengan jalur kolinergik dan dopaminergik.
Sitokin, termasuk interleukin-1, interleukin- 2, interleukin-6, tumor necrosis
factor (TNF-), dan interferon, dapat berkontribusi untuk delirium dengan
meningkatkan permeabilitas darah-yang penghalang otak dan mengubah neurotransmisi.
Akhirnya, stres kronis yang disebabkan oleh penyakit atau trauma mengaktifkan sistem
saraf simpatik dan sumbu hipotalamus-hipofisis adrenocortical, mengakibatkan
peningkatan kadar sitokin dan hiperkortisolisme kronis. Hiperkortisolisme kronis
memiliki efek merusak pada serotonin hippocampal (5-hydroxytryptamine [5-HT])
reseptor 5-HT1A, yang dapat berkontribusi untuk delirium. Mengingat heterogenitas
klinis dan sifat multifaktorial delirium, ada kemungkinan bahwa beberapa mekanisme
patogen berkontribusi terhadap pembangunan delirium.
Pendekatan Evaluasi
Sebuah flowchart untuk pencegahan dan manajemen delirium dari saat
penerimaan dari yang lebih tua pasien ditunjukkan pada Gambar 1. Pendekatan ini,
berdasarkan pedoman klinis saat ini dan pendapat ahli, harus dipandu oleh individu
pasien riwayat kesehatan, temuan fisik dan neurologis pemeriksaan, dan pengaturan
klinis. Meskipun penyediaan prosedur rinci adalah di luar Ruang lingkup laporan ini,
kita akan menyoroti umum untuk menghindari perangkap. Ketika seorang pasien
dengan kebingungan, menentukan ketajaman perubahan status mental adalah langkah
pertama yang penting. Mengabaikan langkah ini dapat menghilangkan diagnosis

delirium. Jika tidak ada sejarah yang dapat diperoleh, maka pasien harus diasumsikan
mengigau sampai terbukti sebaliknya. Setiap pasien tua yang dirawat di rumah sakit
harus menjalani pengujian kognitif singkat tapi resmi dengan penggunaan instrumen
seperti Mini-Mental State Examination dan Metode Penilaian kebingungan, karena
delirium halus sering terlewat. Pasien yang lebih tua harus terangsang selama putaran
dan dievaluasi setiap hari untuk bentuk hipoaktif delirium, yang sering diabaikan.
Ketika dokter mencari penyebab yang mendasari delirium, mereka harus menyadari
kemungkinan presentasi okultisme atau atipikal banyak penyakit pada orang tua,
termasuk infark miokard, infeksi, dan kegagalan pernafasan, karena delirium sering
satu-satunya manifestasi serius penyakit yang mendasari. Semua penerimaan dan arus
obat harus ditinjau; bahkan lama obat dapat berkontribusi untuk delirium dan harus
dievaluasi ulang. Jika perubahan jangka panjang obat sesuai indikasi setelah dan rasio
risiko-manfaat telah hati-hati ditimbang, rumah sakit merupakan tempat yang ideal
untuk membuat perubahan ini. Riwayat medis harus cermat diperoleh untuk mendeteksi
alkoholik atau pengguna benzodiazepine, yang dapat berkontribusi untuk delirium.
Electroencephalography memiliki peran yang terbatas dalam diagnosis delirium,
karena tingkat negatif yang palsu 17% dan tingkat positif palsu dari 22%. Hal ini sangat
berguna untuk mendeteksi kejang yang tersembunyi dan membedakan delirium dari
gangguan kejiwaan. Studi neuroimaging memiliki hasil klinis yang rendah (jumlah hasil
positif dibagi dengan jumlah total studi yang dilakukan) dalam evaluasi delirium dan
harus disediakan untuk pasien dengan tanda-tanda neurologis fokal baru, mereka yang
memiliki riwayat atau tanda-tanda trauma kepala, orang-orang dengan demam dan
perubahan status mental akut yang di antaranya dicurigai ensefalitis, atau mereka
dengan tidak ada penyebab lain yang dapat diidentifikasi dari delirium. Namun,
neuroimaging harus dipertimbangkan ketika sejarah tidak dapat diperoleh atau
pemeriksaan neurologis tidak dapat diselesaikan (misalnya, ketika pasien agresif) agar
tidak ketinggalan kondisi umum yang mengancam jiwa tapi diobati, seperti perdarahan
subarachnoid dan ensefalitis.

