Professional Documents
Culture Documents
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
:YS
Jenis kelamin
: laki-laki
Umur
: 14 tahun
Alamat
No.MR
: 423213
MRS
: 10 Oktober 2015
ANAMNESIS
Seorang pasien laki-laki usia 14 tahun rujukan dari RS Ahmad Darwis, Suliki dibawa
ke IGD RSUD Ahmad Mochtar Bukittinggi pada tanggal 10 Oktober 2015 dengan:
Keluhan utama
: nyeri dan bengkak pada lengan kanan atas dan pada paha
kanan atas.
Primary Survey
Airway
Look: pasien dapat berbicara spontan, tidak terlihat adanya kesulitan
bernafas, tidak agitasi, tidak sianosis, tidak ada retraksi.
Listen: tidak ada suara nafas tambahan (seperti mendengkur, berkumur
ataupun bersiul), tidak ada disfonia, tidak berkata-kata kasar (gaduh
gelisah).
Feel: trakea berada di tengah.
Breathing
Look : Pernapasan pasien spontan dan teratur. Tampak pergerakan
hemitoraks kiri dan kanan simetris. Tidak ada dispnea.
Listen : Suara nafas vesikuler, tidak ada takipnea.
Feel : Teraba gerakan kedua hemitorax simetris dengan RR 20x/menit
Circulation
Look: Pasien sadar, kulit tidak pucat
Listen: Feel: teraba nadi 79x/menit, teratur, isi cukup, equal kanan dan kiri. Akral
hangat, capillary refill < 2 detik, tekanan darah 110/70 mmHg
Disability
Look: dapat membuka mata spontan, dapat bergerak mengikuti perintah,
pupil isokor 2mm/2mm, reflek cahaya +/+
Listen: dapat berkomunikasi normal
Feel: GCS : 15
Exposure
Look: Tampak pembengkakan dan memar pada lengan kanan atas dan
pembengkakan pada paha kanan atas.
Listen: Feel: nyeri tekan (+) pada lengan kanan atas dan paha kanan atas, suhu
tubuh afebris.
Secondary survey
-
Nyeri dan bengkak pada lengan kanan atas dan paha kanan atas sejak 4
jam SMRS. Nyeri dan bengkak mulai dirasakan setelah pasien mengalami
kecelakaan motor dimana pasien tersenggol motor dari samping, jatuh
terlempar, dan lengan kanan dan kaki kanan menumpu badan. Pasien tidak
mampu mengangkat lengan kanan dan paha kanan.
Pasien tetap sadar setelah kejadian
Mual (-), muntah (-), kejang (-)
Keluar darah dari hidung (+), dari mulut (-), dari telinga (-)
Pasien merupakan rujukan dari RS Ahmad Darwis, Suliki
: CMC, GCS : 15
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 79x/menit, reguler
Nafas
: 20 x/menit
Suhu
: afebris
Kepala : Normocephali, jejas (-), luka (-), udema (-), nyeri tekan (-)
Wajah : Simetris, jejas (-), luka (-), udema (-), nyeri tekan (-), gangguan saraf (-)
Mata
Telinga: Normotia, keluar darah dari telinga (-), gangguan pendengaran (-), nyeri (-)
Hidung: Normosepta, keluar darah (-), gangguan penghidu (-), nyeri (-).
Mulut : Jejas (-), luka (-), udema mukosa (-), nyeri (-), gangguan saraf (-).
Leher : Jejas (-), luka (-), nyeri gerak (-), deviasi trakea (-)
Thorax:
Inspeksi: jejas (-), luka (-), udema (-), perubahan bentuk (-)
Palpasi: nyeri tekan (-)
Inspeksi : Gerak pada pernafasan simetris hemitorax kanan dan kiri, tidak
Paru:
Jantung:
Abdomen:
Status Lokalis
Regio Humerus Dekstra
Look
Feel
Feel
Move
True length
: 88/91 cm
Appereance Length
: 93/96 cm
DIAGNOSIS KERJA
-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Darah (10 Oktober 2015 pukul 19.49)
HEMATOLOGI
Hb
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
PT
APTT
Hasil
10,5
32,6
22.060
205.000
15,7
Memanjang
Nilai normal
13-16 g/dL
40-48 %
5000-10.000 /uL
150.000-400.000 /uL
9,5 - 11,7 detik
PENATALAKSANAAN
-
S/ lengan kanan dan paha kanan tidak dapat digerakkan, nyeri pada lengan kanan dan
paha kanan bila ditekan atau digerakkan
O/ Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Nafas
: 20x/menit
Suhu
: afebris
Mata
Thorak
Abdomen
Status Lokalis
Regio Humerus Dekstra
A/
P/
Medikamentosa :
IVFD RL 20 tts/menit
Injeksi cefepim 2x1gr
Injeksi ranitidin 2x1 amp
Injeksi ketorolac 2x1amp
Injeksi Transamin 2x1amp
Injeksi Vitamin K 2x1amp
Rontgen post ORIF # proksimal humerus (D)
Kesadaran
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 79x/menit
Nafas
: 21x/menit
Suhu
: afebris
Mata
Thorak
Abdomen
Status Lokalis
Regio Humerus Dekstra
Hasil
6,4
19,1
7.140
10.000
Nilai normal
13-16 g/dL
40-48 %
5000-10.000 /uL
150.000-400.000 /uL
A/
- Post ORIF K-Wire a/I Closed physeal plate injury at right proximal humerus
Salter harris I
- Closed # right femur proximal 3rd tranverse displaced
P/
-
S/ lengan kanan dan paha kanan tidak dapat digerakkan, nyeri pada lengan kanan dan
paha kanan bila ditekan atau digerakkan
O/ Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 82x/menit
Nafas
: 20x/menit
Suhu
: afebris
Mata
Thorak
Abdomen
Status Lokalis
Regio Humerus Dekstra
Hasil
Nilai normal
Hb
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
7,7
23,1
6.370
95.000
13-16 g/dL
40-48 %
5000-10.000 /uL
150.000-400.000 /uL
P/
-
Kesadaran
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 79x/menit
Nafas
: 20x/menit
Suhu
: afebris
Mata
Thorak
Abdomen
Status Lokalis
Regio Humerus Dekstra
Hasil
9,4
27,5
6.270
116.000
Nilai normal
13-16 g/dL
40-48 %
5000-10.000 /uL
150.000-400.000 /uL
P/
-
Kesadaran
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 79x/menit
Nafas
: 20x/menit
Suhu
: afebris
Mata
Thorak
Abdomen
Status Lokalis
Regio Humerus Dekstra
Hasil
10,6
11,6
7.400
135.000
Nilai normal
13-16 g/dL
40-48 %
5000-10.000 /uL
150.000-400.000 /uL
P/
Hentikan transfusi
Medikamentosa :
IVFD RL 20 tts/menit
Injeksi cefepim 2x1gr
Injeksi ranitidin 2x1 amp
Injeksi ketorolac 2x1amp
Injeksi Transamin 2x1amp
Injeksi Vitamin K 2x1amp
Kosongkan drain dan pertahankan skin traksi