HISTORIA CLNICA

FICHA DE IDENTIFICACION:

NOMBRE: JORGE
APELLIDOS: MARTINEZ PEREZ
EDAD: 23
SEXO: M
RAZA: MESTIZA
ESTADO CIVIL: SOLTERO
OCUPACIN: ESTUDIANTE
RELIGION: CATOLICO
NACIONALIDAD: MEXICANA
ESCOLARIDAD: UNIVERSIDAD
DIRECCIN: ALLENDE #20 LAZARO CARDENAS
TELEFONO: --FECHA DE INGRESO: 13-4-12
FECHA DE NACIMIENTO: 23-4-92
FECHA: 13-4-12

ANTECEDENTES:
HEREDO-FAMILIARES: ABUELOS MATERNOS CON HIPERTENSION ARTERIAL
CONTROLADA, ABUELOS PATERNOS APARENTEMENTE SANOS, PADRE 60
AOS DIABETICO DESCONTROLADO, MADRE 55 AOS APARENTEMENTE
SANA, HIJO UNICO, RESTO NEGADOS.

ANTECEDENTES PATOLGICOS: INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS

OCASIONALES.

ANTECEDENTES QUIRRGICOS: NEGADOS

ANTECEDENTES TRAUMTICOS: NEGADOS

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS.
ANTECEDENTES TXICOS: NIEGA
OCASIONAL, TABAQUISMO OCASIONAL.

USO

DE

DROGAS,

BEBEDOR

ANTECEDENTES ALRGICOS: NEGADOS

INMUNIZACIONES: NO RECUERDA
GRUPO SANGUNEO Y TRANSFUSIONES: O POSITIVO, TRANSUSIONES
NEGADAS.

ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS:

ENFERMEDAD ACTUAL.
MOTIVO DE CONSULTA: PACIENTE INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS
PRESENTANDO UN CUADRO DE 5 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR
CEFALEA, DEBILIDAD Y PARESTESIAS QUE INICIAN EN EL ANTEBRAZO Y
ASCIENDEN PROGRESIVAMENTE HASTA LA REGION CERVICAL, CUADRO
ACOMPAADO DE DISARTRIA Y DISFAGIA. PACIENTE REFIERE QUE FUE
MORDIDO EN EL PIE DERECHO POR UN CACHORRO CON RABIA CONFIRMADA
POR LO CUAL SE INICIO UN ESQUEMA DE VACUNACION ANTIRABIA HACE 39
DIAS.

SINTOMAS GENERALES: CEFALEA, DEBILIDAD Y PARESTESIAS QUE

INICIARON EN ANTEBRAZO Y ASCENDIERON A REGION CERVICAL,
SIALORREA NOTABLE.

REVISIN POR SISTEMAS:

APARATO DIGESTIVO: BOCA SECA, DISFAGIA Y RIGIDEZ DE ARTICULACION
MANDIBULAR, SIALORREA ESPESA.

APARATO CARDIOVASCULAR: TAQUICARDIA.

APARATO RESPIRATORIO: TAQUIPNEA Y DISNEA PROGRESIVA.
APARATO URINARIO: DIURESIS POR SONDA DE FOLEY, ESTUDIOS NO
MUESTRAN ALTERACIONES EN LA ORINA.
APARATO GENITAL: SIN DOLOR O PRURITO, SIN SANGRADO.
APARATO HEMATOLOGICO: NO ANEMICO, SIN HEMORRAGIAS.
SISTEMA ENDOCRINO: ENDOCRINOPATIAS NEGADAS.
OSTEOMUSCULAR: ARTRALGIAS Y DISARTRIA EN MIEMBRO SUPERIOR
IZQUIERDO, REGION CERVICAL Y ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR.
SISTEMA NERVIOSO:
GENERALIZADAS.

CEFALEA,

CONVULSIONES

TONICO

CLONICAS

SISTEMA SENSORIAL: DESORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, MARCHA NO

VALORABLE, FOTOFOBIA, FONOFOBIA, ANOSMIA.
PSICOSOMATICO: DELIRANTE, ACTITUD RIGIDA, HIPERREACTIVIDAD.

EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA: 100 LATIDOS/MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 25 RESPIRACIONES/MINUTO
TENSION ARTERIAL: 130/90 mmHg
TEMPERATURA: 39c
TALLA: 1,70 CM
PESO: 65 KG

EXPLORACION GENERAL: PACIENTE INGRESA DESORIENTADO CON

CEFALEA, DEBILIDAD Y PARESTESIAS, ARTRARLGIAS EN BRAZO IZQUIERDO
QUE ASCIENDEN A LA ZONA CERVICAL, OCASIONALMENTE PRONUNCIA
INCOHERENCIAS.

CABEZA:
ALOPECIA
EN
DIFERENTES
DEFORMIDADES, FASCIES NORMAL.

ZONAS,

NO

SE

PALPAN

CUELLO: SE PALPA RIGIDEZ EN ZONA CERVICA Y SU MOVILIDAD ES

LIMITADA.
TRAX: SIMETRICO, NORMAL A LA
CARDIACOS Y PULMONARES ANORMALES.

PALPACION,

BLANDO,

RUIDOS

ABDOMEN: BLANDO, SIMETRICO, NO SE PALPAN ORGANOMEGALIAS, NO

DOLOROSO.
EXTREMIDADES: MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
ARTRALGICO PRESENTA CICATRIZ POR MORDEDURA.

PARESTESICO

GENITALES EXTERNOS: NORMALES, INDOLOROS, NO PRURIGINOSOS, SIN

SECRECIONES.
COMENTARIO: SE REALIZA ESTUDIO DE LIQUIDO CEFALORAQUIDEO.
DIAGNOSTICO: RABIA HUMANA
PRONOSTICO: OMINOSO
TRATAMIENTO: VACUNACION ANTIRABICA.