BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK

BEDAH KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG

STATUS PASIEN PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. AR
Umur
:
tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat
:
Suku Bangsa :
ANAMNESIS
Seorang pasien Laki laki berumur 18 tahun datang ke poliklinik THT RS DR. M. Djamil
Padang pada tanggal 30 Juni 2008 dengan :
Keluhan Utama :
Keluar darah melalui hidung sejak 5 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluar darah melalui hidung sejak 5 hari yang lalu. Keluhan ini telah
dirasakan sejak satu bulan yang lalu. Darah keluar dari kedua hidung terutama
dari hidung kiri, warna merah terang, menghabiskan satu helai tisu, berhenti
spontan, sejak 5 hari terakhir frekuensi lebih kurang satu kali dalam 1 hari,
terakhir kali 1 hari yang lalu.

Keluhan ini sebelumnya sudah dirasakan sejak kurang lebih setahun

yang lalu, frekuensi 3 x dalam setahun terakhir, keluhan ini terutama muncul pada
saat pasien demam dan kelelahan.

Keluar cairan dari hidung sejak 3 hari yang lalu, warna putih,
konsistensi encer, bau (-).

Batuk (+) berdahak sejak 3 hari yang lalu

Riwayat trauma pada hidung disangkal.

Riwayat masuk benda asing ke dalam hidung disangkal.

Riwayat terasa sesuatu mengganjal di dalam hidung disangkal.

Riwayat hidung tersumbat disangkal.

Riwayat gangguan penciuman disangkal

Riwayat telinga berdenging dan nyeri pada telinga disangkal.

Riwayat gangguan pendengaran disangkal.

Riwayat penglihatan ganda disangkal

Riwayat pembengkakan di daerah leher disangkal.
Penurunan berat tidak ada
Riwayat sakit kepala disangkal.
Riwayat alergi debu disangkal.
Riwayat perdarahan yang lambat berhenti disangkal.
Riwayat biru-biru pada tubuh disangkal
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat menderita sakit gula disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pernah keluar darah melalui hidung 1 tahun yang lalu warna merah terang, frekuensi
kurang lebih 3 kali dalam setahun, berhenti spontan.
Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

Tidak ada anggota keluarga yang menderita tumor.

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan:
Pasien seorang PNS
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu

: Tampak sakit sedang

: CMC
: 120/70 mmHg
: 64 x/menit
: 20 x/menit
: Afebris

Pemeriksaan sistemik
Kepala
Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Sklera
: tidak ikterik
Toraks
Jantung
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi

: iktus tidak terlihat

: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
: batas jantung normal
: bunyi jantung murni, irama teratur, bising ()

Paru
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi

: simetris kiri, kanan statis dan dinamis

: fremitus kiri = kanan
: sonor kiri = kanan
: suara nafas vesikuler normal, ronkhi /, wheezing /

Abdomen
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi

: tak tampak membuncit

: hepar dan lien tidak teraba
: timpani
: bising usus (+) normal

Extremitas

: tidak ada kelainan, edem ()

STATUS LOKALIS THT

Telinga
Pemeriksaan

Daun Telinga

Dinding Liang
Telinga

Sekret / Serumen

Kelainan
Kel. Kongenital
Trauma
Radang
Kel. Metabolik
Nyeri tarik
Nyeri tekan
Cukup lapang (N)
Sempit
Hiperemi
Edema
Massa
Bau
Warna
Jumlah
Jenis

Dekstra
+
-

Sinistra
+
-

Warna
Refleks cahaya
Bulging
Retraksi
Atrofi
Jumlah perforasi
Jenis
Kwadran
Pinggir

Putih
+
-

Putih
+
-

Membran Timpani
Utuh

Perforasi

Gambar

Mastoid

Tes Garpu tala

Tanda radang
Fistel
Sikatrik
Nyeri tekan
Nyeri ketok
Rinne
Schwabach
Weber
Kesimpulan

