You are on page 1of 4

Anastomoza vasculara este o conexiune inte doua vase ce formeaza un canal continuu in

care sangele poate curge. Anastomoza poate fi creata intr-o configuratie end-to-end sau
end-to-side in functie de anatomia si obiectivul procedurii. In figura 1 este prezentata o o
schita a anastomozei de tipul end-to-side. Desi grefele de bypass nu au devenit o
procdura de rutina pana la mijlcul secolului al XX-lea, multe dintre tehnici au fost
dezvoltate dealugul unei perioade de activitate intensa intre anii 1904-1906. In aceasta
lucrare este prezentata in mod general mecanica fludelor aplicata curgerii sangelui in
cazul anastomozei end-to-side, cu accent pa doua reconstructii chirurgicale si anume:
bypass arterial (AB) si grefele arteriovenoase (AV) (Figura 2).
Grefele AV sunt folosite de obicei inr-o artera in care blocaul sau stenoza restrictioneaza
curgerea sangelui. Procedra bypass creaza o anastomoza proximala end-to-side (in
amonte, in apropierea cordului) si anastomoza distala end-to-side (in aval, mai departe de
cord) limitata (segmentul bolnav) pentru a restabili curgerea sangelui in artera (Figura
2a). Ramurile arteriale gazda ale anastomozei distale se refera la segmentul proximal de
evacuare (POS) si la segmentul distal de evacuare (DOS). Rata debitului pentru grefele
de bypass se afla in intervalul 200-300 ml min-1. Fluxurile in cazul grefelor AB sunt de
obicei laminare, cu valoarea medie a numarelor lui Reynolds aflate in intervalul Re=100300 si au o valoare aproximativa de trei sau patru ori mai mare in cazul varfului sistolei.
Numarul lui Reynolds se poate calcula cu formula Re=4piQ/D, unde ~1.05 gmcm-3
(densitatea sangelui), Q este debitul de curgere, D este diametrul grefei, iar ~3.5mPa-s
(viscozitatea de miscare nominala la o rata de forfecare mai mare de ~100 s-1). Figura 3
arata o forma de unda tipica pentru o grefa vasculara pentru ambele cazuri: conditii de
exercitii fizice respectiv odihna. In functie de situatia chirurgicala, diametrul grefei poate
varia semnificativ de la 3mm la 8 mm; totusi, este ales de obicei ca find similar sau putin
mai mare fata de vasul gazda. Gefele sintetice , precum cele din PTFE sau Dracon, sunt
folosite de obicei atunci cand o nu este valabila o vena autogena potrivita. Vitezele medii
din grefa sunt de ordinul 20cms-1, astfel incat curgerea tipica in timp este de ordinul 1.
Grefele AV sunt folosite ca porturi de acces pentru hemodializa, sunt construite ca o
punte intre o artera (anastomoza arteriala) si vena de destinatie (anastomoza venoasa)
pentru a bypassa rezistenta patului capilar (Figura 2b). Ramificatiile venei gazda in
anastomoza venoasa sunt referente segmentului venos distal (DVS) si segmentului enos

proximal (PVS). Partile proximale si distale sunt inversate fata de grefele AB. Gradientul
de presiune abrupta determina o rata de curgere crescuta. Fistulele AV, in care perechile
artera-vena sunt direct conectate, sunt aplicate atunci cand venele pacientului sunt
adecvate procedurii; astfel de fistule au in general o permeabilitate mai buna pe termen
lung in comparatie cu grefele AV. Debitul de curegere pentru grefele AV se afla in
intervalul 1000-2000 ml min-1, avand numere Reynolds corespunzatoare dependente de
diametrul grefei si debitului mediu in intervalul Re=900-1800. Valorile sistolice sunt
vizibil crescute ca in Figura 4. Un debit crescut al fluxului necesar pentru o hemodializa
eficienta si poate cauza o tranzitie a fluxului intr-o stare relativ turbulenta care este
determinata prin palpare sau prin prezenta unui zgomot.
O corelatie puternica intre ingrosarea intima (IT) cu inversul maximului stresului de
forfecare principal la nivelul peretelui (WSS) cu r=0.90, inversul mediei WSS (r=0.89)si
a indicelul de forfecare oscilant (OSI) cu r=0.82, unde r este coeficientul de corelatie, cu
valori apropiate de 1 ceea ce implica o corelatie puternica. Anastomoza IT este destul de
diferita de IT din bifurcatia carotida, tehnicile de corelatie implicate pentru anastomoza
sunt oarecum similare in cele doua cazuri. Pattern-urile de curgere si distributiile WSS
spatiale in anastomozele de tip end-to-side sunt complexe. Figura 5 ilustreaza scenarii
tipice pentru grefele AB si AV. Aceasta arata identificarea comuna a locatiilor pentru IT si
anume heel, toe si floor. Toe si heel coincide cu linia de sutura si astfel IT o sa fie o
prezenta determinata de procesul de vindecare ca urmare a procedurii chirurgicale. Aceste
zone sunt s reiuni de separare a fluxului sau de gradienti spatiali crescuti ai WSS, care au
fost de asemenea implicati in raspunsul EC.
Figura 6 ilustreaza complexitatea unei anastomoze de distributie WSS, si ne arata traseele
obtinute de la masuratorile LDA realizate in conditii pulsatile. Modelul in vitro din Figura
6 reprezinta geometria medie a grefelor folosite in studiile in vivo pentru a determina
corelatia dintre distributiile IT si WSS.

