81

Lampiran 1

82
Lampiran 2

83
Lampiran 3

84
Lampiran 4

85
Lampiran 5
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :
Yth Saudara/i
Di RW. 07 Desa Warugunung Surabaya

Assalammualaikum wr.wb.
Dengan hormat,
Dalam rangka memenuhi persyaratan tugas akhir program studi S1 Keperawatan,
Saya peneliti selaku mahasiswa Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya, mengajukan
permohonan kepada Saudari untuk bersedia menjadi responden dalam penelitian yang
berjudul Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kepatuhan Diet Rendah Garam Pada
Penderita Hipertensi di RT 07 RW 01 Desa Warugunung Kelurahan Warugunung Surabaya.
Penelitian ini tidak akan memberikan akibat yang merugikan bagi Saudari sebagai
responden. Semua informasi akan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk peneliti.
Informasi ini diberikan hanya ditujukan untuk pengembangan ilmu kesehatan khususnya
bidang keperawatan.
Demikian permohonan ini, atas kerja sama dan partisipasi Anda sebagai responden,
peneliti mengucapkan terima kasih.
Wassalammualaikum wr.wb.
Warugunung, Juni 2015
Peneliti

Dini Andzani
Nim. 130011058

86
Lampiran 6

PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk ikut serta
berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Prodi S1
Keperawatan Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya dengan judul penelitian Hubungan
Dukungan Keluarga Dengan Kepatuhan Diet Rendah Garam Pada Penderita Hipertensi di RT
07 RW 01 Desa Warugunung Kelurahan Warugunung Surabaya.
Sebelumnya Saya telah mendapat penjelasan tentang tujuan penelitian ini. Saya
memahami penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan berakibat negatif serta
merugikan saya, karena ini hanya digunakan untuk pengembangan ilmu pengetahuan dalam
bidang kesehatan.
Dengan ini Saya bersedia berpartisipasi untuk menjadi responden dalam penelitian
secara sadar dan sukarela tanpa paksaan dari siapapun. Oleh karena itu Saya akan
memberikan jawaban yang sesuai dengan apa yang Saya rasakan.

Warugunung,

2015

Responden

87
Lampiran 7
LEMBAR KUESIONER UNTUK PENDERITA
Petunjuk pengisian, Bacalah dengan cermat pertanyaan di bawah ini. Berilah tatnda (X) pada
jawaban yang anda anggap benar.
A. DATA UMUM
1. Nama

2. Usia

3. Jenis kelamin

B. DATA KHUSUS
Kepatuhan Diet
1. Apakah anda selama ini selalu mengatur jenis makanan agar tidak bosan ?
a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

2. Apakah anda selama ini selalu mengatur jadwal makan ?

a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

3. Apakah anda selama ini selalu membatasi jumlah porsi makanan pokok anda ?
a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

4. Apakah anda selama ini selalu makan tepat pada waktu yang sudah ditentukan ?
a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

5. Apakah anda selama ini membatasi mengkonsumsi makanan yang asin asin ?
a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

6. Apakah dalam hal makanan pokok selama ini anda mengganti dengan makanan yang
lain seperti ikan asin diganti dengan jagung dan tempe ?

88
a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

7. Apakah anda selalu membuat daftar diet untuk memudahkan dan mengontrol diet
darah tinggi yang anda alami ?
a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

8. Apakah anda selama ini selalu menaati diet yang sudah ditentukan ?
a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

9. Apakah dengan menjalani diet darah tinggi selama ini anda membutuhkan bantuan
petugas kesehatan sebagai konsultan ?
a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

10. Apakah anda selalu teratur melakukan diet selama ini ?

a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

89
Lampiran 8
LEMBAR KUESIONER
Petunjuk pengisian, Bacalah dengan cermat pertanyaan di bawah ini. Berilah tatnda (X) pada
jawaban yang anda anggap benar.
C. DATA UMUM
4. Nama

5. Usia

6. Jenis kelamin

D. DATA KHUSUS
LEMBAR KUESIONER UNTUK KELUARGA
Petunjuk pengisian, Bacalah dengan cermat pertanyaan di bawah ini. Berilah tatnda (X) pada
jawaban yang anda anggap benar.
E. DATA UMUM
7. Nama

8. Usia

9. Pendidikan

10.

11.

Pekerjaan
Jenis kelamin

F. DATA KHUSUS
Dukungan Keluarga
1. Apakah anda selalu memberikan informasi terkait penyakit darah tinggi yang dialami
keluarga anda ?
a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

2. Apakah anda selalu menyarankan keluarga anda untuk teratur melakukan diet ?

90
a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

3. Apakah anda selalu memberikan nasehat setiap kali keluarga anda melanggar aturan
diet ?
a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

4. Apakah anda selalu memperhatikan pola diet keluarga anda selama ini ?
a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

5. Apakah anda selalu mendengarkan keluhan keluarga anda terkait penyakit darah
tinggi yang dialaminya ?
a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

6. Apakah anda selalu membantu memecahkan masalah terkait penyakit darah tinggi
yang diderita keluarga anda ?
a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

