You are on page 1of 21

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Neuralgia Pasca Hepatik


A. Definisi
Neuralgia adalah nyeri seperti terbakar, teriris atau nyeri disetetik yang bertahan
selama berbulan-bulan bahkan dapat sampai tahunan. Burgoon, 1957, mendefinisikan
neuralgia pasca herpetika sebagai nyeri yang menetap setelah fase akut infeksi. Rogers,
1981, mendefinisikan sebagai nyeri yang menetap satu bulan setelah onset ruam herpes
zoster. Tahun 1989, Rowbotham mendefinisikan sebagai nyeri yang menetap atau
berulang setidaknya selama tiga bulan setelah penyembuhan ruam herpes zoster.
Dworkin, 1994, mendefinisikan neuralgia pasca herpetika sebagai nyeri neuropatik yang
menetap setelah onset ruam (atau 3 bulan setelah penyembuhan herpes zoster). Tahun
1999, Browsher mendefinisikan sebagai nyeri neuropatik yang menetap atau timbul pada
daerah herpes zoster lebih atau sama dengan tiga bulan setelah onset ruam kulit. Dari
berbagai definisi yang paling tersering digunakan adalah definisi menurut Dworkin. 3

B. Etiologi
Virus varisella zoster merupakan salah satu dari delapan virus herpes yang menginfeksi
manusia. Virus ini termasuk dalam famili herpesviridae. Struktur virus terdiri dari sebuah
icosahedral nucleocapsid yang dikelilingi oleh selubung lipid. Di tengahnya terdapat
DNA untai ganda. Virus varisella zoster memiliki diameter sekitar 180-200 nm. Infeksi
primernya secara klinis dikenal dengan Varicella (chicken pox), umumnya terjadi pada
anak-anak. Tipe Virus yang bersifat patogen pada manusia adalah herpes virus-3 (HHV3), biasa juga disebut dengan varisella zoster virus (VZV). Virus ini berdiam di ganglion
posterior susunan saraf tepi dan ganglion kranialis terutama nervus kranialis V
(trigeminus) pada ganglion gasseri cabang oftalmik dan vervus kranialis VII (fasialis)
pada ganglion genikulatum.1.3

C. Insidens dan prevalensi


Kebanyakan data insidensi herpes zoster dan neuralgia pasca herpertika
didapatkan dari data Eropa dan Amerika Serikat. Insidensi dari herpes zoster pada
negara-negara tersebut bervariasi dari 1.3 sampai 4.8/1000 pasien/tahun, dan data ini

meningkat dua sampai empat kali lebih banyak pada individu dengan usia lebih dari 60
tahun. Data lain menyatakan pada penderita imunokompeten yang berusia dibawah 20
tahun dilaporkan 0.4-1.6 kasus per 1000; sedangkan untuk usia di atas 80 tahun
dilaporkan 4.5-11 kasus per 1000. Pada penderita imunodefisiensi (HIV) atau anak-anak
dengan leukimia dilaporkan 50-100 kali lebih banyak dibandingkan kelompok sehat usia
sama.
Penelitian Choo 1997 melaporkan prevalensi terjadinya neuralgia pasca herpetika
setelah onset ruam herpes zoster sejumlah 8 kasus/100 pasien dan 60 hari setelah onset
sekitar 4.5 kasus/100 pasien. Sehingga berdasarkan penelitian Choo, diperkirakan angka
terjadi neuralgia pasca herpetika sekitar 80.000 kasus pada 30 hari dan 45.000 kasus pada
60 hari per 1 juta kasus herpes zoster di Amerika Serikat per tahunnya.
Sedangkan belum didapatkan angka insidensi Asia Australia dan Amerika Selatan,
tetapi presentasi klinis dan epidemiologi herpes zoster di Asia, Australia dan Amerika
Selatan mempunyai pola yang sama dengan data dari Eropa dan Amerika Serikat.
Pada herpes zoster akut hampir 100% pasien mengalami nyeri, dan pada 1070%nya mengalamia neuralgia pasca herpetika. Nyeri lebih dari 1 tahun pada penderita
berusia lebih dari 70 tahun dilaporkan mencapai 48%.2

D. Patologi dan pathogenesis


Infeksi primer virus varisella zoster dikenal sebagai varisella atau cacar air.
Pajanan pertama biasanya terjadi pada usia kanak-kanak. Virus ini masuk ke tubuh
melalui sistem respiratorik. Pada nasofaring, virus varisella zoster bereplikasi dan
menyebar melalui aliran darah sehingga terjadi viremia dengan manifestasi lesi kulit yang
tersebar di seluruh tubuh. Periode inkubasi sekitar 14-16 hari setelah paparan awal.
Setelah infeksi primer dilalui, virus ini bersarang di ganglion kornu dorsal, hidup secara
dorman selama bertahun-tahun.
Patogenesis terjadinya herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi dari virus
varisella zoster yang hidup secara dorman di ganglion. Imunitas seluler berperan dalam
pencegahan pemunculan klinis berulang virus varicella zoster dengan mekanisme tidak
diketahui. Hilangnya imunitas seluler terhadap virus dengan bertambahnya usia atau
status imunokompromis dihubungkan dengan reaktivasi klinis. Saat terjadi reaktivasi,

