SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

: dr. Ihsan Putra

No. STR Internsip

: 1411100114147425

No. SIP Internsip

: 012/BPMD-PPT/SIPD/VI/2014 (UPT Puskesmas Air Molek)

30/BPMD-PPT/XI/2014 (RSUD Indrasari Rengat)

Alamat Rumah

: Jl. Wonosari Gg. Amalsari No 21 RT 001 RW 005 Kel.

Tangkerang Selatan, Kec. Bukit Raya, Pekanbaru, 28282

Telp/ HP

: 085261548089

Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokter dengan jujur dan sebenar
benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertandatangan,
Pematang Reba, 14 April 2015

Materai 6000