Professional Documents
Culture Documents
1-DD
PENERIMAAN LAPORAN
Nomor :
/LP/PILEG/IV/ 2014
Nasional
Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Desa/Kelurahan
: Indonesia
: Sumatera Selatan
:
:
:
1. Pelapor
a. Nama
b. Nomor Identitas (KTP/Paspor/SIM)
c. Tempat/Tgl Lahir
d. Jenis Kelamin
e. Pekerjaan
f. Kewarganegaraan
g. Alamat
:
:
:
:
:
:
:
h. No. Telp/HP
i. Fax
j. E-Mail
:
:
:
ALAMSYAH MUSTOMI
1671072508650010
Bumiayu Muba,25 Agustus 1965
Laki-laki
WIRASWASTA
WNI
JL Srijaya Pendopo Rt 13, Rw
-04. No 651 Kel Srijaya Kec.alang-alang lebar
b. Tempat Kejadian
f. Alamat Terlapor**
3. Saksi saksi
1. Nama
Alamat**
No. Telp/Hp :
2. Nama
Alamat**
3. Nama
Alamat**
4 Nama
Alamat
4. Bukti-Bukti* :
a. Di Oki berupa rekaman rapat pleno rekapitulasi di tingkat Kabupaten
berupa keping cd dan data Model DA1 yang berbeda hasil
Rekapitulasinya
b. Di Musi rawas data Model D1
c. Di Banyuasin hasil rekap Model DA-1 dan D1
d. Di Palembang Model DB 1 DPD
: Palembang
: 30-04-2014
: 14.00 Wib
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan
saya bersedia mempertanggung jawabkannya di hadapan hukum.
Penerima Laporan
Dahlia, SH
Pelapor
Alamsyah Mustomi