virus berjalan di sepanjang akson menuju ke kulit. Pada kulit terjadi proses peradangan
dan telah mengalami denervasi secara parsial. Di sel-sel epidermal, virus ini bereplikasi
menyebabkan pembengkakan, vakuolisasi dan lisis sel sehingga hasil dari proses ini
terbentuk vesikel yang dikenal dengan nama Lipschutz inclusion body. Pada ganglion
kornu dorsalis terjadi proses peradangan, nekrosis hemoragik, dan hilangnya sel-sel saraf.
Inflamasi pada saraf perifer dapat berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan
dan dapat menimbulkan demielinisasi, degenerasi wallerian dan proses sklerosis. Proses
perjalanan virus ini menyebabkan kerusakan pada saraf.
Beberapa perubahan patologi yang dapat ditemukan pada infeksi virus varisella
zoster:
1. Reaksi inflamatorik pada beberapa unilateral ganglion sensorik di saraf spinal atau
saraf kranial sehingga terjadi nekrosis dengan atau tanpa tanda perdarahan.
2. Reaksi inflamatorik pada akar spinal dan saraf perifer beserta ganglionnya.
3. Gambaran poliomielitis yang mirip dengan akut anterior poliomielitis, yang dapat
dibedakan dengan lokalisasi segmental, unilateral dan keterlibatan dorsal horn, akar
dan ganglion.
4. Gambaran leptomeningitis ringan yang terbatas pada segmen spinal, kranial dan akar
saraf yang terlibat.
Pada otopsi pasien yang pernah mengalami herpes zoster dan neuralgia pasca
herpetika ditemukan atrofi kornu dorsalis, sedangkan pada pasien yang mengalami herpes
zoster tetapi tidak mengalami neuralgia pasca herpetika tidak ditemukan atrofi kornu
dorsalis.
Mekanisme nyeri
Proses terjadinya nyeri secara umum dapat dibagi menjadi 4 fase :
1. Fase I : proses stimulasi singkat (nyeri nosiseptif)
2. Fase II : proses stimulasi yang berkepanjangan, yang menyebutkan lesi atau inflamasi
jaringan (nyeri inflamasi)
3. Fase III : proses yang terjadi akibat lesi dari sistem saraf (nyeri neuropatik)
4. Fase IV : proses yang terjadi akibat respon abnormal susunan saraf (nyeri fungsional)
Fase I disebut juga nyeri nosiseptif. Pukulan, cubitan, aliran listrik dan
sebagainya, yang mengenai bagian tubuh tertentu akan menyebabkan timbulnya persepsi

nyeri. Bila stimulasi tersebut tidak begitu kuat dan tidak menimbulkan lesi, maka persepsi
nyeri yang timbul akan terjadi dalam waktu singkat.
Fase II, nyeri yang terjadi pada fase II berbeda dengan fase I. Pada fase II, stimuli
yang merangsang jaringan cukup kuat, sehingga jaringan akan menyebabkan fungsi
berbagai komponen sistem nosiseptif berubah.
Ciri khas dari inflamasi ialah rubor, kalor, tumor, dolor dan fungsiolesa. Rubor
dan kalor merupakan akibat bertambahnya aliran darah, tumor akibat meningkatnya
permeabilitas pembuluh darah, dolor terjadi akibat aktivasi atau sensitisasi nosiseptor dan
berakhir dengan adanya penurunan fungsi jaringan yang mengalami inflamasi
(fungsiolesa).
Perubahan sistem nosiseptif pada inflamasi disebabkan oleh jaringan yang
mengalami inflamasi mengeluarkan berbagai mediator inflamasi, speri bradikinin,
prostaglandin, leukotrien, amin, purin, sitokin, dan sebagainya, yang dapat mengaktivasi
atau men-sensitisasi nosiseptor secara langsung maupun tidak langsung.
Fase III dikenal sebagai nyeri neuropatik. Lesi saraf tepi atau sentral akan
mengakibatkan hilangnya fungsi seluruh atau sebagian dari sistem saraf tersebut. Lesi
saraf menyebabkan perubahan fungsi neuron sensorik yang dalam keadaan normal
dipertahankan secara aktif oleh keseimbangan antara neuron dengan lingkungannya.
Gangguan yang terjadi dapat berupa gangguan keseimbangan neuron sensorik, melalui
perubahan molekuler, sehingga aktivitas sistem saraf aferen menjadi abnormal
(mekanisme perifer) yang selanjutnya menyebabkan gangguan nosiseptif sentral
(sensitisasi sentral). 4 mekanisme penyebab timbulnya aktivitas abnormal sistem saraf
aferen akibat lesi, yaitu:
1.
2.
3.
4.

aktivitas ektopik
sensitisasi nosiseptor
interaksi abnormal antar serabut saraf
hipersensitifitas terhadap katekolamin
Fase IV disebut nyeri fungsional yang merupakan konsep yang masih baru.

Bentuk sensitifitas nyeri ini ditandai dengan tidak ditemukannya abnormalitas perifer dan
defisit neurologis. Nyeri disebabkan oleh respon atau fungsi abnormal sistem saraf,
dimana sensitifitas apparatus sensorik memperkuat gejala. Beberapa kondisi umum

memiliki gambaran tipe nyeri ini yaitu fibromyalgia, irritable bowel syndrome, beberapa
bentuk nyeri dada non-kardiak, dan nyeri kepala tipe tegang.
Allodinia adalah nyeri yang disebabkan oleh stimulus normal (secara normal
semestinya tidak menimbulkan nyeri). Impuls yang dijalarkan serabut A yang biasanya
berupa sentuhan halus atau raba normal dirasakan normal, tetapi pada allodinia dirasakan
sebagai nyeri. Mekanisme terjadinya allodinia disebabkan oleh adanya:
1. Sensitisasi sentral, dimana terjadinya peningkatan jumlah potensial aksi sebagai
respon terhadap stimuli noksius dan penurunan nilai ambang rangsang sehingga
stimuli non noksius mampu menimbulkan rasa nyeri.
2. Perubahan serabut A dimana serabut ini mengeluarkan substansia P. Pada nyeri
neuropatik hal ini berlangsung terus dikarenakan sumber impuls datang dari perifer
berupa ectopic discharge.
3. Hilangnya kontrol inhibisi. Neurotransmitter inhibisi seperti GABA atau glycin
berfungsi untuk mempertahankan potensial membran mendekati potensial istirahat.
Tetapi pada nyeri neuropatik terdapat penurunan aktivitas inhibisi (hal ini
diperkirakan oleh karena kematian sel-sel inhibisi). Sehingga terjadi eksitasi
berlebihan.
Nyeri pada neuralgia pasca herpetika merupakan nyeri neuropatik yang
diakibatkan dari perlukaan saraf perifer sehingga terjadi perubahan proses pengolahan
sinyal pada sistem saraf pusat. Saraf perifer yang sudah rusak memiliki ambang aktivasi
yang lebih rendah sehingga menunjukkan respon berlebihan terhadap stimulus.
Regenerasi akson setelah perlukaan menimbulkan percabangan saraf yang juga
mengalami perubahan kepekaan. Aktivitas saraf perifer yang berlebihan tersebut
menimbulkan perubahan berupa hipereksitabilitas kornu dorsalis sehingga pada akhirnya
menimbulkan respon sistem saraf pusat yang berlebihan terhadap semua rangsang
masukan/ sensorik. Perubahan ini ada berbagai macam proses sehingga pendekatan
terapeutik neuralgia pasca herpetika ada beberapa macam pendekatan pula.2,4

