You are on page 1of 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

No.KTP

Tempat/Tgl.Lahir

Alamat

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA


Dengan ini memberikan Kuasa Penuh, Kepada :
Nama

: dr. Pramadio Bambang Nugroho

No.KTP

: 32770113019220017

Tempat/Tgl.Lahir

: Bandung, 13 Januari 1992

Alamat

: Jalan Muntilan 1 Blok Q.36 Komplek New Pharmindo Cimahi Selatan.


HP : 087822810531

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada pihak KEDUA , untuk mewakili pihak pertama dalam
proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Internship dengan No. STR Online
OL9682 di Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) dengan alamat Jl. Teuku Cik Ditiro No.6 Gondangdia,
Menteng, Jakarta Pusat Telp: 021-31923181 atau 021-31923191, fax: 021-31923186.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 16 Oktober 2015


Yang Menerima Kuasa,

Yang Memberi Kuasa,

PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA,

dr. PRAMADIO BAMBANG NUGROHO

dr. ..

You might also like