BAB I

PENDAHULUAN

Beberapa penyebab utama sakit punggung akut dan kronis (LBP) berhubungan dengan
radiculopathy. Namun, radiculopathy bukanlah penyebab sakit punggung, melainkan akar saraf ,
herniasi, lihat arthropathy sendi , dan kondisi lain penyebab nyeri punggung. Lumbosakral
radiculopathy, seperti bentuk-bentuk lain dari radiculopathy, hasil dari pelampiasan akar saraf
dan / atau peradangan yang telah berkembang cukup untuk menyebabkan gejala neurologis di
daerah yang disediakan oleh akar saraf yang terkena .
Radiculopathy lumbosakral terjadi pada sekitar 3-5% dari populasi, dan laki-laki dan perempuan
yang terpengaruh sama, meskipun laki-laki yang paling sering terkena pada usia 40-an,
sedangkan wanita yang paling sering terkena antara usia 50-60. Dari mereka yang memiliki
kondisi ini, 10-25% mengembangkan gejala-gejala yang menetap selama lebih dari 6 minggu.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Anatomi vertebra

Kolumna vertebralis dibentuk oleh serangkaian 33 vertebra :

7 servikal
12 thorakal
5 lumbal
5 Sakral
4 coccygeus

Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari badan
tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae. Arcus
vertebrae dibentuk oleh dua "kaki" atau pediculus dan dua lamina, serta didukung oleh
penonjolan atau procesus yakni procesus articularis, procesus transversus, dan procesus spinosus.
Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. Ketika tulang punggung
disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang atau
medulla spinalis. Di antara dua tulang punggung dapat ditemui celah yang disebut foramen
intervertebrale.

Tulang cervical

Gambar tulang cervikal

Secara umum memiliki bentuk tulang yang kecil dengan spina atau procesus spinosus
(bagian seperti sayap pada belakang tulang) yang pendek, kecuali tulang ke-2 dan 7 yang
procesus spinosusnya pendek. Diberi nomor sesuai dengan urutannya dari C1-C7 (C dari
cervical), namun beberapa memiliki sebutan khusus seperti C1 atau atlas, C2 atau aksis. Setiap
mamalia memiliki 7 tulang cervikal, seberapapun panjang lehernya.

Tulang thorax

Gambar vertebra thorakal.

Procesus spinosusnya akan berhubungan dengan tulang rusuk. Beberapa gerakan

memutar dapat terjadi. Bagian ini dikenal juga sebagai 'tulang punggung dorsal' dalam konteks
manusia. Bagian ini diberi nomor T1 hingga T12.

Lumbal

Bagian ini (L1-L5) merupakan bagian paling tegap konstruksinya dan menanggung beban
terberat dari yang lainnya. Bagian ini memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi tubuh, dan
beberapa gerakan rotasi dengan derajat yang kecil. Pada daerah lumbal facet letak pada bidang
5

vertical sagital memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi ke arah anterior dan posterior. Pada
sikap lordosis lumbalis (hiperekstensi lubal) kedua facet saling mendekat sehingga gerakan
kalateral, obique dan berputar terhambat, tetapi pada posisi sedikit fleksi kedepan (lordosis
dikurangi) kedua facet saling menjauh sehingga memungkinkan gerakan ke lateral berputar.

Sacral
Terdapat 5 tulang di bagian ini (S1-S5). Tulang-tulang bergabung dan tidak memiliki celah atau
diskus intervertebralis satu sama lainnya.

Coccygeal
Terdapat 3 hingga 5 tulang (Co1-Co5) yang saling bergabung dan tanpa celah. Beberapa hewan
memiliki tulang coccyx atau tulang ekor yang banyak, maka dari itu disebut tulang punggung
kaudal (kaudal berarti ekor).