E. Manifestasi klinis
Komplikasi yang paling sering terjadi pada herpes zoster adalah timbulnya
neuralgia pasca herpetika sehingga neuralgia pasca herpetika bukan merupakan

kelanjutan dari herpes zoster akut, tetapi merupakan penyakit yang berdiri sendiri yang
merupakan komplikasi herpes zoster. Neuralgia pasca herpetika yaitu suatu kondisi
dimana menetapnya nyeri di tempat lesi walaupun lesi kulit sudah sembuh lama.
Dworkin membagi neuralgia pasca herpetika ke dalam tiga fase:

Fase akut: fase nyeri timbul bersamaan/ menyertai lesi kulit. Biasanya berlangsung

< 4 minggu
Fase subakut: fase nyeri menetap > 30 hari setelah onset lesi kulit tetapi < 4 bulan
Neuralgia pasca herpetika: dimana nyeri menetap > 4 bulan setelah onset lesi kulit
atau 3 bulan setelah penyembuhan lesi herpes zoster.

Onset ruam

ruam sembuh
Nyeri fase akut

nyeri sembuh
Neuralgia pasca herpes

NYERI ZOSTER
Ket: Nyeri zoster, nyeri fase akut dan nyeri pasca herpes 1

Manifestasi klinis neuralgia pasca herpetika adalah nyeri yang sangat


mengganggu penderitanya. Gangguan sensorik yang ditimbulkan diperberat oleh
rangsangan pada kulit berupa hiperestesia, allodinia dan hiperalgesia. Nyeri yang
dirasakan dapat mengganggu pekerjaan pasien, tidur bahkan sampai mood sehingga nyeri
ini dapat mempengaruhi kualitas hidup jangka pendek maupun jangka panjang pasien.
Nyeri dapat dirasakan beberapa hari atau beberapa minggu sebelum timbulnya erupsi
kulit. Keluhan yang paling sering dilaporkan adalah nyeri seperti rasa terbakar, parestesi
yang dapat disertai dengan rasa sakit (disestesi), hiperestesia yang merupakan respon
nyeri berlebihan terhadap stimulus, atau nyeri seperti terkena/ tersetrum listrik. Nyeri
sendiri dapat diprovokasi antara lain dengan stimulus ringan/ normal (allodinia), rasa
gata-gatal yang tidak tertahankan dan nyeri yang terus bertambah dalam menanggapi
rangsang yang berulang.
Beberapa faktor resiko terjadinya neuralgia pasca herpetika adalah meningkatnya
usia, nyeri yang hebat pada fase akut herpes zoster dan beratnya ruam Herpes Zoster.
Dikatakan bahwa ruam berat yang terjadi dalam 3 hari setelah onset herpes zoster, 72%
penderitanya mengalami neuralgia pasca herpetika. Faktor resiko lain yang mempunyai

peranan pula dalam menimbulkan neuralgia pasca herpetika adalah gangguan sistem
kekebalan tubuh, pasien dengan penyakit keganasan (leukimia, limfoma), lama terjadinya
ruam.1,2,4

F. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
(pemeriksaan laboratorium, radiologi, dan histology)
1. Erupsi berupa vesikel yang nyeri sesuai distribusi dermatom.
2. Setelah erupsi sembuh, nyeri berupa alodonia, hiperalgesia, atau hiperestesi yang
berlanjut sampai 3 bulan atau lebih. Nyerinya hebat dan seakan-akan seperti tersetrum
atau tertusuk.
3. Herpes-zoster dapat mengalami reaktivasi subklinis dengan polanyeri sesuai distribusi
dermatom tanpai disertai erupsi.
4. Tampak jaringan parut pada kulit di tempat bekas munculnya lesi.1
G. Penatalaksanaan1,2,4
Pada dasarnya, penatalaksanaan yang dapat diberikan kepada penderita neuralgia
pasca herpetika terdiri dari terapi farmakologik dan non farmakologik.

Dan

penatalaksaan untuk nyeri zoster (nyeri fase akut) dapat diberikan analgetik non-opioid,
antidepresan dan tranquilizer (yang banyak digunakan adalah kombinasi amitriptilin dan
flufenasin), dapat pula diberikan larutan triamsinolon 0,2% dalam NaCl 0.9% untuk
infiltrasi sekitar ruam.
Saat ini terapi NPH difokuskan ada penggunaan psikotropik dan antikonvulsan.
Terapi farmakologis efektif untuk menurunkan kualitas nyeri dan memperbaiki kualitas
hidup pasien, termasuk pemakaian antidepresan trisiklik, antikonvulsan, agen topical,
analgesic opioid dan tramadol.1
Anti konvulsan, terutama non-sodium channel blocking agent seperti gabapentin
dan pregabalin tampak cukup efektif. Mekanisme kerja obat golongan ini diperkirakan
melalui penurunan sensitisasi sentral. Misalnya inhibisi pelepasan asam amino eksitatorik
(glutamate) dan mungkin juga meningkatkan reaksi inhibisi susunan saraf sentral melalui
transmisi GABA-ergik. Pregabalin bekerja menyerupai gabapentin. Onset kerjanya lebih
cepat. Seperti halnya gabapentin, pregabalin bukan merupakan agonis GABA namun
berikatan dengan subunit dari voltage-gated calcium channel, sehingga mengurangi

