PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 828450, 8291920, Faks. (031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa
: Retno Diahputri Ekayanti
N I M
: 1120015059
Rumah Sakit
: RSI A. Yani Surabaya
Ruangan
: IGD
Tanggal Pengkajian: 03 11 - 2015 Jam: 21.05 WIB
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku
Agama
Pendidikan
No. Rekam Medik
Alamat

: Ny. M
: 55 Tahun
: Perempuan
: Jawa
: Islam
: SLTA
: 2546XX
: Surabaya

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama
: Tn. T
Umur
: 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTA
No Rekam Medik
:
Alamat
: Surabaya

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. M mengatakan dirinya terpeleset saat hendak masuk ke kamar mandi. Setelah terpeleset Ny. M tidak mampu
berdiri dan berteriak kesakitan pada paha atas kirinya. Lalu, Tn. T segera datang menghampiri Ny. M dan langsung
bergegas membawa Ny. M ke IGD RSI A. Yani. Saat di IGD dokter menyarankan agar Ny. M melakukan foto rontgen
untuk melihat apakah ada patahan pada tulangnya. Setelah mengetahui hasil rontgen, Ny. M dinyatakan mengalami
patah tulang pada paha atas kirinya.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Ny. M sebelumnya tidak pernah mengalami patah tulang, dan Ny. M memiliki riwayat darah tinggi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di keluarga Ny. M tidak ada yang pernah mengalami patah tulang maupun penyakit keturunan.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : k/u lemah, wajah merintih kesakitan, nyeri +, skala nyeri 8, lokasi nyeri paha atas terkait keluhan
sakitnya kepada perawat.
2. TTV :
TD : 140/ 70 mm/Hg
N : 100 x/menit
S : 36,3 0 C
RR : 24 x/menit

Pergerakan dada
Pemakaian otot bantu nafas
Suara nafas

Batuk
Sputum
Breath (B1)
Alat bantu nafas

o Simetris
o Tidak simetris
o Ada . Jenis :
o Tidak ada
o Vesikuler
o Wheezing
o Ronki
Lokasi :
o Produktif
o Tidak produktif
o Coklat
o Kental
o Berdarah
o Encer
o Tidak ada
o Ada. Jenis:
o Masker sederhana
o Nasal
o Sungkup balon
o BVM
o Junction rees
o Ventury o o
o Ventilator
o Nasofaring
o Orofaring

Lain lain
Suara jantung

Irama jantung
Blood (B2)

CRT
JVP

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

S1 S2 Tunggal
S3
S4
Gallop
Murmur
Aritmia
Atrial flutter
Atrial fibrilasi
VT with pulse
VF
Asystol/ PEA
Lain lain : Sinus Takikardi
2 detik
> 2 detik
Normal
Meningkat

CVP
Akral
Edema

o Ada
o Tidak ada
Nilai :
o Hangat
o Dingin
o Ada
o Tidak ada
Tempat :

Lain-Lain
Tingkat kesadaran

Reaksi pupil
o Kanan
Brain (B3)

o Kiri
Cyanosis
Hipoksia
Reflek fisiologis
Reflek patologis
Meningeal sign
Parestesia
Gangguan N I s/d N XII

1. Kualitatif
o Composmentis
o Apatis
o Delirium
o Samnolen
o Sopor
o Koma
2. Kuantitatif (GCS)
E:4 V:5 M:6
3. Skala A V P U
o Alert
o Voice
o Pain
o Unconscious
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Ada, diameter = 2 mm
Tidak ada
Ada, Diameter = 2 mm
Tidak ada
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ada
Tidak ada
Brudzinki
Babinski
Ada
Tidak ada
Tidak
Ada, ....... cm.
Lokasi ........
........................................

Lain lain
Bladder
(B4)

Minum
Urin

o
o
o
o

Jenis
Jumlah 500 cc
Jumlah
Warna = kuning

o
o
o
o
o
o

Input
Output
Ada, hari ke.
Jenis.
Tidak ada
Ya

IWL
Balance cairan
Kateter
Kesulitan BAK

o Tidak
Lain-lain
Mukosa bibir
Lidah
Keadaan gigi
Nyeri telan
Abdomen
Peristaltic usus

Mual
Muntah
Bowel (B5)
Hematemesis
Melena
Terpasang NGT
Diare
Konstipasi
Asites

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Kering
Lembab
Kotor
Bersih
Lengkap
Gigi palsu
Ya
Tidak
Distensi
Tidak distensi
Normal
Menurun
Meningkat
Nilai : 24 x/menit
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Jumlah/frekuensi
Ya
Tidak
Jumlah/frekuensi
Ya
Tidak
Jumlah/ frekuensi
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Jumlah/frekuensi
Ya
Tidak
Sejak
Ya
Tidak

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Baik
Jelek
Ada
Tidak ada
Jenis
Ya
Tidak ada
Hangat
Kering
Merah
Bebas
Terbatas = karena ada fraktur
Skala
Ada
Tidak ada
Jenis = close fraktur
Lokasi = paha kiri atas (caput collum femur sinistra)
Ada

Lain-lain
Bone (B6) Turgor
Perdarahan kulit
Icterus
Akral
Pergerakan sendi
Fraktur

Luka

o Tidak ada
o Jenis
o Lokasi
Lain-lain
D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :
Foto Rontgen (03/11/15)
Terdapat patahan / fraktur caput collum femur sinistra
E. TERAPI
Injeksi ......

