REFERAT

KASUS INFERTILITAS
Disusun Untuk memenuhi Tugas Kepanitraan Klinik
Stase Ilmu Radiologi di Rumah Sakit Roemani Semarang

Pembimbing :
dr. Abu bakar, Sp Rad

Di susun oleh :
Amalia Isnaini
H2A010003

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMMADIYAH SEMARANG
2014

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pasangan infertilitas adalah pasangan suami istri yang telah
menikah selama minimal satu tahun, melakukan hubungan senggama
teratur, tanpa menggunakan kontrasepsi, tetapi belum pernah mengalami
kehamilan merupakan masalah klinis yang penting. Ini merupakan
manifestasi klinis dari penyakit penyerta yang serius. Infertilitas di sebut
primer adalah jika sebelumnya pasangan suami istri belum pernah
mengalami kehamilan.1
Di Amerika Serikat, insiden fertilitas telah menurun dari 11%
menjadi 7,9%. Dan satu dari enam pasangan adalah infertil.
Kemungkinan infertilitas meningkat bersamaan dengan usia. Akan tetapi
untuk mendeteksi nya lebih lanjut apakah ada kelainan pada pasangan
infertilitias, pemeriksaan penunjang yang di lakukan adalah dengan
melakukan pemeriksaan HSG.2
HSG (histerosalphyngography) adalah suatu prosedur radiologi
untuk melihat bayangan rongga rahim dan bentuk tuba fallopi.
Pemeriksaan HSG biasanya dilakukan untuk mencari penyebab
infertilitas.3
Pada referat ini akan dibahas tentang anatomi sistem reproduksi
wanita, infertilitas dan pemeriksaan HSG (histerosalphyngography).

BAB II
TINJAUAN KASUS

A. Anatomi sistem reproduksi wanita

Sistem reproduksi wanita berada di bagian tubuh seorang wanita yang

disebut panggul. Secara anatomi sistem reproduksi wanita dibagi menjadi dua
bagian, yaitu bagian yang terlihat dari luar ( genitalia eksterna ) dan bagian
yang berada di dalam panggul ( genitalia interna ).
A. Genitalia eksterna meliputi bagian yang disebut kemaluan (vulva) dan
liang sanggama ( vagina).
1. Vulva
adalah tempat bermuaranya sistem urogenital. Di sebelah luar vulva
dilingkari oleh labia mayor (bibir besar) yang ke arah belakang menyatu
membentuk komissura posterior dan perineum. Di bawah kulitnya terdapat
jaringan lemak serupa dengan yang ada di mons veneris. Medial dari bibir
besar di temukan bibr kecil (labia minora) yang ke arah perineum menjadi
satu dan membentuk frenulum labiorum pudendi. Di depan frenulum ini
terletak fossa navikulare. Kanan dan kiri dekat pada fossa navikulare ini
dapat di lihat dua buah lubang kecil tempat saluran kedua glandula

Bartholini bermuara. Ke depan labia minora menjadi satu dan membentuk

preputium klitoridis dan frenulum klitoridis. Di bawah prepusium
klitoridis terletak klitoris. Kira-kira 1,5 cm di bawah klitoris terdapat
orifisium uretra eksternum (lubang kemih). Di kanan kiri lubang kemih ini
terdapat dua lubang kecil dari saluran yang buntu (duktus parauretralis
atau duktus skene).). Genetalia interna terdiri dari rahim ( uterus ), saluran
telur ( tuba ), dan indung telur ( ovarium ). 1
2. Vagina
adalah tabung berotot yang dilapisi membran dari jenis ephitelium bergaris
khusus, dialiri pembuluh darah dan serabut saraf. Panjang vagina dari
vestibula sampai uterus dengan ukuran bagian depan 6,5 cm dan dinding
belakangnya sekitar 11 cm. Dindingnya bersambung secara normal dan
mengelilingi bagian bawah serviks. Lekukan sempit di depan adalah
forniks anterior dan yang disisi-sisinya adalah forniks lateral, sedangkan
yang dibelakang adalah forniks posterior vagina.4
B. Pada genetalia interna meliputi bagian dari rahim ( uterus ), saluran telur
( tuba ), dan indung telur ( avarium ).
1. Uterus 1
adalah pada seorang dewasa berbentuk seperti buah avokad atau buah pir
yang sedikit gepeng. Ukuran uterus adalah 7-7,5 cm, lebar 5,25, dan tebal
2,5 cm. Ototnya disebut miometrium. Fungsi uterus untuk menahan ovum
yang telah dibuahi selama perlembangan, sebutir ovum yang telah keluar
dari ovarium dihantarkan melalui tuba uterine ke uterus. Dinding uterus
terdiri dari luar ke dalam yaitu perimetrium, miometrium dan
endometrium. Uterus mempunyai alat penahan dan penggantung yaitu
ligamentum teres uteri, ligament kardinale dan ligamentum rekto uterina.
Uterus terbagi lagi menjadi 3 bagian, yaitu:
a. Fundus uteri (dasar rahim), yaitu bagian uterus yang terletak antara kedua
pangkal saluran telur.
b. Corpus uteri, bagian uterus yang terbesar pada kehamilan, bagian ini
berfungsi sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat pada
korpus uteri disebut kavum uteri atau rongga rahim.