influks kalsium dan pelepasan neurotransmiter (glutamat, substance P, dan calcitonin


gene-related peptide) pada primary afferent nerve terminals.
Anti depressan trisiklik menunjukkan peran penting pada kasus neuralgia pasca
herpetika. Obat golongan ini mempunyai mekanisme memblok reuptake (pengambilan
kembali) norepinefrin dan serotonin. Obat ini dapat mengurangi nyeri melalui jalur
inhibisi saraf spinal yang terlibat dalam persepsi nyeri. Pada beberapa uji klinik obat
antidepressan trisiklik amitriptilin, dilaporkan 47-67% oasien mengalami pengurangan
nyeri tingkat sedang hingga sangat baik. Amitriptilin menurunkan reuptake saraf baik
norepinefrin maupun serotonin. TCA telah terbukti efektif dalam pengobatan nyeri
neuropatik dibanding SSRI (selective serotonine reuptake inhibitor) seperti fluoxetine,
paroxetine,

sertraline, dan citalopram. Alasannya

mungkin

dikarenakan TCA

menghambat reuptake baik serotonin maupun norepinefrin, sedangkan SSRI hanya


menghambat reuptake serotonin. Efek samping TCA berupa sedasi, konfusi, konstipasi,
dan efek kardiovaskular seperti blok konduksi, takikardi, dan aritmia ventrikel. Obat ini
juga dapat meningkatkan berat badan, menurunkan ambang rangsang kejang, dan
hipotensi ortostatik. Anti depressan yang biasa digunakan untuk kasus neuralgia pasca
herpetika adalah amitriptilin, nortriptiline, imipramine, desipramine dan lainnya.
Anestesi lokal memodifikasi konduksi aksonal dengan menghambat voltagegated sodium channels . Inaktivasi menyebabkan hambatan terhadap terjadinya impuls
ektopik spontan. Obat ini bekerja lebih baik jika kerusakan pada neuron hanya terjadi
sebagian, fungsi nosiseptor tetap ada, dan adanya jumlah kanal sodium yang berlebih.
Pilihan terapi beberapa obat untuk Neuralgia Pasca Herpetika (American
Academy of Family Physician, 2004)
Obat
Agen topical

Dosis

Kapsaisin krim (Zostrik)

Oleskan pada lokasi yang terkena 2-5x/hari

Lidokain (Xylocaine) patch

Tempelkan pada lokasi yang terkena setiap 4-12 jam


bila dibutuhkan

Antidepresan trisiklik
Amitriptilin (Elavil)

0-25 mg oral sebelum tidur naikkan dosis 25 mg

Desipramin (Norpramin)

setiap 2 sampai 4 minggu sampai respon adekuat,


atau dosis maksimum 150 mg/hari.

Imipramine (Tofranil)

25 mg oral sebelum tidur naikkan dosis 25 mg setiap


2 sampai 4 minggu sampai respon adekuat, atau dosis
maksimum 150 mg/hari

Nortriptilin (Pamelor)

0-25 mg oral sebelum tidur naikkan dosis 25 mg


setiap 2-4 minggu sampai respon adekuat, atau dosis
maksimum 125 mg/hari

Antikonvulsan
Fenitoin (Dilantin)

100-300 mg oral sebelum tidur; naikkan dosis sampai


respon adekuat atau kadar dalam darah 10 -20 g rel
mL ( 40 to 80 mol per L)

Karbamazepin (Tegretol)

100 mg oral sebelum tidur; naikkan dosis 100 mg


setiap 3 hari sampai 200 mg tiga kali sehari, respon
adekuat atau kadar dalam darah 6-12 g rel mL
( 25,4 to 50,8 mol per L)

Gabapentin (Neurontin)

100-300 mg oral sebelum tidur; naikkan dosis 100


-300 mg setiap 3 hari sampai dosis 300 900 mg tiga
kali sehari atau respon adekuat (kadar dalam darah
belum ditentukan)

Pregabalin (Lyrica)

75 mg oral sebelum tidur, dapat dinaikkan menjadi


150 300 mg dua kali sehari jika diperlukan atau
dapat ditoleransi.

Terapi non farmakologis:


1. Akupunktur
Akupunktur banyak digunakan sebagai terapi untuk menghilangkan nyeri.
Terdapat beberapa penelitian mengenai terapi akupunktur untuk kasus neuralgia
paska herpetika. Namun penelitian-penelitian tersebut masih menggunakan
jumlah kasus tidak terlalu banyak dan terapi tersebut dikombinasi pula dengan
terapi farmakologis.
2. TENS (stimulasi saraf elektris transkutan)
Penggunaan TENS dilaporkan dapat mengurangi nyeri secara parsial hingga
komplit pada beberapa pasien neuralgia paska herpetik. Tetapi penggunaan
TENS-pun dianjurkan hanya sebagai terapi adjuvan/ tambahan disamping terapi
farmakologis.

3. Vaksin
Penggunaan vaksin untuk mencegah timbulnya Neuralgia Postherpertika pada
orang lanjut usia yaitu umur 60 tahun keatas dengan dosis 1 ml diberikan secara
sub kutan ternyata efektif. Dari 107 orang yang menderita neuralgia post
herpetika kemudian diberikan vaksin ternyata dapat mereduksi nyeri yang
ditimbulkan hingga 66,5%.