Discus Intervertebralis
Gambar. Diskus intervertebralis

Diantara dua buah buah tulang vertebrae terdapat diskus intervertebralis yang berfungsi
sebagai bentalan atau shock absorbers bila vertebra bergerak. Diskus intervertebralis terdiri
dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang membungkus nucleus pulposus, suatu cairan
gel kolloid yang mengandung mukopolisakarida. Fungsi mekanik diskus intervertebralis mirip
dengan balon yang diisi air yang diletakkan diantara ke dua telapak tangan . Bila suatu tekanan
kompresi yang merata bekerja pada vertebrae maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke
seluruh diskus intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nucleus polposus
akan melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan. Keadaan
ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi .

Diskus intervebralis dikelilingi oleh ligamentum anterior dan ligamnetum posterior.

Ligamentum longitudinal anterior berjalan di bagian anterior corpus vertebrae, besar dan kuat,
berfungsi sebagai alat pelengkap penguat antara vertebrae yang satu dengan yang lainnya.
ligamentum longitudinal posterior berjalan di bagian posterior corpus vertebrae, yang juga turut
membentuk permukaan anterior kanalis spinalis. Ligamentum tersebut melekat sepanjang
kolumna vertebralis, sampai di daerah lumbal yaitu setinggi L 1, secara progresif mengecil, maka
ketika mencapai L 5 S ligamentum tersebut tinggal sebagian lebarnya, yang secara fungsional
potensil mengalami kerusakan. Ligamentum yang mengecil ini secara fisiologis merupakan titik
7

lemah dimana gaya statistik bekerja dan dimana gerakan spinal yang terbesar terjadi, disitulah
mudah terjadi cidera kinetik.
Bangunan anatomis vertebrae yang sensitive terhadap rasa nyeri:

PLL = Ligamentum posterior longitudinalis

VB = badan vertebrae

FA = facet artikulasi

NR = Nerve root

Semua ligamen, otot, tulang dan facet join adalah struktur tubuh yang sensitive terhadap
rangsangan nyeri, karena struktur persarafan sensoris. Kecuali ligament flavum, discus
intervertebralis dan Ligamentum interspinosum ; karena tidak dirawat oleh saraf sensoris.
Dengan demikian semua proses yang mengenai struktur tersebut di atas seperti tekanan dan
tarikan dapat menimbulkan keluhan nyeri. Bila seseorang membungkuk untuk mencoba
menyentuh lantai dengan jari tangan tanpa fleksi lutut, selain fleksi dari lumbal harus dibantu
dengan rotasi dari pelvis dan sendi koksae. Perbandingan antara rotasi pelvis dan fleksi lumbal
disebut ritme lumbal-pelvis. Secara singkat punggung bawah merupakan suatu struktur yang
kompleks; dimana tulang vertebrae, discus intervertebralis, ligamen dan otot akan akan
bekerjasama membuat manusia tegak, memungkinkan terjadinya gerakan dan stabilitas.
Vertebrae lumbalis berfungsi menahan tekanan gaya static dan gaya kinetik (dinamik) yang
sangat besar maka dari itu cenderung terkena ruda paksa dan cedera.

II.2. RADIKULOPATI
II.2. I. Pendahuluan
Radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan
struktur radiks akibat proses patologik yang dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf dengan
pola gangguan bersifat dermatomal.

II.2. 2. Etiologi
Ada beberapa hal yang menyebabkan terjadinya radikulopati, diantaranya yaitu proses
kompresif, proses inflammatory, proses degeneratif sesuai dengan struktur dan lokasi terjadinya
proses.
a. Proses kompresif
Kelainan-kelainan yang bersifat kompresif sehingga mengakibatkan radikulopati
adalah seperti : hernia nucleus pulposus (HNP) atau herniasi diskus, tumor medulla
spinalis, neoplasma tulang, spondilolisis dan spondilolithesis, stenosis spinal, traumatic
dislokasi, kompresif fraktur, scoliosis dan spondilitis tuberkulosa, cervical spondilosis
b. Proses inflammatory
Kelainan-kelainan inflamatori sehingga mengakibatkan radikulopati adalah seperti :
Gullain-Barre Syndrome dan Herpes Zoster
b. Proses degenerative
Kelainan-kelainan yang bersifat degeneratif sehingga mengakibatkan radikulopati
adalah seperti Diabetes Mellitus
10

II.2. 3. Epidemiologi
Frekuensi
Amerika Serikat
Radiculopati lumbosakral terjadi pada sekitar 3-5% dari populasi, dimana angka kejadian
antara laki-laki dan perempuan adalah sama, meskipun laki-laki yang paling sering terkena
pada usia 40-an, sedangkan wanita yang paling sering terkena antara usia 50-60. Dari mereka
yang memiliki kondisi ini, 10-25% mengembangkan gejala-gejala yang menetap selama
lebih dari 6 minggu.