c. Cervik uteri, yaitu ujung servik uteri yang menuju puncak vagina disebut
porsio, hubungan antara kavum uteri dan kanalis servikalis disebut ostium
uteri internum.1
2. Tuba Fallopi 1
adalah tempat bertemunya sperma dengan telur matang. Dan merupakan
saluran telur yang berasal dari duktus Mulleri. Rata-rata panjang tuba 1114 cm. Tuba fallopi terdiri dari 4 bagian :
a. Pars intertisial yaitu bagian tuba yang menempel pada dinding uterus.
b. Pars ismika yaitu bagian medial tuba yang menyempit seluruhya
(diameter 2-3 mm).
c. Pars ampularis yaitu bagian yang berbentuk saluran agak lebar
(diameter 4-10 cm)
d. Infundibulum yaitu bagian ujung tuba yang terbuka kearah abdomen
dan mempunyai fimbria yang merupakan tangan-tangannya.
3. Ovarium 1
adalah kelenjar yang berbentuk seperti buah kenari yang terletak di kiri
dan di kanan uterus dibawah tuba uterine dan terletak pada lapisan
belakang ligamentum latum. Ukuran ovarium panjang 2,5-5 cm, lebar 1,53 cm dan tebal 0,6-1,5 cm. Sebagian kecil ovarium berada di dalam
ligamentum latum, disebut hilus ovarii. Pada bagian hilus ini masuk
pembuluh dqarah dan saraf ke ovarium. Lipatan yang menghubungkan
lapisan

belakang

ligamentum latum dengan

ovarium dinamakan

mesovarium. Fungsi dari ovarium antara lain untuk memproduksi ovum,

memproduksi hormon estrogen, dan memproduksi progesterone.

B. Definisi Infertilitas
Infertilitas merupakan masalah yang dihadapi oleh pasangan suami
istri yang telah menikah selama satu tahun, melakukan hubungan senggama
teratur, tanpa menggunakan kontrasepsi, tetapi belum berhasil memperoleh
kehamilan. Pada prinsipnya masalah yang terkait dengan infertilitas
berdasarkan masalah yang dijumpai baik pada peremp[uan dan laki-laki.1
4

C. Etiologi
Terdapat beberapa faktor-faktor yang terkait dengan infertilitas dibagi
menjadi dua yaitu:
a. Faktor Organik :1
Vagina :
1. Dispareunia, di tandai dengan ras tidak nyaman atau rasa nyeri saat
melakukan senggama. Dapat terjadi pada laki-laki maupun perempuan.
Penyebabnya kjarena faktor infeksi seperti infeksi kandida vagina,
infeksi trikomonas vagina, faktor organik seperti vsginismus,
endometriosis pelvik, atau keganasan wanita
2. Vaginitis, beberapa infeksi kuman seperti klamidia trakomatis. Niseria
Gonore. Infeksi klamidia trakomatis memiliki kaitan yang erat dengan
infertilitas melalui kerusakan tuba yang dapat ditimbulkan.
Uterus :
1. Faktor serviks : pada servitis kronis dapat menyebabkan kesulitan bagi
sperma untuk melakukan penetrasi ke kavum uteri karena adanya
infeksi klamidia trakomatis diserviks sehingga meningkatkan terjadi
kerusakan tuba.
2. Faktor miometrium : mioma uteri merupakan tumor jinak uterus yang
berasal dari peningkatan aktivitas proloferasi sel-sel mimetrium. Mioma
uteri mempengaruhi fertilitas kemungkinan terkait dengan sumbatan
pada tuba, sumbatan pada kanalis servikalis atau mempengaruhi
implantasi.
Masalah Tuba
Kelainan tuba yang seringkali dijumpai pada penderita infertilitas
adalah sumbatan tuba, baik pada pangkal, bagian tengah tuba, ujung
distal dari tuba dan ujung distal tuba.jika tuba tersumbat dapat tampil
dengan