Audiometri

+
Sama dg pemeriksa
Tidak ada lateralisasi
AD dan AS normal
-

+
Sama dg pemeriksa

Dextra
-

Sinistra
-

Hidung
Pemeriksaan
Hidung luar

Kelainan
Deformitas
Kelainan kongenital
Trauma
Radang
Massa

Sinus Paranasal
Pemeriksaan
Nyeri tekan

Nyeri ketok

Dextra
-

Sinistra
-

Rinoskopi Anterior
Vestibulum
Kavum nasi

Sekret
Konka inferior

Vibrise
Radang
Cukup lapang (N)
Sempit
Lapang
Lokasi
Jenis
Jumlah
Bau
Ukuran
Warna
Permukaan
Edema

+
+
Eutrofi
pucat
Licin
-

+
+
Eutrofi
Pucat
Licin
-

Ukuran
Warna
Permukaan
Edema

Konka media

Cukup lurus/deviasi
Permukaan
Warna
Spina
Krista
Abses
Perforasi

Septum

Lokasi
Bentuk
Ukuran
Permukaan
Warna
Konsistensi
Mudah digoyang
Pengaruh
vasokonstriktor

Massa

Eutrofi
Pucat
Licin
-

Eutrofi
pucat
Licin
(+) ke kiri

Licin
Hiperemis
-

Licin
Hiperemis
-

Dekstra
+
Merah muda
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
-

Sinistra
+
Merah muda
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
-

Gambar

Rinoskopi Posterior
Pemeriksaan
Koana
Mukosa

Konkha inferior
Adenoid
Muara tuba eustachius
Massa

Kelainan
Cukup lapang (N)
Sempit
Lapang
Warna
Edema
Jaringan granulasi
Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Ada/tidak
Tertutup sekret
Edema mukosa
Lokasi
Ukuran
Bentuk
Permukaan

Post Nasal Drip

Ada/tidak
Jenis

Dekstra
Simetris
Merah muda
Merah muda
Rata
T2
Merah muda
Rata
Tidak melebar
Merah muda
-

Sinistra
Simetris
Merah muda
Merah muda
Rata
T2
Merah muda
Rata
Tidak melebar
Merah muda
-

Gambar

Orofaring dan Mulut

Pemeriksaan
Palatum mole + Arkus
faring

Dinding Faring
Tonsil

Peritonsil
Tumor

Gigi
Lidah

Gambar

Kelainan
Simetris/tidak
Warna
Edema
Bercak/eksudat
Warna
Permukaan
Ukuran
Warna
Permukaan
Muara kripti
Detritus
Eksudat
Perlengketan dg pilar
Warna
Edema
Abses
Lokasi
Bentuk
Ukuran
Permukaan

Konsistensi

Karies/radiks
Kesan
Warna
Bentuk
Deviasi
Masa

Merah muda
Simetris
-

Merrah muda
Simertis
-

Laringoskopi Indirek
Pemeriksaan
Epiglottis

Aritenoid

Ventrikular Band

Plika Vokalis
Subglotis/trakhea
Sinus piriformis
Valekule

Kelainan
Bentuk
Warna
Edema
Pinggir rata/tidak
Massa
Warna
Edema
Massa
Gerakan
Warna
Edema
Massa
Warna
Gerakan
Pinggir medial
Massa
Massa
Sekret ada/tidak
Massa
Sekret
Massa
Sekret (jenisnya)

Dekstra
Tidak bisa dinilai
-

Sinistra
Tidak bisa dinilai
-

Gambar

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

Pada inspeksi tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening leher.
Pada palpasi tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher.

Diagnosis Kerja

: Epistaksis ec susp deviasi septum nasi

Pemeriksaan Penunjang :

Rontgen sinus (Waters)

Laboratorium rutin :
o Hb 16,3 gl/dl
o Leukosit 7510/mm3
o Hematokrit 46%
o Trombosit 325.000/mm3
o CT 130
o BT 130
gjkg

Terapi

:-

Pasien direncanakan operasi septoplasti a/i deviasi septum

Case report

EPISTAKSIS

Oleh :
1. Soilia Fertilita

02120137

2. Ria Oktavia

03120102

3. Aulia Rahmanike04120044

Preseptor :
dr. Bestari. J. Budiman, Sp.THT-KL

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
2008