Pengkajian Kesehatan Komunitas

Petunjuk Pengisian
1. Isilah jawaban yang sesuai pada format isian yang telah disediakan
2. Lingkari salah satu pilihan yang menurut keluarga sesuai
3. Bila mempunyai jawaban lebih dari satu, lingkari jawaban yang menjadi pilihan keluarga

1.

DATA INTI KOMUNITAS

A. Demografi
Nama KK :
Komposisi keluarga

No Nama

L/P Umur

Suku

Status
(M/TM)

Pendidikan

Pekerjaan

Agama

Hub.
Dgn
KK

B. Data Sosial Ekonomi

1. Penghasilan rata-rata per bulan :

2.

( ) < Rp.300.000

( ) Rp 300.000 500.000

( ) Rp 500.000 1.000.000

( ) Rp > 1.000.000

Kepemilikan Dana Jaminan Kesehatan :

( ) Askes
( ) Jamkesmas
( ) Swasta
( ) JPSBK/JPKM
( ) KMS
( ) WSG

C. Riwayat penyakit yang pernah di derita

( ) Penyakit kulit
( ) Hipertensi

( ) Askeskin
( ) SKTM
( ) tidak ada

Ket.

( ) Diabetes Melitus
( ) TBC
( ) Stroke
( ) Varicela (cangkrangen)
( ) Lain- lain, sebutkan ........................................................................................
D. Riwayat penyakit yang sedang diderita
( ) Penyakit kulit
( ) Hipertensi
( ) Diabetes Melitus
( ) Stroke
( ) Vertigo
( ) Varicela (cangkrangen)
( ) Lain- lain, sebutkan ........................................................................................
E. Pemeriksaan fisik
No

Pemeriksaan Fisik

F. Lingkungan Fisik
Lingkungan rumah
1. Jenis rumah
a. Permanen
b. semi permanen
c. tidak permanen (panggung/bilik)
2. Perbandingan luas lantai dan penghuni rumah
a. 9
a.

/jiwa

b. < 9

/jiwa

Jenis lantai
a. Keramik
b. Tegel
c. semen/plesteran
d. kayu e. tanah
Pencahayaan
1. Penerangan siang
a. Matahari
b. Lampu Listrik
c. Matahari & lampu listrik
2. Perbandingan Luas jalan masuk sinar matahari dengan luas lantai
a. 15%
b. < 15%
c. Tidak ada
3. Lamanya paparan sinar matahari
a. < 1 jam
b. > 1 jam
Ventilasi
1. Perbandingan Luas ventilasi dan luas lantai
a. 10%
b. < 10%
c. Tidak ada
2. Apakah jendela setiap hari dibuka
a. Iya
b. Tidak
Kebersihan Rumah
1. Rumah berdebu
a. ya
b. Tidak
2. Binatang/ vektor yang ada dalam rumah

a. Nyamuk
b. Lalat
c. Kecoa
d. Tikus
3. Kebiasan menggantung pakaian bekas pakai
a. Ya
b. Tidak
4. Penataan perabotan/ meubeler
a. Tertata rapi
b. Tidak teratur
Halaman Rumah
1. Kepemilikan halaman rumah
a. Ya
b. tidak
2. Pemanfaat halaman rumah
a. Ya
b. tidak
3. Tanaman yang di tanam di pekarangan
a. Tanaman hias
b. Tanaman obat keluarga
G. Sumber Air Bersih
1. Sumber air untuk masak dan minum
a. PAM
b. Air sumur
c. Air mineral
2. Sistem pengolahan air minum
a. Dimasak
b. Tidak dimasak
3. Sumber air untuk mandi dan mencuci
a. PAM b. Sumur
c. Air sungai
4. Jarak sumber air ke septiktang
a. <10 m
b. >10 m
5. Tempat penampungan air sementara
a. Bak b. Ember
c. Gentong
6. Kondisi tempat penampungan air
a. Tertutup
b. Terbuka
7. Kondisi air
a. Berwarna
b. berbau
c. berasa
d. tidak berasa
H. Sistem Pembuangan Sampah
1. Pembuangan sampah
a. Tempat pembuangan umum
b. Sungai
c. Dibakar
d. Ditimbun
e. Sembarang tempat
2. Tempat penampungan sampah sementara
a. Ada
b. Tidak ada
3. Kondisi tempat penampungan sampah sementara
a. Tertutup
b. Tidak tertutup
4. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah
a. <5m
b. >5m
I. Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga buang air besar
a. Wc
b. sungai
d. sembarang tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Cemplung b. leher angksa

J.