H. Pencegahan
Cara mencegah Nyeri Post Herpetikum ini adalah dengan mencegah terinfeksinya
virus Zoster itu sendiri. Pencegahan neuralgia pascaherpetika dapat diusahakan dengan
kombinasi agen antiviral dan usaha agresif mengurangi nyeri akut pada pasien herpes
zoster. Kombinasi ini diharapkan akan mengurangi kerusakan saraf dan nyeri akut. Terapi
antiviral harus dimulai segera setelah diagnosis ditegakkan, dan lebih baik jika dimulai
pada tiga atau empat hari pertama. Terapi antiviral diharapkan dapat menghentikan
replikasi virus, sehingga durasi penyakit akan lebih singkat, dan menurunkan kejadian
neuralgia pascaherpetika. Antiviral yang dapat digunakan adalah asiklovir, valasiklovir,
atau famsiklovir. Terapi analgetika akan mengurangi nyeri yang merupakan faktor risiko
utama neuralgia pascaherpetika.
Telah dikembangkan vaksin pencegahan herpes zoster yang direkomendasikan
oleh Centers for Disease Control and Prevention (CDC) bagi mereka yang berusia 60
tahun atau lebih. Dalam penelitian klinis yang melibatkan ribuan lansia berusia 60 tahun
atau lebih, vaksin ini mengurangi risiko herpes zoster sebesar 51% dan risiko neuralgia
pascaherpetika sebesar 67%. Efek proteksi vaksin ini dilaporkan dapat mencapai 6 tahun
atau bahkan lebih Selain itu, The United States Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) juga telah merekomendasikan lansia diatasumur 60 tahun untuk
memperoleh vaksin herpes zoster ini sebagai bagian dari perawatan kesehatan rutin.
Vaksin Oka-strain hidup baru-baru ini telah disetujui oleh Food and Drug Administration
untuk mencegah Varicella.1,5

I. Prognosis
Sindrom nyeri yang timbul pada PNH ini cenderung beresolusi denagn lambat. Pada
pasien-pasien dengan PNH, kebanyakan berespon dengan baik terhadap obat-obatan

analgesik, seperti pada antidepressan trisiklik, namun pada sebagian kasus, nyeri yang
dirasakan semakin memburuk dan tidak berespon terhadap terapi yang diberikan.
Umumnya prognosisnya baik, di mana ini bergantung pada tindakan perawatan sejak
dini. pada umumnya pasien dengan neuralgia post herpetika respon terhadap analgesik
seperti antidepressan trisiklik. Jika terdapat pasien dengan nyeri yang menetap dan lama
dan tidak respon terhadap terapi medikasi maka diperlukan pencarian lanjutan untuk
mencari terapi yang sesuai.
Prognosis ad vitam dikatakan bonam karena neuralgia paska herpetik tidak
menyebabkan kematian. Kerusakan yang terjadi bersifat lokal dan hanya mengganggu
fungsi sensorik. Prognosis ad functionam dikatakan bonam karena setelah terapi
didapatkan perbaikan nyata, dan pasien dapat beraktivitas baik seperti biasa.
Prognosis ad sanactionam bonam karena walaupun risiko berulangnya HZ masih
mungkin terjadi sebagaimana disebutkan dari literatur, selama pasien mempunyai daya
tahan tubuh baik kemungkinan timbul kembali kecil.5

2.2. Diabetes Melitus


A. Definisi
Diabetes adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh kadar glukosa yang sangat
tinggi di dalam darah. Diabetes terjadi ketika tubuh tidak membuat cukup insulin atau
ketika sel tidak dapat menggunakan insulin yang tersedia. Seorang penderita diabetes
mempunyai beberapa ciri-ciri awal, yaitu: nafsu makan besar namun berat badan
menurun, sering merasa haus setiap waktu, dan juga sering sekali buang air kecil.

B. Klasifikasi dan Patofisiologi


a. Tipe 1 (diabetes melitus tergantung insulin)
Penyakit ini jarang terjadi, hanya sekitar 10% dari jumlah pendrita diabetes dan
gejalanya timbul pada usia < 30 tahun. Penderita tipe ini membutuhkan suntikan
insulin untuk bertahan hidup. Pada diabetes tipe 1 terjadi kerusakan sel yang
memproduksi insulin. Insulin diproduksi oleh sel beta di pankreas.
Gambaran klinis: pada umumnya penderita terlihat kurus, penurunan berat badan,
cepat lelah, dan terdapat infeksi (abses, infeksi jamur, misalnya kandidiasis).
Ketoasidosis dapat terjadi, disertai gejala mual, muntah, mengantuk, dan takipnea.
Penderita membutuhkan insulin.

b. Tipe 2 (diabetes melitus tidak tergantung insulin)


Penyakit ini sering ditemukan pada usia menengah dan manula. Penyakit ini
terutama disebabkan oleh resistensi terhadap kerja insulin di jaringan perifer.
Walaupun pada tahap lanjut defisiensi insulin dapat terjadi, namun tidak ditemukan
defisiensi absolut insulin. Penyakit ini juga dipengaruhi faktor genetik. Pada kembar
identik tingkat kesamaannya adalah 90%, namun tidak ada kaitannya dengan antigen
leukosit manusia (human leukocyte antigen [HLA]).
Gambaran klinis: 80% kelebihan berat badan; 20% datang dengan komplikasi
(penyakit jantung iskemik, penyakit serebrovaskular, gagal ginjal, ulkus pada kaki,
gangguan penglihatan). Penderita dapat juga mengalami poliuria dan polidipsia yang
timbul perlahan-lahan. Banyak penderita yang dapat ditangani dengan pengaturan diet
dan obat hipoglikemik oral, walaupun beberapa membutuhkan insulin.6
Bentuk lain diabetes adalah:
a. Kegagalan pankreas eksokrin:

pankreatitis,

pankreatektomi,

kerusakan

(karsinoma, fibrosis kistik, hemokromatosis).


b. Penyakit endokrin: sindrom Cushing, akromegali, glukagonoma, feokromositoma.
c. Diabetes pada kehamilan, yang biasanya terjadi pada trimester terakhir kehamilan
dan memiliki patofisiologi yang mirip dengan diabetes tipe 2.
d. Diabetes melitus akibat malnutrisi: ditemukan pada negara berkembang.
e. Penyebab genetik: semuanya jarang ditemukan. Diabetes pada usia muda
(maturity onset diabetes of the young [MODY]) berkaitan dengan gangguan
fungsi sel pankreas, misalnya MODY 1faktor nukleus hepatosit abnormal
HNF-4; MODY 2 defek glukokinase; MODY 3HNF-1 abnormal.
C. Faktor Risiko7,8
Faktor risiko diabetes melitus tipe 2 yang tidak dapat dimodifikasi.
1. Riwayat keluarga dengan diabetes
2. Ras dan etnik
Termasuk kelompok ras atau etnik berisiko tinggi adalah African
American, Hispanic, Asian, atau American Indian.
3.