ANALISA DATA

Nama Pasien
Umur
NO

: Ny. M
: 55 Th
DATA (DS/DO)

No. RM : 2546XX
Ruang : IGD RSI A. Yani
ETIOLOGI

MASALAH

1.

DS:
Pasien mengatakan paha atas
sebelah kirinya nyeri sekali.
P : Close fraktur caput collum femur
sinistra
Q : Nyeri hebat
R : Paha atas sebelah kiri
S : skala nyeri 8 (0 10)
T : Saat digerakkan

Trauma langsung / tidak

langsung

Nyeri Akut

Fraktur
Cedera Sel
Degranulasi sel mast
Pelepasan mediator kimia

DO:
k/u lemah
wajah merintih kesakitan
gelisah
Hasil rontgen menyatakan
terdapat patahan pada caput
collum femur sinistra.
TTV
TD = 140/70 mmhg
N = 100 x/menit
S = 36,3 C
RR= 24 x/menit
2.

Nociceptor
Medulla spinali
Korteks serebri

DS:
Pasien
mengatakan
tidak
mengetahui apa yang terjadi pada
paha atas kirinya.

Trauma langsung / tidak

langsung

DO:
k/u lemah
wajah terlihat kebingungan
banyak
bertanya
terkait
keluhan sakitnya kepada
perawat.

Perubahan status kesehatan

Kurang Pengetahuan

Fraktur

Kurang informasi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien
Umur

: Ny. M
: 55 Th

No. RM : 2546XX
Ruang : IGD RSI A. Yani

NO
1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut b/d terputusnya kontinuitas jaringan tulang femur atas kiri, ditandai dengan:
DS:
Pasien mengatakan paha atas sebelah kirinya nyeri sekali.
P : Close fraktur caput collum femur sinistra
Q : Nyeri hebat
R : Paha atas sebelah kiri
S : skala nyeri 8 (0 10)
T : Saat digerakkan
DO:
k/u lemah
wajah merintih kesakitan
gelisah
Hasil rontgen menyatakan terdapat patahan pada caput collum femur sinistra.
TTV
TD = 140/70 mmhg
N = 100 x/menit
S = 36,3 C
RR= 24 x/menit

2.

Kurang Pengetahuan b/d kurang informasi terkait penyakit yang diderita, ditandai dengan:
DS:
Pasien mengatakan tidak mengetahui apa yang terjadi pada paha atas kirinya.
DO:
k/u lemah
wajah terlihat kebingungan
banyak bertanya terkait keluhan sakitnya kepada perawat.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien
Umur

: Ny. M
: 55 Th

No. RM : 2546XX
Ruang : IGD RSI A. Yani

DIAGNOSA KEPERAWATAN : 1. Nyeri akut b/d terputusnya kontinuitas jaringan tulang femur atas kiri
2. Kurang pengetahuan b/d kurang informasi terkait penyakit yang diderita

.No.

Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

Rasional

1.

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan 1 x 60 menit,
diharapkan nyeri berkurang
dengan kriteria hasil:
k/u membaik
skala nyeri berkurang
wajah tampak tenang
tidak gelisah
TTV dalam batas
normal

1. Kaji nyeri dan tanda-tanda vital

pasien
2. Ajarkan teknik relaksasi
3. Ajarkan teknik distraksi
4. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
5. Anjurkan
pasien
untuk
membatasi
gerak
pada
ektremitas yang sakit
6. Lakukan
fiksasi
pada
ektremitas yang fraktur

1. Mengetahui
skala,
penyebab,
kualitas,
region, waktu nyeri dan
tanda-tanda vital pasien.
2. Mengurangi rasa nyeri
3. Mengurangi rasa nyeri
4. Mengurangi rasa nyeri
5. Menghindari rasa nyeri
semakin hebat
6. Mengatasi pergerakan
yang
dapat
menimbulkan nyeri

2.

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan 1 x 60 menit,
diharapkan
pengetahuan
pasien terkait penyakitnya
bertambah, dengan kriteria
hasil:
k/u membaik
wajah tidak tampak
kebingungan
tidak banyak bertanya
terkait keluhan sakitnya
kepada perawat.

