BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Umur : 26 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : 14 Ilir

No RM : 317574

Kesatuan : BPJS Jamkesmas

Agama : Islam

Status : Menikah

Tanggal Masuk : 7 Oktober 2015

A. ANAMNESIS
Dilakukan secara autonanmnesis.
Keluhan Utama : Keluar air, lendir, darah dan mules sejak jam 05.00.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan keluar air, lendir, dan darah sejak jam 05.00
pagi. Keluhan juga disertai ada rasa mules yang terus menerus sejak pagi. Pasien
mengaku hamil 40 minggu, HPHT 25 Desember 2014, tafsiran persalinan 2 Oktober
2015. ANC selama ini di puskesmas dan dikatakan janin dalam keadaan baik.
Riwayat Menstruasi:
Menarche usia 14 tahun, teratur, nyeri haid (-), ganti pembalut 3-4x/hari
Riwayat Obstetri: G1P0A0

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit kencing manis

: Disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi

: Disangkal

Riwayat penyakit jantung

: Disangkal

Riwayat penyakit ginjal

: Disangkal

Riwayat stroke

: Disangkal

Riwayat keganasan atau tumor

: Disangkal

Riwayat batuk lama

: Disangkal

Riwayat operasi

: Disangkal

Riwayat alergi

: Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit serupa dengan pasien. Disangkal
adanya riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, batuk lama.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja swasta. Pasien tinggal di rumah bersama suami. Biaya kesehatan
ditanggung Jamkesmas.
Riwayat Kebiasaan

Riwayat minum obat-obatan

: disangkal

Kebiasaan makan pedas

: disangkal

Kebiasaan minum alkohol

: disangkal

Kebiasaan merokok

: disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan pada tanggal 7 Oktober 2015)

Status Generalis
Keadaan Umum
Tanda Vital

Tampak sakit sedang, kesan status gizi baik

Kesadaran compos mentis, GCS: E4V5M6

T : 140/80 mmHg
N

: 88x/mnt

RR : 22x/mnt
Kulit
Kepala

:
:

S
: 36o C
Turgor kulit kembali cepat
Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak
mudah dicabut.

Mata

Edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera

Telinga
Hidung
Mulut

:
:
:

ikterik -/-, mata cekung (-)

Bentuk normal, simetris, serumen -/Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/Faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang, deviasi (-),

Leher

bibir kering (-)

Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran kelenjar getah

Dada

bening, tidak ada peningkatan JVP, kaku kuduk (-)

Pulmo : I = Normochest, dinding dada simetris
P = Fremitus taktil kanan = kiri, ekspansi dinding
dada simetris
P = Sonor di kedua lapang paru
A= Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor

I = Tidak tampak ictus cordis

P = Iktus cordis tidak teraba
P = Batas atas ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri ICS VI linea midklavicula sinistra
Batas kanan ICS IV linea stemalis dextra
A= BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/-

Abdomen

I = Supel
P = Dinding perut supel, turgor kulit baik
Hepar Lien tidak teraba membesar, nyeri
tekan (-)
P = Timpani seluruh lapang abdomen
Nyeri Ketok CVA -/-

Ekstremitas

A = Bising usus (+)

Edema (-), sianosis (-), atrofi otot (-), capillary refill
<2detik, akral hangat pada kedua ekstremitas atas dan
kedua ekstremitas bawah

Status Obstetri
TFU: 32cm
Bagian terbawah: Kepala
DJJ: 145x/menit
Pemeriksaan Dalam
Pembukaan Cervix: 2cm

Promontorium: Tidak teraba

Ketuban (-)

Conj. Diagonalis: 13,5

Pendataran: 80%

Conj. Vera: 11,5

Hodge: I

Spina Isch: Tidak menonjol

ASSESMENT : G1P0A0 Hamil posterm dengan KPSW 16 jam, Kala 1 fase laten
memanjang, Preskep, JTH, DKP

PLANNING

Lab darah lengkap cito

GDS
BT/CT
Ur/Cr

Rencana SC

TERAPI
Terapi Non Farmakologis
Bedrest
Diet Lambung II, diet rendah serat
Terapi Farmakologis
Infus RL 20 tpm
Injeksi Ondansetron 8mg

C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 7 Oktober 2015
Pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

Hemoglobin

12.3

11.5-14.5

g/dl

BT

2.0

1 7 menit

Menit

CT

5.0

5 15 menit

Menit

Hematokrit

35

37-45

Ureum

18

15 45 mg

mg

Kreatinin

0,9

0,6 1,3 mg

mg

BSS

89

<140

mg%

SGOT

41

0-50

U/L

SGPT

60

0-50

U/L

Hematologi

Kimia Klinik