PENCEGAHAN

Mencegah delirium adalah strategi yang paling efektif untuk mengurangi

frekuensi dan komplikasi. Suksesnya strategi pencegahan termasuk pendekatan
multikomponen untuk mengurangi faktor risiko. Karena delirium memiliki banyak
penyebab, pendekatan multikomponen mewakili paling efektif dan klinis yang relevan.
Pencegahan Delirium Yale Trial menunjukkan efektivitas intervensi protokol
ditargetkan enam faktor risiko: Orientasi dan kegiatan terapi untuk penurunan nilai
kognitif, mobilisasi dini untuk mencegah imobilisasi, pendekatan nonfarmakologis
untuk meminimalkan penggunaan obat psikoaktif, intervensi untuk mencegah kurang
tidur, metode komunikasi dan peralatan adaptif (terutama kacamata dan alat bantu
dengar) untuk penglihatan dan pendengaran penurunan nilai, dan intervensi dini untuk
penurunan volume. Sebuah uji klinis acak yang melibatkan pasien yang mengalami
patah tulang pinggul menunjukkan efektivitas strategi multikomponen untuk konsultasi
geriatri ditargetkan 10 wilayah : pengiriman oksigen ke otak, keseimbangan cairan dan
elektrolit, manajemen nyeri, pengurangan dalam penggunaan obat-obatan psikoaktif,
usus dan fungsi kandung kemih, nutrisi, mobilisasi dini, pencegahan komplikasi pasca
operasi, rangsangan lingkungan yang tepat, dan pengobatan gejala delirium.
Setelah delirium terjadi, langkah-langkah kunci dalam manajemen adalah untuk
mengatasi semua penyebab jelas, memberikan perawatan suportif dan mencegah
komplikasi, dan mengobati gejala perilaku. Karena delirium bisa menjadi darurat medis,
tujuan pertama dari manajemen adalah untuk mengatasi predisposisi dan pencetus
Faktor segera (Gbr. 1). Perawatan suportif harus mencakup melindungi jalan napas
pasien, mempertahankan hidrasi dan nutrisi, posisi dan memobilisasi pasien untuk
mencegah tekanan luka dan trombosis vena dalam, menghindari penggunaan
pengekangan fisik, dan mendukung pasien perawatan sehari-hari kebutuhan. Pendekatan
nonfarmakologis untuk mengelola gejala delirium harus dilembagakan dalam setiap
pasien. Pendekatan ini termasuk membuat tenang, nyaman lingkungan dengan
penggunaan berorientasi pengaruh, seperti kalender, jam, dan benda-benda asing dari
rumah; komunikasi reorientasi biasa dengan anggota staf; anggota keluarga yang terlibat
dalam perawatan suportif; pembatas ruangan dan staf perubahan; mengkoordinasikan
jadwal untuk memberikan obat-obatan, mendapatkan tanda-tanda vital, dan melakukan
prosedur untuk memungkinkan pasien periode terganggu untuk tidur di malam hari
dengan rendahnya tingkat kebisingan dan pencahayaan; dan mendorong siklus tidur-

bangun yang normal dengan membuka tirai dan mendorong terjaga dan mobilitas pada
siang hari. Karena delirium mungkin membutuhkan waktu berminggu-minggu atau
berbulan-bulan untuk menyelesaikan, pasien harus dirawat dalam pengaturan diawasi.
Dekat klinis tindak lanjut setelah debit diperlukan, terutama karena prognosis jangka
panjang yang buruk terkait dengan delirium.
Manajemen farmakologis harus disediakan untuk pasien yang gejala delirium
akan mengancam keselamatan mereka sendiri atau keselamatan lainnya orang atau akan
mengakibatkan gangguan penting, Terapi seperti ventilasi mekanis atau kateter vena
sentral. Terapi farmakologis strategi diuraikan dalam Tabel 4..