1. Jelaskan tentang kondisi

pasien terkait keluhannya.
2. Jelaskan tanda dan gejala
yang dapat muncul
3. Jelaskan penyebab beserta
penanggulangannya
4. Jelaskan cara menghindari
agar tidak terjadi penyakit
serupa di kemudian hari
5. Evaluasi
pasien
dengan
meminta menyebutkan kembali
apa yang sudah dijelaskan

1. Agar pasien mengetahui

kondisinya
2. Pasien
mengetahui
tanda
dan
gejala
penyakitnya
3. Pasien
mengetahui
penyebab
dan
penanggulangannya
4. Pasien mampu berhatihati dan mengetahui
pemicu
penyakitnya
terjadi
5. Mengetahui
tingkat
pemahaman pasien

Paraf

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien
Umur
Tanggal/Jam

: Ny. M
: 55 Th

No. RM : 2546XX
Ruang : IGD RSI A. Yani
No. Dx.

T i n d a k a n Keperawatan

Paraf

03 / 11 / 15
21.10

1. Mengkaji nyeri dan tanda-tanda vitas pasien

R: skala nyeri 8
TTV
TD = 140/70 mmhg
N = 100 x/menit
S = 36,3 C
RR= 24 x/menit
2. Mengajarkan terknik relaksasi
R: pasien merasa nyaman
3. Mengajarkan teknik distraksi
R: pasien merasa nyaman
4. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri
R: pasien lebih tenang
5. Menganjurkan pasien untuk membatasi gerak pada
ekstremitas yang sakit
R: pasien memahami dan mau ngikuti saran perawat
6. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
analgesik
R: injeksi obat analgesik
7. Melakukan fiksasi pada ekstremitas yang fraktur
R: pasien kesakitan pada saat di fiksasi

II

1. Menjelaskan tentang kondisi pasien terkait keluhannya

R: pasien memahami
2. Menjelaskan tanda dan gejala yang dapat muncul
pada penyakit
R: pasien memahami
3. Menjelaskan penyebab beserta penaggulangannya
R: pasien memahami
4. Menjelaskan cara menghindari agar tidak terjadi
penyakit serupa dikemudian hari
R: pasien memahami
5. Mengevaluasi pasien dengan menyebutkan kembali
apa yang sudah dijelaskan
R: pasien mampu menyebutkan

21.15
21.20
21.25
21.30
21.30
21.35

21.10
21.15
21.17
21.20
21.30

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien
Umur

: Ny. M
: 55 Th

No. RM : 2546XX
Ruang : IGD RSI A. Yani

Tanggal/Jam

No. Dx.

Catatan Perkembangan

03 / 11 / 2015
22.00

S : pasien mengatakan paha atas sebelah kirinya masih nyeri

P : Close fraktur caput collum femur sinistra
Q : Nyeri hebat
R : Paha atas sebelah kiri
S : skala nyeri 8 (0 10)
T : Saat digerakkan
O:
k/u lemah
wajah merintih kesakitan
gelisah
Hasil rontgen menyatakan terdapat patahan pada caput collum
femur sinistra.
TTV
TD = 140/70 mmhg
N = 100 x/menit
S = 36,3 C
A: Tujuan belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi No 1 - 6

II

S : pasien mengatakan sedikit memahami apa yang terjadi pada paha

atas kirinya
O:
- k/u lemah
- wajah tidak terlihat kebingungan
- tidak banyak bertanya terkait keluhan sakitnya kepada perawat
A : Tujuan teratasi
P : Intervensi dihentikan

EVALUASI
Nama Pasien
Umur

: Ny. M
: 55 Th

No. RM : 2546XX
Ruang : IGD RSI A. Yani

Paraf

Tanggal/Jam

No. Dx.

Evaluasi

03 / 11 / 2015
22.02

S : pasien mengatakan paha atas sebelah kirinya masih nyeri

P : Close fraktur caput collum femur sinistra
Q : Nyeri hebat
R : Paha atas sebelah kiri
S : skala nyeri 8 (0 10)
T : Saat digerakkan
O:
k/u lemah
wajah merintih kesakitan
gelisah
Hasil rontgen menyatakan terdapat patahan pada caput collum
femur sinistra.
TTV
TD = 140/70 mmhg
N = 100 x/menit
S = 36,3 C
A: Tujuan belum teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien dirujuk ke RS Haji Surabaya
dikarenakan peralatan medis untuk operasi kurang memadai

II

S : pasien mengatakan sedikit memahami apa yang terjadi pada paha

atas kirinya
O:
- k/u lemah
- wajah tidak terlihat kebingungan
- tidak banyak bertanya terkait keluhan sakitnya kepada perawat
A : Tujuan teratasi
P : Intervensi dihentikan

Paraf