Efectele stenturilor asupra hemodinamicii regionale arteriale

Stenturile au un efect profund asupra pattern-urilor curgerii in imediata apropiere a


stentului.Tulburarile de flux la scara larga sunt din punct de vedere spatial mai mari decat
trasaturile geometrice ale stentului. Rigiditatea relativa a majoritatii stenturilor creaza o
asimetrie in proprietatile mecanice intre stent si regiunile imediat adiacente. Consecintele
heodinamice ale asimetriei de complianta includ o impedanta crescuta de curgere, o
perfuzie disala scazuta si un flux turbulent. Stenturile reprezinta si o plasa de relexii
pulsatile din cauza schimbarii proprietatilor mecanice de la un stent relativ rigid la o
artera mai conforma. (Figura 5)----Schimbarea de unghi intre modelul stentului pre si
postintracoronar. In modelul 1 avem o geometrie mult mai curbata in care schimbarea de
unghi este mai mica de 50%. In modelul 2 este prezentata o geometri in care schimbarea
de unghi este mai mare de 50%.-----Plasarea stenturilor in regiunile de bifurcatie este inportanta pentru a asigura cea mai
buna normalizare a fluxului sangvin in toate ramurile. Dealungul unei bufurcatiiaortoiliaca sau o bifurcatie a unei artere carotide, este bine ca stentul din ramura principala sa
fie prelungit complet intr-una din ramurile laterale. Intr-o bifurcatie fara stent, separarea
fluxului sangvin apare dealungul peretilor laterali (Figura 6). In concluzie, stentul rotunjit
implantat la nivelul bifurcatiei reduce tulburarile de flux din vasele sanatoase adiacente.
S-a plasat stenturi in modele de silicon ale arterei carotide comune (CCA), artera carotida
externa (ECA) si artera carotida interna (ICA). Au fost folosite patru modele si anume: a)
un stent plasat in intregime in ICA, b) un stent ce se prelungeste din ICA in bulbul CCA,
c) un stent ce se prelungeste complet din ICA in CCA si d) un stent ce se prelungeste
partial din ICA in bulbul CCA (Figura 7). Cu stentul aflat in totalitate in ICA, profilul
vitezelor abia s-a schimbat. Viteza ceste putin o data cu regiunea in care este implantat
stentul si apare o scadere usoara in viteza din zona de separare la ECA. Cu un stent ce se
prelungeste din ICA complet in CCA, debitul fluxului creste si apar fluctuatii crescute ale
vitezei in zona peretelui interior a ECA. Vitezele scad la nivelul zonelor de separatie.
Geometria locala a bifurctiilor arteriale si plasarea stentului ulterior, influenteaza
hemodinamica din regiunea repectiva.
Efectele geometriei in pattern-urile curgerii in apropierea peretelui
Prezenta zonelor de stagnare in cazul stenturilor proximale respectiv distale. Zonele de
stagnare distale de stent au fost mai mari. Cand distanta plasei a fost mai mare decat

diametrul a sase fire, reatasarea lichidului de plasa a avut loc pentru cel putin o parte din
ciclul cardiac. (Figura 8).