Jenis kelamin

Diabetes melitus tipe 2 sedikit lebih banyak pada perempuan usia tua
daripada laki-laki. Rodrigo P.A. Barros, Ubiratan Fabres Machado2 and
Jan-ke Gustafsson tahun 2006 menyebutkan bahwa yang mempengaruhi
peningkatan prevalensi diabetes melitus tipe 2 pada jenis kelamin
perempuan adalah kadar estrogen. Pada perempuan, estradiol akan
mengaktivasi ekspresi gen ER dan ER. Kedua gen ini

akan

bertanggungjawab dalam sensitivitas insulin dan peningkatan ambilan


glukosa. Seiring dengan pertambahan usia, kadar estrogen dalam tubuh
perempuan akan semakin menurun. Penurunan estrogen akan menurunkan
aktivasi ekspresi gen ER dan ER sehingga sensitivitas insulin dan
ambilan glukosa juga akan menurun.
4. Usia
Diabetes melitus tipe 2 mengenai individu berusia >40 tahun 9 atau >45
tahun.10 Risiko untuk menderita intoleransi glukosa meningkat seiring
dengan meningkatnya usia. WHO menyebutkan bahwa tiap kenaikan satu
dekade umur, kadar glukosa darah puasa akan naik sekitar 1-2 mg/dl dan
5,6-13 mg/dl pada 2 jam post prandial. Menurut Marrow dan Haller,
patofisiologi gangguan intoleransi glukosa pada usia lanjut saat ini masih
belum jelas atau belum seluruhnya diketahui selain faktor intrinsik dan
ekstrinsik seperti menurunnya ukuran masa tubuh dan naiknya lemak
tubuh mengakibatkan kecenderungan timbulnya penurunan kerja insulin
pada jaringan sasaran. Timbulnya gangguan toleransi glukosa pada usia
lanjut semula diduga karena menurunnya sekresi insulin oleh sel beta
pankreas. Sementara ahli lain menemukan bahwa terjadi kenaikan kadar
insulin pada 2 jam post prandial yang diduga disebabkan oleh karena
adanya resistensi insulin.
5. Riwayat kehamilan dengan berat badan lahir bayi >4000 gram.
6. Riwayat mengalami diabetes gestasional.
7.

Prediabetes

Faktor risiko diabetes melitus tipe 2 yang dapat dimodifikasi


1. Berat badan berlebih
Obesitas, terutama obesitas sentral secara bermakna berhubungan
dengan sindrom metabolik (dislipidemia, hiperglikemia, hipertensi), yang
didasari oleh resistensi insulin.
Sebagian besar pasien diabetes melitus tipe 2 mengalami obesitas,
dan obesitas itu sendiri menyebabkan resistensi insulin. Namun, penderita
diabetes

melitus

yang

relatif

tidak

obesitas

dapat

mengalami

hiperinsulinemia dan pengurangan kepekaan insulin, membuktikan bahwa


obesitas bukan merupakan penyebab resistensi satu-satunya.18 NHANES
III menyebutkan bahwa 12% orang dengan indeks masa tubuh

27

menderita diabetes melitus tipe 2. Sebanyak 80% dari penderita diabetes


melitus tipe 2 mengalami obesitas. Obesitas dengan berat badan 20 %
dari berat badan ideal atau BMI 25 kg/m 2 adalah faktor risiko bagi
seseorang untuk mengalami diabetes melitus tipe 2. Menurut ADA 2005,
risiko untuk mengalami diabetes melitus tipe 2 yaitu IMT > 23 kg/m2.
Tingkat prevalensi diabetes melitus tipe 2 meningkat sesuai dengan
pertambahan umur dan bertambahnya indeks masa tubuh, baik pada lakilaki maupun perempuan. Pada obesitas abdominalis, terjadi pelepasan
asam-asam lemak bebas secara cepat yang berasal dari lemak viseral,
sehingga terjadi sirkulasi asam-asam lemak bebas di hati mengakibatkan
kemampuan hati untuk mengikat dan mengekstrak insulin dari darah
berkurang. Hal ini dapat menyebabkan hiperinsulinemia. Akibat lainnya
adalah peningkatan glukoneogenesis dimana terjadi peningkatan glukosa
darah.

Efek kedua dari peningkatan asam-asam lemak bebas adalah

menghambat pengambilan glukosa oleh sel otot.

Dengan demikian,

walaupun kadar insulin meningkat, namun glukosa darah tetap abnormal


tinggi sehingga memicu terjadinya suatu resistensi fisiologis terhadap
insulin.

Pada obesitas, terjadi peningkatan jumlah dan ukuran sel-sel


adiposa. Hal ini menyebabkan overproduksi hormon leptin, sitokin (TNF
) dimana beberapa hormon menyebabkan resistensi insulin. Sebaliknya,
peningkatan jumlah dan ukuran sel-sel adiposa menyebabkan penurunan
sintesis hormon adiponectin, yaitu hormon yang mempertahankan respon
terhadap insulin. Resistensi insulin di jaringan adiposa meningkatkan
aktivitas hormon sensitif lipase. Akibatnya terjadi peningkatan sirkulasi
NEFAs. Peningkatan kadar serum NEFAs akan dibawa ke hati untuk
selanjutnya diubah menjadi trigliserol dan kolesterol. Kolesterol
dilepaskan sebagai VLDL Kapasitas pankreas untuk overproduksi insulin
menurun sehingga terjadi peningkatan glukosa darah puasa dan penurunan
toleransi glukosa. Peningkatan kadar serum NEFAs juga berkontribusi
dalam

resistensi

insulin

di

otot

dan

hati.