HUBUNGAN ANTARA DELIRIUM DENGAN DEMENTIA

Delirium dan demensia sangat saling terkait, namun sifat keterkaitan mereka
tetap buruk diperiksa. Meskipun penyebab-dan-efek hubungan belum ditetapkan antara
delirium dan demensia, penyelidikan persimpangan mereka dapat menghasilkan
wawasan penting yang akan memajukan pemahaman kita tentang kedua kondisi (lihat
Tabel 3 pada Lampiran Tambahan). Dementia adalah faktor risiko utama untuk
delirium, dan sepenuhnya dua pertiga dari kasus delirium terjadi pada pasien dengan
dementia. Demikian, kerentanan yang mendasar otak pada pasien dengan demensia
mungkin mempengaruhi mereka untuk pengembangan delirium sebagai akibat dari
penghinaan yang berhubungan dengan penyakit medis akut, obat, atau gangguan
lingkungan. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa delirium tetap lebih lama dari yang
diyakini sebelumnya, dengan gejala pada banyak pasien yang berlangsung bulan atau
tahun terakhir. Keberadaan entitas yang dijelaskan dari delirium gigih dan dementia
reversibel mengaburkan batas-batas antara kondisi ini. Selain itu, penelitian telah
menunjukkan bahwa delirium dan demensia keduanya berhubungan dengan penurunan
metabolisme otak, kekurangan kolinergik, dan peradangan, mencerminkan mereka
klinis tumpang tindih, metabolisme, dan mekanisme seluler. Faktanya, delirium dan

demensia dapat mewakili titik sepanjang kontinum gangguan kognitif, bukan dua
kondisi terpisah.
Apakah delirium berkontribusi terhadap demensia? Meskipun bukan tidak
mungkin bahwa delirium sendiri menyebabkan perubahan patologis demensia, ada
pertanyaan delirium yang memberikan kontribusi untuk memburuknya status
fungsional, hilangnya kemerdekaan, dan hasil yang lebih buruk di antara pasien dengan
demensia. lama pandangan tradisional adalah delirium yang dan demensia adalah dua
kondisi yang terpisah; Namun, bukti yang muncul telah menyoroti mereka tumpang
tindih. Pertama, studi epidemiologi telah mendokumentasikan penurunan kognitif
jangka panjang pada pasien dengan delirium, setelah mengontrol kovariat relevan.
Kedua, beberapa penyebab delirium mungkin tidak sepenuhnya reversibel, terutama
yang mengakibatkan cedera neuronal dan kognitif permanen gejala sisa, seperti hipoksia
atau hipoglikemia berkepanjangan. Ketiga, studi neuroimaging menunjukkan daerah
hipoperfusi pada pasien dengan delirium. Demikian, delirium mungkin pemberita onset
demensia dalam banyak hal. Keempat, demensia dengan badan Lewy, yang mencakup
kognisi berfluktuasi dan halusinasi visual sebagai tanda inti, menggambarkan tumpang
tindih delirium dan demensia.
Delirium dapat mengubah jalannya suatu mendasari demensia, dengan dramatis
memburuknya lintasan penurunan kognitif, sehingga lebih perkembangan yang cepat
dari kerugian fungsional dan lebih buruk hasil jangka panjang. Fenomena ini telah
diakui secara klinis pada pasien usia lanjut dengan demensia: dokter dan anggota
keluarga memiliki mencatat bahwa pasien "tidak pernah kembali baseline" setelah
episode delirium. Dalam tindak lanjut studi, pasien delirium berkembang memiliki hasil
yang lebih buruk dibandingkan dengan demensia saja, termasuk memburuk fungsi
kognitif dan meningkatkan tingkat rawat inap, pelembagaan, dan death.
Delirium dapat berfungsi sebagai model penting bagi Penelitian dengan
menawarkan pendekatan yang unik untuk memajukan pemahaman umum kita gangguan
kognitif dan dementia (lihat Tabel 3 di Tambahan). Perkembangan delirium di tertentu
orang dapat membantu untuk mengidentifikasi orang-orang yang rentan terhadap
penurunan kognitif melalui genetik predisposisi atau melalui kehadiran awal demensia
atau gangguan kognitif ringan yang mungkin jika tetap tidak teridentifikasi. Selain itu,

lebih baik pemahaman patogenesis delirium dapat membantu menjelaskan faktor-faktor

