Propedutica clnica

HISTORIA CLINICA: SEMANA 4

FECHA: 16/03/2015
CAMA: 9 CX
ESTADO CIVIL: UNION LIBRE

NOMBRE: SARAHI DEL CARMEN SANTOS HERBERT

EDAD: 22 AOS

SEXO: FEMENINO
ESCOLARIDAD: LIC EN
RELIGION: CATOLICA
EDUCACION
DOMICILIO: MANANTIAL, TIHUATLAN, VER

OCUPACION: AMA DE CASA

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

MADRE FALLECIO POR INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, CON DIAGNOSTICOO DE
DM 2 Y HTA.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:
HABITA EN CASA PROPIA CONSTRUIDA A BASE DE BLOCK, TECHO DE
MATERIAL, CUENTA CON LOS SERVCIO DE LUZ, AGUA Y DRENAJE, ZOONOSIS
NEGATIVA, TOXICOMANIAS NEGADAS, SEDENTARISMO, BAO Y CAMBIO DE
ROPA DIARIO,
DIETA DESEQUILIBRADA Y ALTA EN CARBOHIDRATOS, ESQUEMA DE
VACUNACION COMLETO.
PERSONALES PATOLGICOS:
NIEGA ALERGIAS, NIEGA TRANSFUSIONALES, INMUNIZACIONES AL CORRIENTE,
NIEGA QUIRURGICOS Y HOSPITAIZACIONES PREVIAS.
GINECOOSTETRICOS:
MENARCA: 15 AOS, IVSA: 17, RITMO: 8/31, NUM. PAREJAS SEXUALES 3;
CESAREAS 2, ABORTOS 0, GESTAS:2, PARA: 0 ; FECHA DE ULTIMO PARTO: 30 DE
JULIO, FUR: 20 DIC, SALPINGOCLASIA: 30 JULIO, METODO DE PLANIFICACIN
PREVIO: COMBINADOS ORALES, CITOLOGIA CERVICOUTERINA: 1 AO PREVIO,
NORMAL.
PADECIMIENTO ACTUAL:
PACIENTE FEMENINO DE 22 AOS DE EDAD LA CUAL INICIA HACE EL DIA 14 DE
ENERO POSTERIOR A LA INGESTA DE COLECISTOQUINETICOS CON DOLOR
TRANSFLICTIVO EN EPIGASTRIO EL CUAL SE IRRADIA A HIPOCONDRIO
DERECHO, EL DIA DE HOY SE GREGARON VOMITOS DE CONTENIDO
INTESTINAL, ACTUALMENTE SIN DATOS DE DIFICULTAD RESPIRARIA NI DOLOR
EXPLORACIN FSICA:
SIGNOS VITALES
EF: TA: 128/86 mmHg, FC: 86 lpm, FR: 18 rpm TEMP: 36 C.
ACTUALMENTE
PACIENTE
ORIENTADA,
CONCIENTE,
HIDRATADA,
NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS Y NORMOREFLEXICAS, MUCOSA ORAL
HIDRATADA, SONDA NASOGASTRICA A DERIVACION SIN DRENAJE, CAMPOS
PULMONARES CON BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, RUIDOS CARDIACOS
Nidia Aid Snchez Terrazas

Propedutica clnica
RITMICOS
Y
SINCRONICOS,
ABDOMEN
BLANDO,
DEPRESIBLE,
NORMOPERISTALSIS, SIN DATOS DE IRRITACIN PERITONEAL, DOLOROSO A LA
PALPACIN PROFUNDA EN EPIGASTRIO.
EXTREMIDADES
INTEGRAS,
SIMETRICAS GODETE NEGATIVO, LLENADO CAPILAR DE 2 SEG
LABORATORIALES:
A SU INGRESO DEL 15/03/2015
BHC: HB 14 HTO 44 % PLAQUETAS 287000 LEUCOCITOS: 10930UL A
EXPENSAS DE NEUTROFILOS 86.6 %.
GRUPO Y RH: O POSITIVO,
TP: 14.1 SEG INR: 1.02 CON PORCENTAJE DE ACTIVIDAD: 96.8 % TPT:22
QUIMICA SANGUINEA: GLUCOSA: 127 MG/DL, BUN: 10 MG/DL, UREA: 21
MG/DL, CREAT: 0.5 MG/DL, ACIDO URICO 4.6 MG/DL, COLESTEROL 195 MG/DL,
TRIGLICERIDOS 93 MG/DL
ES: SODIO: 144 MEQ/L, POTASIO 3.7 MEQ/L, CLORO 101 MEQ/L
PFH: PROTEINAS 7.3 G/DL, ALBUMINA 4.4 G/DL, BILIRRUBINA 3.4 MG/DL,
AST 198 UI/L, ALLT 506 UI/L, ALP 182 UI/L, DHL 244 U/L, AMILASA SERICA 3050
UI/L
EGO: COLOR AMARILLO, LEUCOCITOS 3-4 POR CAMPO, CON
ABUNDANTES CELULAS EPITELIALES
USG: VIA BILIAR CON COLEDOCO
DIAGNOSTICO:
PANCREATITIS
ESTADO DE SALUD: ESTABLE
PRONOSTICO: DE ACUERDO A EVOLUC

Nidia Aid Snchez Terrazas