7. Apakah anda selalu memberikan motovasi jika keluarga anda malas melakukan diet ?
a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

8. Apakah anda selalu memberikan kaish sayang pada keluarga anda ?

a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

9. Apakah anda selalu mengingatkan untuk menghindari makakanan yang asin dan
makanan awetan yang diolah menggunakan garam dapur ?
a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

10. Apakah anda selalu mengingatkan untuk minum obat ?

a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

11. Apakah anda selalu menyediakan gizi atau makanan sesuai pola diet ?
a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

12. Apakah anda selalu membantu biaya pengobatan selama keluarga anda berobat ?
a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

91
13. Apakah anda selalu membantu menyediakan menu untuk keluarga anda?
a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

14. Apakah anda selalu memberi pujian kepada keluarga anda jika teratur melakukan diet
?
a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

15. Apakah anda selalu memberi support pada keluarga anda untuk teratur melakukan
diet ?
a. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

Kepatuhan Diet
1. Apakah anda selama ini selalu mengatur jenis makanan agar tidak bosan ?
b. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

2. Apakah anda selama ini selalu mengatur jadwal makan ?

b. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

3. Apakah anda selama ini selalu membatasi jumlah porsi makanan pokok anda ?
b. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

4. Apakah anda selama ini selalu makan tepat pada waktu yang sudah ditentukan ?
b. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

5. Apakah anda selama ini membatasi mengkonsumsi makanan yang asin asin ?
b. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

6. Apakah dalam hal makanan pokok selama ini anda mengganti dengan makanan yang
lain seperti ikan asin diganti dengan jagung dan tempe ?
b. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

7. Apakah anda selalu membuat daftar diet untuk memudahkan dan mengontrol diet
darah tinggi yang anda alami ?
b. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

92
8. Apakah anda selama ini selalu menaati diet yang sudah ditentukan ?
b. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

9. Apakah dengan menjalani diet darah tinggi selama ini anda membutuhkan bantuan
petugas kesehatan sebagai konsultan ?
b. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

10. Apakah anda selalu teratur melakukan diet selama ini ?

b. Selalu

b. Kadang

c. Tidak pernah

93
Lampiran 9

TABEL REKAPITULASI DATA UMUM

No
Rep.
1

44

tahun

SMA

2
3
4
5
6
7
8

30
41
42
30
52
42
41

tahun
tahun
tahun
tahun
tahun
tahun
tahun

SMA
SMP
SD
SMP
SMA
SMP
SMA

9
10
11
12
13
14
15

49
40
51
28
32
40
42

tahun
tahun
tahun
tahun
tahun
tahun
tahun

PT
PT
SMA
SMA
SMA
SMP
SD

16
17
18
19
20

36
50
41
40
46

tahun
tahun
tahun
tahun
tahun

SMP
SMA
SMP
SMA
PT

Usia

Pendidikan

Pekerjaan
Swasta
Ibu rumah
tangga
Wiraswasta
Wiraswasta
Swasta
PNS
Swasta
Swasta
Ibu rumah
tangga
Wiraswasta
Wiraswasta
Swasta
PNS
Swasta
Swasta
Ibu rumah
tangga
Wiraswasta
Wiraswasta
Swasta
PNS

Jenis
kelamin
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki

94
Lampiran 10

TABEL REKAPITULASI DATA KHUSUS DUKUNGAN KELUARGA

No.
Resp
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

1
2
1
2
1
1
1
1
1
2
2
2
2
1
1
2
1
2
1
1
1

2
2
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
3
1
1
2
1
3
1
1
2

3
2
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2

4
2
1
3
2
2
3
2
1
2
3
2
3
3
2
3
2
3
3
1
2

5
2
2
2
2
2
2
1
3
3
2
2
3
3
2
3
3
3
1
1
2

6
3
2
3
2
3
2
1
3
2
2
1
3
1
1
3
3
3
3
3
2

Item Pertanyaan
1
7 8 9 10 1
2 2 2 2 3
1 3 1 1 1
2 2 1 2 1
1 3 1 1 1
1 2 1 1 1
3 2 2 2 1
2 1 1 2 1
3 3 2 2 1
3 3 1 3 1
2 2 2 2 1
3 1 2 3 1
3 3 2 3 3
3 1 1 1 1
1 1 1 2 1
3 3 2 3 3
3 1 1 1 1
3 3 3 3 3
3 1 1 3 1
2 1 1 1 1
1 2 1 2 1

1
2
2
1
2
1
2
2
1
1
1
1
2
3
1
3
3
3
3
3
1
2

1
3
2
1
2
1
1
2
2
2
1
1
1
2
1
1
2
1
2
1
1
1

1
4
3
1
1
2
1
2
1
3
3
2
1
3
1
1
3
1
2
1
1
1

1
5
1
1
1
1
1
2
1
1
1
3
1
3
1
1
3
1
2
1
1
1

Jumla
h

Kategor
i

Kod
e

32
19
27
22
22
30
20
30
30
30
26
41
23
21
41
25
41
26
20
23

sedang
Kurang
Kurang
Kurang
Kurang
sedang
Kurang
sedang
sedang
sedang
Kurang
Baik
Kurang
Kurang
Baik
Kurang
Baik
Kurang
Kurang
Kurang