yang mengarah langsung ke cedera neuronal dan, dengan demikian, untuk kognitif
permanen gejala sisa. Studi penyelidikan patogenesis delirium dengan penggunaan
neuropsikologi pengujian, metode neuroimaging, elektrofisiologi metode, spidol
laboratorium, studi genetik, dan pendekatan neuropathological yang sangat diperlukan.
Investigasi delirium memberikan kesempatan penting untuk memperjelas hubungan
antara patofisiologi otak dan manifestasi perilaku, yang mungkin memiliki implikasi
yang lebih luas untuk kognitif dan psikiatris gangguan lainnya. Baru prospek untuk
terapi meliputi strategi untuk meningkatkan Kegiatan asetilkolin di otak (misalnya,
melalui penggunaan agen procholinergic dan menghindari obat yang sangat
antikolinergik), yang penggunaan antagonis dopamin selektif yang mempengaruhi D1,
D2, D3, dan D4 reseptor berbeda, dan menggunakan obat-obatan untuk meningkatkan
aliran serebrovaskular (misalnya, antiinflamasi atau agen antiplatelet). Akhirnya,
menargetkan delirium dengan pendekatan terapi baru mungkin menawarkan kesempatan
untuk intervensi awal, pelestarian kapasitas kognitif-cadangan, dan pencegahan
kerusakan kognitif permanen, yang berpotensi dapat menunda atau abate pengembangan
utama demensia.
Delirium sebagai Indikator Kualitas Perawatan Kesehatan
Delirium merupakan salah satu yang paling umum efek samping dicegah antara
orang-orang yang lebih tua selama hospitalization dan memenuhi Williamson kriteria
untuk indikator kualitas perawatan kesehatan: kondisi umum, sering iatrogenik, dan
integral terkait dengan proses perawatan. Meskipun banyak kasus delirium mungkin
tidak dapat dihindari, trials, klinis memberikan bukti kuat bahwa setidaknya 30 - 40%
dari kasus dapat dicegah. Banyak aspek perawatan di rumah sakit berkontribusi untuk
pengembangan delirium, termasuk merugikan efek obat, komplikasi invasif prosedur,
imobilisasi, malnutrisi, dehidrasi, penggunaan kateter kandung kemih, dan tidur
deprivation. Delirium saat dimasukkan sebagai penanda kualitas perawatan dan
keselamatan pasien oleh Mutu Nasional Tindakan Clearinghous Badan Kesehatan
Penelitian dan Kualitas (seperti yang dijelaskan di www.qualitymeasures.ahrq. gov).
Setelah disesuaikan untuk campuran kasus, delirium tinggi Harga diperkirakan akan
berkorelasi dengan kualitas yang lebih rendah dari perawatan di rumah sakit. Menilai
Perawatan Rentan Sesepuh Proyek peringkat delirium antara tiga kondisi yang kualitas

pelayanan perlu improved. Jumlah nasional biaya yang berkaitan dengan dicegah
merugikan Peristiwa diperkirakan antara $ 17000000000 dan $ 29 miliar per tahun, dan
delirium dapat menjelaskan setidaknya seperempat dari pembiayaan.

Perubahan ini yang diperlukan untuk mengurangi kejadian delirium pada skala
nasional akan memerlukan perubahan dalam kebijakan lokal dan nasional dan
perubahan seluruh sistem untuk memberikan perawatan yang berkualitas tinggi untuk
persons. tua Didukung sebagian oleh hibah (R21AG025193 dan K24AG00949) dari
National Institute on Aging. Tidak ada potensi konflik kepentingan yang relevan dengan
artikel ini adalah dilaporkan.
References
1. Cole MG. Delirium in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry 2004;12:7-21.
2. Inouye SK, Rushing JT, Foreman MD, Palmer RM, Pompei P. Does delirium contribute
to poor hospital outcomes? A threesite epidemiologic study. J Gen Intern Med
1998;13:234-42.
3. Francis J, Kapoor WN. Prognosis after hospital discharge of older medical patients with
delirium. J Am Geriatr Soc 1992; 40:601-6.
4. Levkoff SE, Evans DA, Litpzin B, et al. Delirium: the occurrence and persistence of
symptoms among elderly hospitalized patients. Arch Intern Med 1992; 152:334-40.
5. Murray AM, Levkoff SE, Wetle TT, et al. Acute delirium and functional decline in the
hospitalized elderly patient. J Gerontol 1993;48:M181-M186.
6. OKeeffe S, Lavan J. The prognostic significance of delirium in older hospital patients.
J Am Geriatr Soc 1997;45:174-8.

7. Administration on Aging. A profile of older Americans. Washington, D.C.: Department

of Health and Human Services, 2000.
8. Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to
prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999;340:669-76.
9. Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is
failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med
1999;106:565-73.
10. Department of Health and Human Services. 2004 CMS statistics. Washington, D.C.:
Centers for Medicare and Medicaid Services, 2004. (CMS publication no. 03445.)