Laporan Kasus

Seorang perempuan, 70
tahun, datang dengan
sesak hebat 2 hari SMRS
Oleh :

Fajar Ahmad Prasetya, S.Ked

Beby Yohaningsih Hasanah, S.Ked

Pembimbing : dr.Vidi Orba Busro, Sp.PD-KGEH

Pendahuluan
Gagal jantung sering disebut juga gagal jantung kongestif
(CHF) adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa
darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan jaringan terhadap nutrien dan oksigen

Berdasarkan data Medicare di Amerika Serikat, gagal

jantung merupakan penyebab rawat inap yang paling
banyak di rumah sakit. Prognois gagal jantung juga buruk
dengan angka mortalitas 30-50 persen dalam setahun
pada penderita dengan gejala berat. Tingginya insidensi
dan angka kematian pada gagal jantung kongestif
menunjukkan bahwa kasus ini memerlukan perhatian
lebih. Itulah sebabnya, kasus ini perlu diangkat untuk
dipelajari.

Identifikasi
Nama

: Ny.WBM
No. Reg RS : 00912763
Umur
: 70 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat
: Desa batu mas, Tanjung Raja,
Ogan Ilir
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam
MRS
: 17 September 2015 pukul 01.00

Keluhan Utama
Sesak hebat sejak 2 hari
SMRS.

Keluhan Tambahan

Sembab sejak + 2 bulan

SMRS

Riwayat Perjalanan
Penyakit
3 Bulan SMRS
os mengeluh sesak napas. Sesak timbul
terutama bila os beraktifitas jalan 200 meter.
Sesak tidak dipengarruhi cuaca maupun
emosi. Sesak napas berkurang bila os
beristirahat. Sesak napas muncul saat Os
berbaring malam hari (-). Pasien nyaman
tidur dengann 1 bantal tersusuna. Mengi (-).
Nyeri dada (-). Batuk (-). Mual (-). Muntah (-).
Nyeri ulu hati (-). Sembab pergelangan kaki
dan kaki (-). Demam (-). BAKbiasa.
BABbiasa. Ostidak berobat.

+2 Bulan SMRS

os mengeluh sesak napas bila aktivitas

seperti ke kamar mandi atau solat. Os susah
tidur malam hari karena sesak. Os tidur
dengan 3 bantal tersusun. Mengi (-). Nyeri
dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak
berdarah, terutama pada malam hari. Mual
(-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Sembab
pergelangan kaki dan kaki (+). Sembab pada
perut (-). Demam (-). BAKdan BABbiasa.
Ostidak berobat.

+2 Hari SMRS

os mengeluh sesak napas hebat. Sesak tidak

berkurang saat istirahat. Sesak tidak
dipangaruhi cuaca debu dan emosi. Mengi (-).
Nyeri dada (-). Batuk terutama malam hari (+),
Mual (-), Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Sembab
pergelangan kaki dan kaki (+), sembab perut
(+). Demam (-). BAKsedikit edikit. BABbiasa.
Os berobat ke IGD-RSMH Palembang.

Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat penyakit dengan keluhan yang
sama disangkal.
Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat kencing manisdisangkal
Riwayat penyakit pernapasan
(asthma)disangkal
Riwayat sakit ginjaldisangkal

Riwayat Penyakit Dalam

Keluarga
Riwayat penyakit dalam keluarga dengan

keluhan yang sama disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat kencing manisdisangkal

Pemeriksaan Fisik
(18/09/2015 pukul 11.00
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
wib)
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan Darah
: 140/80 mmHg
Nadi
: 96x/mregular,isidantegangancukup
Temperatur
: 36.8 C
RR
: 34 x/m, pernafasan thorakoabdominal
Berat Badan
: 56 kg
Tinggi Badan
: 156 cm
IMT
: 23,3 kesan normal

Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi tidak ada,

scar tidak ada, pigmentasi dalam batas

normal, ikterus pada kulit tidak ada,
temperatur kulit normal, keringat umum
tidak ada, keringat setempat tidak ada,
pucat pada telapak tangan dan kaki
tidakada, sianosis tidak ada, lapisan lemak
cukup.

Kelenjar Getah Bening

Kelenjar getah bening submandibular,

leher, axilla, dan inguinal tidak ada

pembesaran, nyeritekan tidak ada.

Kepala
Bentuk bulat, simetris, rambut rontok ada,

deformitas tidak ada, perdarahan temporal

tidak ada, dan nyeri tekan tidak ada. muka
sembab tidak ada.

Mata
Eksopthalmus dan Endopthalmus tidak

ada, edema palpebra tidak ada, conjungtiva

palpebra kedua mata pucat tidak ada, sklera
ikterik tidak ada, pupil isokor, refleks cahaya
baik, penglihatan kabur pada kedua mata
tidak ada, gerakan bola mata ke segala arah
dan simetris,lapangan penglihatan baik.

Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan

tulang-tulang perabaan baik. Selaput lendir

dalam batas normal. Tidak ditemukan adanya
penyumbatan dan perdarahan. Pernapasan
cuping hidungtidak ada.

Telinga
Tophi tidak ada, pada liang telinga tidak

ada kelainan, nyeri tekan pada processus

mastoideus tidak ada, selaput pendengaran
tidak ada kelainan, pendengaran baik.

Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah tidak

ada, atrofi papil tidak ada, gusi berdarah tidak ada,

stomatitis tidak ada, bau pernapasan yang khas tidak
ada.

Leher
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada,

pembesaran kelenjar tiroid tidakada, JVP (5+2) cm H2O,

hipertrofim. sternocleidomastoideus tidak ada.
Dada
Bentuk thoraks normal. Tidak terdapat barrel chest,
sela iga melebar tidak ada, retraksi dinding thoraks
tidak ada, ginekomastia tidak ada,tidak ditemukan
venektasi dan spider nevi.

Paru-paru

Paru-paru
Inspeksi : Statis,dinamissimetriskanandankiri
Palpasi
: Stemfremituskanan=kiri
Perkusi
: Sonordikedualapanganparu
Auskultasi
: Vesikuler(+)normal,ronkhibasahhalus(+)
dikeduabasal paru, wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : Ictuscordistidakterlihat
Palpasi: Ictuscordistidakteraba
Perkusi : BatasatasjantungICSII,
kanan 1 jari laterallinea
parasternalis dextra,
kiri
linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi: HR:96x/m,BJIdanIInormal,
murmur(+) sistolik, grade 4/6
pada katup pulmonal,gallop(-)

Abdomen
Inspeksi : Cembung
Palpasi : Lemas,NyeriTekan(-)
Hepar teraba 2 jari di bawah arcus
costae, Lien sulit dinilai, Undulasi (-)
Perkusi : ShiftingDullness(+)
Auskultasi : BisingUsus(+)Normal

Ekstremitas Atas

Kedua ekstremitas atas tampak pucat tidak ada, palmar

eritema tidak ada, nyeri otot dan sendi tidak ada,
gerakan kesegala arah, kekuatan +5, refleks fisiologis
normal, refleks patologis tidak ada, jari tabuh tidak ada,
eutoni, eutropi, tremor tidak ada, edema ada pada kedua
lengan dan tangan tidak ada.
Ekstremitas Bawah

Kedua ekstremitas bawah tidak tampak pucat, nyeri otot

dan sendi tidak ada, kekuatan +5, refleks fisiologis
normal, refleks patologis tidak ada, eutoni, eutrophi,
varices tidak dijumpai, jaringan parut tidak ada,
pigmentasi dalam batas normal, jari tabuh tidak
ada,turgor cukup, edema pretibial ada.

Hasil Laboratorium
Hematologi (16 Sepember 2015)
Hb
:
10,6g/dl(normal:1115 g/dl)
RBC
:
3,46 * 106 /mm3 (normal : 4,20 4,87 /mm3)
Leukosit
:
6100/mm3 (normal :4000-10000/mm3)
Trombosit
:
256.000/mm3 (normal :150.000-500.000/mm3)
Kimia Klinik (16 September 2015)
BSS
:
124mg/dl
SGOT
SGPT

:
29 U/L(normal:0-32 U/L)
:
11 U/L(normal:0-31U/L)
Ginjal (16 September 2015)
Ureum
:
39 mg/dL (normal:16,6-48,5 mg/dL )
Kreatinin
:
0,78mg/dL (normal:0,50-0,90 mg/dL )
Glukosa
:
negatif

11/17/15

EKG 18 September 2015

Interpretasi: ST, axis normal, HR= 113x, gelombang P normal, PR

interval 0,16 detik, QRS komplek 0,04, R/S di V1<1, S di V1+ R di

V5/V6 <35.
Kesan : Irama sinus takikardi + Low voltage

Rontgen Thorax 18 Juni 2015

Interpretasi:
Foto AP
Kondisi foto baik
Simetris kanan = kiri
Trakhea di tengah
Tulang-tulang baik
Sela iga tidak melebar
CTR > 50%
Sudut costophrenicus kanan
dan kiri tumpul.
Parenkim paru :corakan
vaskuler normal.

Kesan: Kardiomegali
dan efusi pelura
bilateral.