2
3
3
3
3
2
3
2
2
2
3
1
3
3
1
3
1
3
3
3

95
Lampiran 11

TABEL REKAPITULASI DATA KHUSUS KEPATUHAN

DIET HIPERTENSI
No.
Resp..
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

1
2
3
1
2
2
2
2
3
3
2
3
2
2
2
2
3
3
2
2
2

2
1
2
2
2
2
2
2
2
3
2
2
2
2
2
2
2
3
2
1
2

3
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
2
2
2
2
2
2
1
2

Item pertanyaan
4 5 6 7 8
2 2 2 2 1
2 3 3 2 2
2 1 2 2 2
2 2 2 2 1
2 1 2 2 2
2 3 3 3 2
1 2 2 2 2
2 3 3 2 2
3 3 3 2 2
2 3 2 1 1
3 3 3 3 3
2 2 3 3 3
2 1 2 2 2
1 3 1 3 1
1 2 2 2 2
2 3 3 2 2
3 3 3 2 2
2 3 2 1 1
2 2 3 2 2
2 3 2 1 1

9
2
3
2
2
2
2
2
3
2
1
2
2
2
2
2
3
2
1
2
1

10
2
3
2
2
2
2
1
3
2
2
2
2
2
1
1
3
2
2
2
2

Jumlah
17
25
18
19
19
23
18
25
25
18
27
24
19
18
18
25
25
18
19
18

Kategori
Tidak patuh
Patuh
Tidak patuh
Tidak patuh
Tidak patuh
Patuh
Tidak patuh
Patuh
Patuh
Tidak patuh
Patuh
Patuh
Tidak patuh
Tidak patuh
Tidak patuh
Patuh
Patuh
Tidak patuh
Tidak patuh
Tidak patuh

Kode
2
1
2
2
2
1
2
1
1
2
1
1
2
2
2
1
1
2
2
2

96
Lampiran 12
UJI STATISTIK MANN-WHITNEY

Frequencies
Statistics

Usia
N

Valid
Missing

20
0

Pendidikan
20
0

Pekerjaan
20
0

Dukungan
keluarga
20
0

Kepatuhan
diet hipertensi
20
0

Frequency Table
Usia

Valid

Dewasa mady a
Dewasa awal
Total

Frequency
12
8
20

Percent
60.0
40.0
100.0

Valid Percent
60.0
40.0
100.0

Cumulativ e
Percent
60.0
100.0

Pendidi kan

Valid

Frequency
8
9
3
20

Dasar
Menengah
Tinggi
Total

Percent
40.0
45.0
15.0
100.0

Cumulat iv e
Percent
40.0
85.0
100.0

Valid Percent
40.0
45.0
15.0
100.0

Pekerjaan

Valid

Tidak bekerja
Swasta
Wiraswasta
PNS
Total

Frequency
3
8
6
3
20

Percent
15.0
40.0
30.0
15.0
100.0

Valid Percent
15.0
40.0
30.0
15.0
100.0

Cumulat iv e
Percent
15.0
55.0
85.0
100.0

Dukungan kel uarga

Valid

Baik
Sedang
Kurang
Total

Frequency
4
6
10
20

Percent
20.0
30.0
50.0
100.0

Valid Percent
20.0
30.0
50.0
100.0

Cumulat iv e
Percent
20.0
50.0
100.0

97

Kepatuhan diet hi pertensi

Valid

Patuh
Tidak patuh
Total

Frequency
8
12
20

Percent
40.0
60.0
100.0

Cumulat iv e
Percent
40.0
100.0

Valid Percent
40.0
60.0
100.0

Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Missing
N
Percent

Valid
N
Dukungan keluarga *
Kepatuhan diet hipertensi

Percent
20

100.0%

Total
N

.0%

20

Dukungan kel uarga * Kepatuhan diet hipertensi Crosstabulation

Dukungan
keluarga

Baik

Sedang

Kurang

Total

Count
% wit hin Dukungan
keluarga
Count
% wit hin Dukungan
keluarga
Count
% wit hin Dukungan
keluarga
Count
% wit hin Dukungan
keluarga

Kepatuhan diet
hipertensi
Patuh
Tidak patuh
3
1

Percent

Total
4

75.0%

25.0%

100.0%

66.7%

33.3%

100.0%

10

10.0%

90.0%

100.0%

12

20

40.0%

60.0%

100.0%

100.0%

98
NPar Tests
Mann-Whitney Test
Ranks

Dukungan keluarga

Kepatuhan diet hipertensi

Patuh
Tidak patuh
Total

Test Statisticsb

Mann-Whitney U
Wilcoxon W
Z
Asy mp. Sig. (2-tailed)
Exact Sig. [2*(1-tailed
Sig.)]

Dukungan
keluarga
17.000
53.000
-2.606
.009
a

.016

a. Not corrected f or ties.

b. Grouping Variable: Kepat uhan diet hipertensi

N
8
12
20

Mean Rank
6.63
13.08

Sum of Ranks
53.00
157.00