II.2. 4. Tipe-tipe radikulopati

a. Radikulopati lumbar
Radikulopati lumbar merupakan problema yang sering terjadi yang disebabkan
oleh iritasi atau kompresi radiks saraf daerah lumbal. Ia juga sering disebut sciatica.
Gejala yang terjadi dapat disebabkan oleh beberapa sebab seperti bulging diskus (disk
bulges), spinal stenosis, deformitas vertebra atau herniasi nukleus pulposus. Radikulopati
dengan keluhan nyeri pinggang bawah sering didapatkan (low back pain)
b. Radikulopati cervical
Radikulopati cervical umunya dikenal dengan pinched nerve atau saraf terjepit
merupakan kompresi [ada satu atau lebih radix saraf uang halus pada leher. Gejala pada
radikulopati cervical seringnya disebabkan oleh spondilosis cervical.

11

c. Radikulopati torakal
Radikulopati torakal merupakan bentuk yang relative jarang dari kompresi saraf
pada punggung tengah. Daerah ini tidak didesain untuk membengkok sebanyak lumbal
atau cervical. Hal ini menyebabkan area thoraks lebih jarang menyebabkan sakit pada
spinal. Namun, kasus yang sering yang ditemukan pada bagian ini adalah nyeri pada
infeksi herpes zoster.
Pengetahuan anatomi, pemeriksaan fisik diagnostik dan pengetahuan berbagai
penyebab untuk radikulopati sangat diperlukan sehingga diagnosa dapat ditegakkan
secara dini dan dapat diberikan terapi yang sesuai.

Radiks anterior dan posterior bergabung menjadi satu berkas di foramen intervertebral
yang disebut saraf spinal. Baik iritasi pada serabut serabut saraf sensorik di bagian radiks
posterior maupun dibagian saraf spinal itu membangkitkan nyeri radikular yaitu nyeri yang
terasa berpangkal pada tingkat tulang belakang tertentu dan menjalar sepanjang kawasan
dermatomal radiks posterior yang bersangkutan
Diskus pada daerah lumbalis menyebabkan iritasi radiks saraf yang terasa sebagai nyeri
dan parestesia pada segmen yang berkaitan. Kerusakan yang lebih berat dari radiks,
menyebabkan defisit sensorik dan motorik segmental.
Sindrom lesi yang terbatas pada masing masing radiks lumbalis :
o L3 : nyeri, kemungkinan parestesia pada dermatom L3; paresis otot kuadriseps femoris;
fefleks patela menurun atau menghilang
o L4 : nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4; paresis otot
kuadriseps dan tibialis anterior; refleks patela berkurang
o L5 : nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L5; paresis dan
kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus, seperti juga otot ekstensor digitorum
brevis; tidak ada refleks tibialis posterior

12

S1 : nyeri, kemungkinan parestesis atau hipalgesia pada dermatom S1; paresis otot peronealis
dan triseps surae; hilangnya refleks tendon Achilles

II.2. 5. Patofisiologi
Kontruksi punggung yang unik dapat memungkinkan fleksibilitas sementara yang dapat
melindungi sumsum tulang belakang secara maksimal. Lengkungan tulang belakang akan
mengalami guncangan vertikal pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu
menstabilkan tulang belakang. Otot- otot abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas
mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini.
Obesitas, masalah postur, dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat
berakibat nyeri punggung.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada
orang muda, diskus tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lanjut usia
akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tidak teratur. Penonjolan diskus atau kerusakan
sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis,
yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf.