Awalnya

pankreas

mempertahankan kontrol glikemik dengan overproduksi insulin. Keadaan


hiperinsulinemia dapat menstimulasi sistem saraf simpatis yang akan
memicu retensi air dan natrium serta vasokonstriksi. Akibatnya terjadi
peningkatan tekanan darah.
2.

Kurang aktivitas fisik

3. Hipertensi
Hipertensi

dan

beberapa

medikasi

yang

digunakan

untuk

mengobatinya dapat meningkatkan risiko diabetes. Ada hubungan yang


kuat antara resistensi insulin dan hipertensi. Akan tetapi masih belum
jelas kondisi mana yang menyebabkan kondisi yang lain.
Data lain menyebutkan bahwa peningkatan tekanan darah dapat
mempengaruhi area sekresi insulin di pankreas sehingga memicu
peningkatan glukosa darah. Kelompok berisiko terkena diabetes adalah
yang memiliki tekanan darah 140/90 mmHg.
4.

Dislipidemia
Gambaran dislipidemia yang sering didapatkan pada penyandang
diabetes adalah peningkatan kadar trigliserida, dan penurunan kadar

kolesterol HDL, sedangkan kadar kolesterol LDL normal atau sedikit


meningkat.6
Kadar abnormal lipid darah erat kaitannya dengan obesitas,
walaupun

tidak

semua

orang

yang

obesitas

mengalami

hiperkolesterolemia. Pada 38% pasien dengan indeks masa tubuh 27


adalah penderita hiperkolesterolemia. Framingham studi memperlihatkan
bahwa untuk setiap 10% kenaikan berat badan terjadi peningkatan
kolesterol sebesar 12 mg/dl. Kelompok yang memiliki risiko terkena
diabetes apabila kadar HDL 35 mg atau kadar trigliserida 250mg/dl.6

D. Penatalaksanaan Diabetes Melitus


1. Edukasi penderita: penting untuk mempunyai perawat pribadi, edukasi mandiri,
dan lain-lain.
2. Penilaian klinis: setelah menegakkan diagnosis diabetes melitus, lakukan terapi
komplikasi metabolik akut dan terapi hipoglikemik seumur hidup, pemeriksaan
untuk mencari kerusakan end-organ setiap 6-12 bulanpenglihatan (retinopati dan
katarak), sistem kardiovaskular (denyut nadi perifer, tanda-tanda gagal jantung,
hipertensi), sistem saraf (neuropati sistem saraf otonom dan/ atau saraf sensoris
perifer) dan kaki (ulkus, gangren, dan infeksi). Funsi ginjal (kreatinin dan
albuminuria) harus diperiksa.
3. Terapi harus meminimalkan gejala dan menghindari komplikasi, dan harus
memungkinkan si penderita menjalani hidup normal. Hal ini membutuhkan
edukasi dan dukungan kepada si penderita. Terapi spesifik diabetes melitus
a. Sarankan perubahan pola makan: usahakan mencapai berat badan ideal
(karena obesitas dapat meningkatkan resistensi terhadap insulin, dan
pengurangan berat badan dapat mengurangi resistensi pada diabetes tipe
2). Batasi asupan karbohidrat olahan dan perbanyak asupan karbohidrat
kompleks. Kurangi asupan lemak jenuh. Hindari konsumsi alkohol yang
berlebihan.7

b. Obat hipoglikemik oral diindikasikan pada diabetes tipe 2 apabila diet saja
tidak cukup mengontrol metabolisme.
4. Insulin diberikan melalui subkutan dan digunakan pada semua pasien dengan
diabetes tipe 1 dan sebagian pasien dengan diabetes tipe 2. Ada beberapa jenis
insulin. Insulin rekombinan manusia adalah yang paling sering digunakan,
walaupun beberapa pasien lebih memilih menggunakan insulin sapi atau babi.
Sediaan yang berbeda memiliki onset dan lama kerja yang bervariasi (pendek,
menengah, atau panjang). Sediaan dengan kombinasi berbeda antara lama kerja
pendek dengan menengah/panjang sering digunakan.

5. Pemantauan kontrol glikemik pada penderita diabetes


Kontrol glikemik yang ketat meningkatkan keberhasilan dan dapat dipantau
dari kadar glukosa darah. Mereka yang sedang dalam terapi dengan obat oral
harus memantau glukosa darah puasa, sedangkan mereka yang sedang dalam
terapi insulin harus lebih sering memeriksa kadar glukosa sewaktu mereka,
misalnya sebelum makan. Pemantauan harus dilakukan lebih sering apabila pasien
dalam keadaan tidak sehat. Beberapa penderita penyakit ini merasa bahwa
pemantauan darah sulit dilakukan, sehingga yang digunakan adalah kadar glukosa
urin, walaupun hasilnya tidak seakurat pemantauan darah karena ambang batas
untuk pendeteksian glukosa dalam urin adalah antara 7 dan 12 mmol/L.
Hemoglobin yang mengikat glukosa merupakan parameter yang dapat digunakan
untuk memantau kontrol glikemik selama beberapa minggu.