bentuk

ukuran

normal.

Dapat

terlihat

dalam

bentuk

hidrosalping. Sumbatan tersebut juga bisa disebabkan oleh infeksi atau

dapat di sebabkan endometriosis.
Klasifikasi kerusakan tuba yaitu:
a. Ringan/ Grade 1
1. Oklusi tuba proksimal tanpa adanya fibrosis atau oklusi tuba
distal tanpa ada distensi.
5

2. Mukosa tampak baik.

3. Perlekatan ringan (perituba-ovarium)
b. Sedang/Grade 2
Kerusakan tuba berat unilateral
c. Berat/Grade 3
1. Kerusakan tuba berat bilateral
2. Fibrosis tuba luas
3. Distensi tuba > 1,5 cm
4. Mukosa tampak abnormal
5. Oklusi tuba bilateral
6. Perlekatan berat dan luas
Masalah ovarium
Sindrom ovarium polikistik merupakan masalah gangguan ovulasi
utama yang seringkali dijumpai pada kasus infertilitas dengan gejala
siklus haid oligoovulasi atau anovulasi dan gambaran ovarium
polikistik pada pemeriksaan USG, gambaran hiperandrogenisme baik
klinis maupun biokimiawi.

b. Faktor Non-Organik 1
Usia
94% perempuan subur di usia 35 tahun atau 77% perempuan subur
di usia 38 tahun akan mengalami kehamilan dalam kurn waktu tiga
tahun lama pernikahan. Ketika usia istri 40 tahun maka
kesempatan untuk hamil hanya sebesar 5% per bulan dengan
kejadian kegagalan sebesar 34-52%.
Frekuensi senggama
Angka kejadian kehamilan menjadi puncaknya ketika pasangan
suami istri melakukan hubungan dengan frekuensi 2-3 kali
seminggu untuk dapat mengoptimalkan fertilitas
Pola hidup
1. Alkohol , pada perempuan tidak terdapat bukti bukti secara
ilmiah adanya hubungan konsumsi alkohol dengan kejadian
infertilitas tetapi pada lelaki adanya hubungan konsumsi
alkohol dalam jumlah banyak dengan penurunan sperma.
2. Berat badan,

Perempuan yang memiliki indeks massa tubuh (IMT) lebih

dari 29 Cenderung memerlukan waktu yang lebih lama untuk
mendapatkan kehamilan. Tindakan menurunkan berat badan
pada perempuan yang memiliki IMT > 29 dan mengalami
anovulasi akan meningkatkan peluang untuk hamil.
3. Merokok
pada perempuan perokok aktif dapat mengakibatkan terjadinya
infertilitas. Dan perokok pasif baik perempuan maupun lakilaki dapat menurunkan infertilitas.
4. Adanya infeksi
Kerusakan ini biasanya disebabkan

oleh

salpingitis

(peradangan tuba falopi). Selain membuat sulit hamil,

salpingitis juga dapat menyebabkan kehamilan di luar
kandungan (ektopik). Infeksi TORCH sering menimbulkan
gangguan kesuburan wanita. Sel telur yang terinfeksi TORCH
menjadi rusak, mengecil dan tidak bisa dibuahi sehingga
menjadi sulit hamil.
5. Pekerjaan
Beberapa

pekerjaan

yang

berhubungan

dengan

bahan

berbahaya dapat menurunkan fertilitas pada laki-laki maupun

perempuan, sehingga diperlukan anamnesis yang baik tentang
pekerjaan sehingga dapat diberikan saran yang tepat.
6. Pakaian Dalam Ketat
Laki-laki sebaiknya diberikan informasikan bahwa terdapat
hubungan antara peningkatan suhu pada scrotal dengan
penurunan kualitas semen, tetapi tidak dapat dipastikan bahwa
penggunaan pakaian yang longgar akan meningkatkan fertilitas
D. Klasifikasi
Infertilitas dibagi menjadi dua macam:1
a. Infertilitas primer adalah jika sebelumnya pasangan suami istri belum
pernah mengalami kehamilan.