3. Sistem pembuangan air limbah

a. Resapan
b. selokan
c. sembarang tempat
Hewan Peliharaan
1. Kepemilikan hewan ternak dirumah

a. Ada
b. tidak ada
2. Letak kandang
a. Dalam rumah
b. luar rumah
3. Kondisi kandang
a. Terawatt
b. tidak terawatt
K. Pelayanan Kesehatan
1. sarana kesehatan yg terdekat dengan rumah
a. puskesmas
b. RS
c. Dokter praktek
d. mantra/bidan
e. dukun
2. Sarana kesehatan yang sering digunakan jika anggota keluarga ada yang sakit
a. puskesmas
b. RS
c. Dokter praktek
d. mantri/bidan
e. dukun
3. Jarak ke pelayanan kesehatan
a. <1km b. <2-3km
c. >3km
4. Alat transportasi menuju pelayanan kesehatan
a. Kendaraan umum
b. Kendaraan pribadi c. Jalan kaki
5. Jika ada anggota keluarga yg sakit, apa yang dilakukan keluarga
a. mengobati sendiri
b. mencari pengobatan ke pelayanan kesehatan
c. dibiarkan saja
6. Pengalaman terhadap pelayanan petugas kesehatan
a. Baik b. buruk
c. biasa-biasa saja
7. Kunjungan rumah oleh petugas kesehatan
a. Rutin b. jarang
c. kadang-kadang
L. Kebiasaan Personal Hygiene
PetunjukPengisian
1 Bacalahpertanyaandenganteliti.
2 Jawablahpertanyaandibawahinidenganmemberitanda checklist () di kolom yang
sesuai.
No
.

Pertanyaan
Personal Hygine

Apakah anda minimal mandi dua kali sehari

Apakah anda mempunyai kebiasaan meminjam handuk saat mandi

Apakah anda selalu mebersihkan pakaian yang sudah kotor

Apakah anda selalu membersihkan pakaian

5
6

Apakah anda selalu memotong kuku ketika sudah panjang

Apakah anda selalu menjemur kasur 1x/minggu

Apakah anda selalu mencuci alat tenun 1x/minggu

Apakah anda mempunyai kebiasaan meminjam sarung/kain/selimut

Apakah anda mempunyai kebiasaan menggunakan sarung bantal

secara bersamaan

M. PENGETAHUAN RESPONDEN
Petunjuk Pengisian

YA

TIDAK

1 Bacalah pernyataan dengan seksama.

2 Jika pernyataan dianggap benar maka beri tanda checklist () pada kolom Benar,
dan jika pernyataan dianggap salah maka beri tanda checklist () pada kolom
Salah.

Jawaban
No.

1
2
3
4

5
6
7
8

9
10
11

Pernyataan

Benar

Salah

Pengertian Skabies
Skabies atau budug adalah penyakit kulit yang
disebabkan oleh kutu atau tungau.
Skabies atau budug adalah penyakit yang mudah
menular.
Skabies atau budug adalah penyakit yang tidak
berbahaya.
Skabies atau budug adalah penyakit turunan
Penyebab Skabies
Skabies atau budug adalah penyakit yang di
akibatkan dari penularan kutu dari hewan
kemanusia
Saling pinjam meminjam pakaian dapat
menyebabkan scabies
Lingkungan yang bersih dapat menyebabkan
skabies atau budug
Penggunaan sarung secara bersamaan dapat
menyebabkan scabies
Cara Penularan Skabies
Penggunaan alat makan secara bersamaan
merupakan cara penularan penyakit skabies
Tidur bersama penderita skabies merupakan cara
penularan penyakit scabies
Skabies atau budug menular melalui pengunaan
handuk secara bersamaan
Tanda Kejadian Skabies

12
13

14
15

16

17
18
19

Tanda-tanda penyakit skabies atau budug yaitu

menyerang manusia secara berkelompok
Tanda-tanda penyakit skabies atau budug sering
menyerang pada daerah lipatan kulit seperti selasela jari
Tanda-tanda penyakit skabies atau budug
menyebabkan rasa gatal terutama pada malam
hari
Tanda-tanda penyakit skabies atau budug yaitu
munculnya bintik-bintik merah pada kulit
Cara Pencegahan Penyakit Skabies
Mandi secara teratur minimal 2x/ sehari dan
menggunakan sabun dapat mencegah timbulnya
penyakit scabies
Tidak bertukar pakaian dan handuk dengan
orang lain dapat mencegah timbulnya penyakit
scabies
Menjemur kasur dan bantal 1 minggu sekali
dapat mencegah timbulnya penyakit skabis
Mencuci pakai dengan tidak menggunakan sabun
cuci merupakan cara mencegah penyakit skabies
Jawaban

No.

Pernyataan

Benar

Salah