Komplikasi diabetes terjadi akibat gangguan metabolik akut (hipo- atau


hiperglikemia)

atau

pada

tahap

lanjut,

akibat

kerusakan

mikro-

dan

makrovaskular, di mana risikonya tergantung pada kontrol terhadap kadar glukosa


dan faktor risiko vaskular konvensional.7

E. Komplikasi
a.

Komplikasi makrovaskuler.
Komplikasi makrovaskuler adalah komplikasi yang mengenai pembuluh

darah arteri yang lebih besar, sehingga menyebabkan atherosklerosis. Akibat


atherosklerosis antara lain timbul penyakit jantung koroner, hipertensi, stroke,
dan gangren pada kaki. Penyakit pembuluh darah kecil merupakan tanda
utama diabetes melitus dan membutuhkan waktu 10 tahun atau lebih untuk
dapat terjadi.
b.
Komplikasi mikrovaskular pada diabetes antara lain:
1. Penyakit mata (retinopati)
Retinopati terjadi akibat penebalan membran basal kapiler, yang
menyebabkan pembuluh darah mudah bocor (perdarahan dan eksudat padat),
pembuluh darah tertutup (iskemia retina dan pembuluh darah baru), dan
edema makula. Penatalaksanaan: pemeriksaan mata tahunan.
2. Nefropati
Lesi awalnya adalah hiperfiltrasi glomerulus (peningkatan laju filtrasi
glomerulus) yang menyebabkan penebalan difus pada membran basal
glomerulus, bermanifestasi sebagai mikroalbuminuria (albumin dalam urin
30-300 mg/hari), merupakan tanda yang sangat akurat terhadap kerusakan
vaskular secara umum dan menjadi prediktor kematian akibat penyakit
kardiovaskular. Penatalaksanaan: terapi antihipertensi dengan inhibitor ACE
sebagai terapi pilihan utama.
3. Neuropati
Keadaan ini terjadi melalui beberapa mekanisme, termasuk kerusakan
pada pembuluh darah kecil yang memberi nutrisi pada saraf perifer, dan
metabolisme gula yang abnormal. Ada beberapa manifestasi antara lain:
neuropati sensoris perifer, mononeuropati, amiotropi, neuropati autonom.
Penatalaksanaan: terapi biasanya tidak memuaskan dan bersifat suportif saja.

2.3. Aging dan Permasalahannya


A. Definisi Lansia
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menggolongkan lansia menjadi 4 yaitu :
usia pertengahan (middle age) adalah 45-59 tahun, lanjut usia (elderly) adalah 6074 tahun, lanjut usia tua (old) adalah 75-90 tahun dan usia sangat tua (very old)
diatas 90 tahun. Berdasarkan pengertian tersebut maka dapat disimpulkan bahwa
lansia adalah seseorang yang berusia 60 tahun keatas baik pria maupun wanita,
yang masih aktif beraktifitas dan bekerja ataupun mereka yang tidak berdaya untuk
mencari nafkah sendiri sehinga bergantung kepada orang lain untuk menghidupi
dirinya. Pada individu usia lanjut, kesehatan dan status fungsional ditentukan oleh
resultan dari faktor-faktor fisik, psikologis, dan sosioekonomi individu tersebut.
Oleh karena itu biasanya penyakit yang timbul pada usia lanjut akan berbeda
perjalanan dan penampilannya dengan yang terdapat pada populasi lain sehingga
pelayanan kesehatan pada usia lanjut akan berbeda dengan pelayanan kesehatan
pada golongan populasi lain.

B. Proses Menua
Menua

didefinisikan

sebagai

penurunan,

kelemahan,

meningkatknya

kerentanan terhadap berbagai penyakit dan perubahan lingkungan, hilangnya


mobilitas dan ketangkasan, serta perubahan fisiologis yang terkait dengan usia.
Penuaan adalah suatu proses normal yang ditandai dengan perubahan fisik dan
tingkah laku yang dapat diramalkan dan terjadi pada emua orang pada saat mereka
mencapai usia tahap perkembangan kronologis tertentu.
Terkait dengan perubahan fisik, terjadi perubahan pada system persarafan lansia
yaitu berat otak menurun atau mengalami penyusutan (atropi) sebesar 10-20%
seiring dengan penuaan, dan hal ini berkurang setiap hari. Hal ini dikarenakan
terjadinya penurunan jumlah sel otak.

C. Permasalahannya
Dalam bidang geriatrik dikenal beberapa masalah kesehatan yang sering
dijumpai baik mengenai fisik atau psikis pasien usia lanjut. Masalah pada geriatric
dikenal dengan 13 i yang terdiri dari Immobility (imobilitas), Instability

(instabilitas dan jatuh), Intelectual impairement (gangguan intelektual seperti


demensia

dan

Isolation(depresi),

delirium),
Impotence

Incontinence
(impotensi),

(Inkontinensia

urin

Immuno-deficiency

dan

alvi),

(penurunan

imunitas), Infection (infeksi), Inanition (malnutrisi), Impaction (konstipasi),


Insomnia (gangguan tidur), Iatogenic disorder (gangguan iatogenik) dan
Impairement of hearing, vision and smell (gangguan pendengaran, penglihatan dan
penciuman).

DAFTAR PUSTAKA

1. Dewanto G, Suwono W.J, Riyanto B, Turana Y. Panduan Praktis Diagnosis & Tata
Laksana Penyakit Saraf. Jakarta: EGC. 2009. Hal: 118-120
2. Gupta R. Herpes zoster and post herpetic neuralgia. 2012. Diunduh dari
http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/12/4/181.full pada tanggal 13 Juli 2015.
3. Martodihardjo S. Penanganan Herpes Zoster dan Herpes Progenitalis. Ilmu Penyakit kulit
dan Kelamin. Surabaya: Airlangga University Press, 2001
4. Meliala L. Neuralgia Pasca Herpes. Nyeri Neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan.
Kelompok studi nyeri Perdossi 2001.
5. Martin. Neuralgia Paska Herpetika. Jakarta 2008. Diunduh dari
http://perdossijaya.org/perdossijaya/index.php?view=article&catid=43%3Apaper&id
pada tanggal 13 Juli 2015.
6. Dainel WF. Diabetes Mellitus in Harrisons Principles of Internal Medicine. Jakarta. Hal
2212-2213
7. Suyono, Slamet. Diabetes Melitus di Indonesia. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi
I, Simadibrata M, Setiati S, Editor. Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III. Jakarta: Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI. 2006; 1852-1856.
8. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Metabolik Endokrin.
Dalam: Kapita Selekta, Jilid I. Edisi III. Jakarta: Media Aesculapius FK UI. 1999; 580590