b. Infertilitas sekunder adalah jika pasangan suami istri gagal untuk

memperoleh kehamilan setelah satu tahun pasca persalinan atau
pascaabortus, tanpa menggunakan kontrasepsi apapun.
E. Diagnosa
a. Anamnesis 1
Pemeriksaan awal dari masalah infertilitas dengan melakukan
anamnesis yang tepat untuk mendapatkan data yang lengkap. Untuk
mendiagnosa perlu menanyakan apakah lama infertilitasnya kurang dari
24 bulan, apakah pasangan perempuan kurang dari umur 30 tahun,
apakah pasangan umur di atas 35 tahun, namun lamanya infertilitas
tidak lebih dari 36 bulan, apakah pasangan pasutri memiliki kebiasaan
merokok atau minum alkohol, apakah pasutri menjalani terapi khusus
seperti antihipertensi, kortikosteroid, dan sitostika., apakah terdapat
keluhan nyeri haid (amenorrhea atau oligomenorrhea) setiap bulannya
dan perlu dikaitkan dengan adanya penurunan aktifitas fisik saat haid
akibat nyeri atau terdapat penggunaan obat penghilang nyeri saat haid
terjadi., apakah melakukan senggama secara teratur dengan frekuensi 23 kali per minggu.
b. Pemeriksaan fisik 1
Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasutri dengan masalah
infertilitas adalah pengukuran berat badan, tinggi badan untuk
menetukan indeks massa tubuh (IMT), dan pengukuran lingkar
pinggang, Perempuan dengan IMT > 25 kg/m2 termasuk berat badan
dan memiliki kaitan erat dengan sindrom metabolik. IMT < 19kg/m 2
dikaitkan dengan pasien yang terlalu kurus dan perlu dip[ikirkan
kemungkinan adanya penyakit kronis seperti TBC atau kanker,
c. Pemeriksaan Penunjang 1,2,3,5
1. Pemeriksaan dasar yang dianjurkan untuk mendeteksi penilaian
kadar progeteron pada fase luteal madia,
2. pemeriksaan kadar TSH dan prolaktin,

3. pemeriksan uji pascasenggama atau PCT,

4. pemeriksaan analisis sperma,
5. Biopsi endometrium di gunakan untuk memberikan informasi
histologi langsung tentang jaringan endometrium
6. Pencitraan ultrasound, gelombang ultrasonik dapat digunakan
untuk menentukan patensi kedua tuba fallopi dan kedalaman serta
konsistensi lapisan uterus
7. Laparoskopi

digunakan Tindakan laparoskopi diagnostik dapat

dilakukan pada pasien infertilitas idiopatik yang dicurigai

mengalami patologi pelvis yang menghambat kehamilan. Tindakan
ini dilakukan untuk mengevaluasi rongga abdomino-pelvis
sekaligus memutuskan langkah penanganan selanjutnya.

Studi

menunjukkan bila hasil HSG normal, tindakan laparoskopi tidak

perlu dilakukan Laparoskopi diagnostik dapat dipertimbangkan bila
hingga beberapa siklus stimulasi ovarium dan inseminasi intra
uterin pasien tidak mendapatkan kehamilan
8. Histerokopi digunakan untuk pemeriksaan visuak uterus dengan
sebuah histeroskop, sebuah selang hampa yang tipis dimasukkn
melaui serviks dan membantu dalam mendeteksi perlengkatan
uterus atau abnormalitas.
9. X foto HSG normal8

a. Definisi

HSG merupakan prosedur x-ray khusus untuk melihat

bagian dalam uterus (rahim) dan saluran tuba. Rahim dan saluran tuba
tidak terlihat pada x-ray biasa sehingga cairan yang disebut kontras
digunakan untuk melihat lebih jelas. HSG merupakan prosedur rawat
jalan yang memakan waktu kurang dari satu setengah jam untuk
melakukan. Hal ini biasanya dilakukan setelah menstruasi berakhir, tapi
sebelum ovulasi, untuk mencegah interferensi dengan kehamilan awal.6