DIAGNOSIS KERJA SEMENTARA

CHF NYHA IV e.c ASHD + Hipertensi stage I + Efusi
pleura bilateral

Diagnosa Banding
CHF NYHA IV e.c HHD + hipertensi stage I + Efusi
pleura bilateral
CHF NYHA IV e.c Stenosis katup pulmonal + hipertensi stage I +
Efusi pleura bilateral

Skor Framingham
Kriteria Mayor :

Kriteria Minor

Paroxysmalnocturnaldysp

Edemaekstremitas(+)

neu(+)
Distensivenaleher(+)
Ronkhiparu(+)
Kardiomegali (+)
Edemaparuakut(+)
GallopS3(-)
Peninggiantekananvenaj
ugularis(+)
Reflukshepatojugular(-)

Batukmalamhari(+)
Dispneu deffort (+)
Hepatomegali (+)
Efusipleura(-)
Penurunankapasitasvital1/3

darinormal(-)
Takikardi(>120x/menit)(-)

2 Kriteria Mayor dan 1 Kriteria Minor Telah Terpenuhi.

11/17/15

Terapi
Non Farmakologi

Farmakologi

Istirahat duduk

IVFD RL gtt X/menit mikro

Edukasi

Injeksi Furosemid 2 x 20 mg (iv)

Oksigen 3L / menit

Captopril 2 x 12.5 mg

Monitor vital sign

Laxadine syr 3 x 1 c

Rencana Pemeriksaan
Pemeriksaan enzim jantung (CK MB, CK NAC, Troponin T)
Echocardiograhy

Prognosis
Quo ad vitam
: dubia
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

FOLLOW UP
Tanggal

Keluhan

Sens

TD

HR

RR

Temp

Ket

17/9/2015

Sesak

CM

140/90

96x/m

34x/m

36,80C

JVP ( 5+0 ) cmH2OShiffting

dullnes (+)Edema pretibia
(+)

18/9/2015

Sesak

CM

140/90

92x/m

36x/m

36,60C

JVP ( 5+0 ) cmH2OShiffting

dullnes (+)Edema pretibia
(+)

19/9/2015

Sesak
berkurang

CM

130/90

88x/m

267/m

36,60C

JVP ( 5+0 ) cmH2OShiffting

dullnes (+)Edema pretibia
(+)

11/17/15

ANALISIS KASUS
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan

fungsijantungsehinggajantungtidakbisamemompadarahuntukmemenu
hikebutuhan metabolisme jaringan.
Gagal jantung terbagi menjadi gagal jantung kiri, gagal jantung kanan dan

gagal jantung kongestif, yakni gabungan gagal jantung kiri dan kanan.
Gagal jantung kiri ditandai oleh dispneu deffort, kelelahan, orthopnea,

paroksismal nokturnal dispnea, batuk, pembesaran jantung, irama derap,

bunyi derapS3 dan S4, pernapasan cheyne stokes, takikardi, ronki dan
kongesti vena pulmonalis.
Gagal jantung kanan ditandai oleh adanya kelelahan, pitting edema,

ascites, peningkatantekanan vena jugularis, hepatomegali, pembesaran

jantung kanan, irama derap atrium kanan, murmur danbunyi
P2mengeras,sedangkan gagal jantung kongestif terjadi manifestasigejala
gabungan keduanya.
11/17/15

 Diagnosis gagal jantung kongestif ditegakkan : terdapat 2

kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor

(kriteria framingham) ditambah dengan pemeriksaan
penunjang.

kriteria mayor : dispneu nokturnal paroksismal atau

orthopneu, peningkatan tekanan vena jugularis, ronki

basah tidak nyaring, kardiomegali, edema paru akut,
irama derap S3, peningkatan vena > 16 cm H2O dan
refluks hepatojugular.

Kriteria minor : edema pergelangan kaki, batuk pada

malam hari, dispneu deffort, hepatomegali,efusi pleura,

kapisitas vital berkurang menjadi 1/3 maksimum dan
takikardi (>120x/menit).

Pemeriksaan penunjang, dari hasil pemeriksaan foto

rontgen toraks dapat mengarah kekardiomegali dengan

corakan bronkovaskuler yang meningkat.

11/17/15

 Pada pasien ini, dari hasil anamnesis didapatkan adanya sesak

nafas, sesakdipengaruhi oleh aktifitas, pasien juga sering

terbangun pada malam hari karena sesak, selain itu pasien juga
lebih nyaman jika berada dalam posisi duduk. Tidakadanya
keluhan-keluhan lain seperti sakit kepala, mual, muntah, bengkak
pada kelopak mata mendukung bahwa sesak yang dialami oleh
pasien berhubungan denganjantung bukan dari organ yang
lain. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya perut yang
membesar.
Dari hasilpemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/80

mmHg. didapatkan pula adanya peningkatan tekanan vena

jugularis, ronki basah halus (RBH) pada kedua basal paru, adanya
pelebaran, batas jantung, serta adanya ascites.

11/17/15

 Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaanfisikdiatas, dapat

disimpulkan bahwa pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis

gagal jantung kongestif, karena kriteria framingham sudah
terpenuhi. selain itu berdasarkan JNC 8 os menderita hipertensi
stage 1
Terapi utama yang diberikan adalah furosemid 1x 20 mg,

pemberian diuretika ini bertujuan untuk mengurangi kelebihan

cairan, di paru dan ascites yang ada padapasien ini. dan untuk
mengurangi beban awal jantung tanpa mengurangi curah
jantung.
Selain itu diberikan pulas captopril 2 x 12,5 mg guna

menatalaksana hipertensinya.

11/17/15

TERIMA KASIH

11/17/15