b. Indikasi HSG 7
a. Sterilisasi primer dan sekunder.
b. Infertilitas primer dan sekunder.
c. Menentukan lokasi IUD,apakah intrauterine atau tidak ( translokasi
IUD)
d. Pendarahan pervagina minimal, akibat mioma, polip adenomatous
uteri.
e. Abortus habitualis trisemester II yang dicurigai akibat inkompetensi
cerviks.
f. Kelainan bawaan uterus, misalnya unicornis, bicornis, uterus septus,
dll.
g. Tumor cavum uteri.

10

h. Hidrosalping, yaitu salah satu bentuk peradangan kronik pada salping

dasering merupakan hasil akhir dari pyosalping dengan resorbsi
eksudat purulan diganti dengan cairan jernih.
i. Tuba non paten yaitu tuba yang oklusi sehingga sprema tidak bisa
pada cerviks dan uterus.
c. Kontraindikasi HSG 7
a. Pendarahan pervagina yang berat
b. pada perdarahan berat, vasa terbuka dan kontras bias masuk ke vasa
c.
d.
e.
f.
g.
h.

akibatnya terjadi emboli.

Infeksi organ genital baik bagian dalam maupun luar
Menstruasi
Hamil muda karena HSG bersifat invasif
Penyakit ginjal atau jantung yang berat
Pasien yang baru di kuretase
Inflamasi akut, pada inflamasi akut terjadi erosiyang besar sehingga
ditakutkan bias terjadiinfeksi ascenden

d. Prosedur HSG 7
1. Waktu optimum adalah hari ke 9-10 setelah haid karena diperkirakan
pada waktu tersebut uterus sudah tenang.
2. Sejak awal menstruasi sampai pemeriksaan sampai pasien dilarang
coitus
3. Dilakukan pembuatan foto polos posisi litotomi dengan atau tanpa
fluoroskopi untuk mengetahui adanya tumor. Jika menguunakan
fluoroskopi biasanya menjadi lebih mudah dan informasi yang didapat
lebih banyak namun paparan radiasinya juga besar
4. Di pasang spekulum, portio dijepit, kemudian di masukan kontras
melalui kanula.
5. Karena kontras dimasukkan ke rongga (intra caviter) dan bukannya
vasa darah, kontras yang digunakan dapat berupa kontras ionik yang
jarang menimbulkan alergi. Kontras yang dimasukkan pertama 5 cc,
kemudian diperhatikan, apakah kontras masuk ke peritoneum atau tidak
(peritoneal spill), atau terjadi obstruksi seperti misalnya fibrosis post
infeksi sehingga kontras tampak menggembung (hidrosalphynx)

11

6. Dilakukan pemotretan saat kontras masuk ke tuba dan saat peritoneal

spill dengan posisi AP dan Oblik
e. Macam-macam bahan kontras
1. Media larut minyak (lipiodol, ultrafluid)
Kelebihan : karena kontras lebih pekat, efek terapetiknya lebih besar
Kekurangam: resorbsi lama, granuloma akibat retensi kontras, emboli
2. Bahan kontras larut dalam air
Keuntungan :opasitas memuaskan, mudah masuk ke tuba,pelimpahan
kontras ke cavum peritonii cepat
Kekureangan :Efek samping berupa mulas, nyeri, pre shock.

f. Komplikasi HSG 8
komplikasi yang paling umum dari HSG adalah nyeri dan infeksi. Ini dan
lainnya komplikasi dan sisi efek sebagai berikut:
1. Kontraksi uterus dan ketidaknyamanan karena pengenalan media
kontras ke dalam rongga rahim: Jenis yang paling umum dari rasa sakit
dirujuk adalah kolik subabdominal disebabkan oleh pelebaran rongga
rahim. Rasa sakit lebih menyebar, yang disebabkan oleh iritasi
peritoneum akibat kontras media, juga telah dilaporkan. Nyeri dapat
diminimalkan dengan perlahan-lahan menyuntikkan media kontras dan
menggunakan agen kontras isosmolar.
2. Infeksi postprocedural: Penyebaran dan generalisasi peradangan
intrapyelic mungkin terjadi dalam kasus peradangan kronis dan
hydrosalpinges, atau setelah cedera parah yang disebabkan oleh uterus
manuver pemeriksaan.
g. HSG Normal
HSG normal yaitu ditemukan 8
Ukuran canalis cercivis 2,5 cm, Isthmus sempit, Cavum uteri tampak
berbentuk segitiga dengan titik puncak ke bawah mengikuti arah kanula,
panjang sisi 3,7 cm, Jarak kornu kanan dan kiri 3,5 cm , Tuba tipis seperti

12

benang berakhir di fimbria. Terjadi pelimpahan kontras ke dalam pelvis

anatomikus.7
h. Pencegahan dan Penanganan
Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk menghindari atau
menurunkan faktor risiko terjadinya infertilitas, diantaranya adalah. 5
1. Mengobati infeksi yang terjadi pada organ reproduksi. Diketahui bahwa
infeksi yang terjadi pada prostat maupun saluran sperma, dapat
menyebabkan infertilitas pada laki-laki.
2. Mengobati penyebab infertilitas pada perempuan
3. Menghindari bahan-bahan yang menyebabkan penurunan kualitas dan
jumlah dari sperma dan sel telur seperti rokok dan alkohol
4. Berperilaku hidup sehat
i. Prognosis 9
50% pasangan akan berhasil mencapai kehamilan dan seluruh pasangan
yang memiliki penyebab yang dapat di identifikasi
60% pasangan dengan infertilitas yang tidak dijelaskan dan tidak
menerima terapi akan mengalami pembuahan dalam waktu 3-5 tahun

13

BAB III
KESIMPULAN

1.

Infertilitas merupakan masalah yang dihadapi oleh pasangan suami istri

yang telah menikah selama satu tahun, melakukan hubungan senggama
teratur, tanpa menggunakan kontrasepsi, tetapi belum berhasil memperoleh
kehamilan. Pada prinsipnya masalah yang terkait dengan infertilitas

2.

berdasarkan masalah yang dijumpai baik pada peremp[uan dan laki-laki.

Infertilitas dibagi menjadi dua macam:
a. Infertilitas primer adalah jika sebelumnya pasangan suami istri belum
pernah mengalami kehamilan.
b. Infertilitas sekunder adalah jika pasangan suami istri gagal untuk
memperoleh kehamilan setelah satu tahun pasca persalinan atau

pascaabortus, tanpa menggunakan kontrasepsi apapun.

3. Untuk mengetahui penyebab infertilitas dapat dilakukan pemeriksaan
penunjang berupa pemeriksaann radiologi yaittu HSG. Gambaran
radiologi HSG normal yaitu ditemukan ukuran canalis cercivis 2,5 cm,
Isthmus sempit, Cavum uteri tampak berbentuk segitiga dengan titik
puncak ke bawah mengikuti arah kanula, panjang sisi 3,7 cm, Jarak kornu
kanan dan kiri 3,5 cm , Tuba tipis seperti benang berakhir di fimbria.
Terjadi pelimpahan kontras ke dalam pelvis anatomikus.7

14

DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo, S. Ilmu Kandungan Edisi ketiga. Jakarta : PT Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.2011
2. Barbara R, Stright. Keperawatan ibu-bayi baru lahir. Edisi 3. Jakarta :
EGC.2004
3. Williams, M. Hysterosalpingogram. Clinical Lead Nurse, Radiology.2013
4. Pearce,E. Anatomi dan fisiologi untuk paramedis.Jakarta : PT Gramedia
Pustaka Utama.2009
5. HIFERI. Konsensus penanganan infertilitas.2013
6. American

Society For Reproductive Medicine. HSG. American:

Reproductive Facts . org. 2012

7. Malueka, RG. Radiologi Diagnostik. Yogyakarta :pustaka Cendekia.2006
8. Chalazonitis,A. Hysterosalpingography: Technique and Applications.m
Department of Radiology, General Hospital of Athens Hippocratio,
Athens, Greece;2009
9. Norwitz, E.At a glance Obstetri dan Ginekologi. Edisi Kedua.Jakarta :
EMS.2007

15