13

Herniasi diskus intervertebra lumbal, sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5-S1. L5
sering terkena karena mempunyai diameter radiks paling besar dan foramen intervertebranya
lebih sempit daripada lumbal lainnya. Pada proses penuaan pada diskus intervebralis, maka kadar
cairan dan elastisitas diskus akan menurun. Keadaan ini mengakibatkan ruang diskus
intervebralis makin menyempit, facet join makin merapat, kemampuan kerja diskus menjadi
makin buruk, annulus menjadi lebih rapuh.
Akibat proses penuaan ini mengakibatkan seorang individu menjadi rentan mengidap
nyeri punggung bawah. Gaya yang bekerja pada diskus intervebralis akan makin bertambah
setiap individu tersebut melakukan gerakan membungkuk, gerakan yang berulang-ulang setiap
hari yang hanya bekerja pada satu sisi diskus intervebralis, akan menimbulkan robekan kecil
pada annulus fibrosus, tanpa rasa nyeri dan tanpa gejala prodromal.

14

Jika terdapat penonjolan di lateral diskus radik L4-L5, dapat mempengaruhi daerah nervus
L5 saja, tidak daerah L4. Namun jika terjadi di lateral diskus L5-S1, maka akan mengenai nervus
daerah S1 saja.

Dan jika terdapat penonjolan pada bagian tengah diskus L4-L5, maka akan berefek pada
L5, S1, S2, S3, bahkan nervus sacral lainnya, tetapi tidak mengenai L4.

Hernia Nucleus Pulposus

Hernia nucleus pulposus atau herniasi diskus, disebut juga ruptured, prolapsed atau
protruded disc. Keadaan ini diketahui sebagai penyebab terbanyak back pain dan nyeri
tungkai berulang. Kebanyakan terjadi di antara vertebra L 5-S1. Frekuensi yang kurang
terdapat di antara vertebra L4-L5, L3-L4, L2-L3 dan L1-L2. Jarang terdapat pada vertebra
torakal, dan sering pada vertebra C5-C6 dan C6-C7. Penyebab biasanya terjadi trauma fleksi,
tapi pada beberapa penderita dapat berupa tanpa trauma.

15

Penyebab lain adalah kecenderungan degenerasi discus intervertebral bertambah, sesuai

dengan meningkatnya umur, dapat mengenai daerah cervikal dan lumbal pada penderita yang
sama. Herniasi nucleus merupakan tonjolan yang lunak, tetapi suatu waktu mengalami
perubahan menjadi fibrokartilago, akhirnya menjadi tonjolan kalsifikasi.
Kebanyakan kasus berumur antara 20-64 tahun dan tersering pada umur 30-39 tahun.
Setelah umur 40 tahun frekuensinya menurun. Laki-laki memiliki dua kali lipat kemungkinan
untuk menderita HNP berbanding wanita. Nukleus pulposus yang menonjol melalui annulus
fibrosus yang robek biasanya pada sis dorsolateral satu sisi atau sisi lainnya (kadang-kadang
pada bagian dorsomedial) menyebabkan penekanan pada radiks atau radiks-radiks.

Gambar 6. Diskus Herniasi

Kelainan tulang belakang seperti hernia nukleus pulposus atau diskus hernia, stenosis
kanalis, spondylolisthesis dapat mengganggu jalan radiks dan saraf spinal, sehingga
menimbulkan nyeri.

Tipe tipe nyeri pinggang :

16

1. Nyeri pinggang yang berasal dari stuktur lumbosakral

Nyeri yang berasal dari stuktur ini menetap dan kurang jelas terlokalisir, tapi sering
dirasakan sekitar daerah yang terkena. Bila berat akan disertai spasme otot sekitarnya dan
ini akan menambah nyeri. Pasien mengenal posisi mana yang enak dan yang
menimbulkan nyeri. Tekanan dan ketokan pada daerah lesi menimbulkan nyeri.
2. Nyeri yang berasal dari spasme otot, sifatnya seperti menekan dan otot terasa kram dan
nyeri, kadang kadang dapat diraba benjolan dan kontraksi otot lokal.
3. Nyeri rujukan dapat berupa nyeri tulang belakang dirujuk ke struktur extravertebral,
misalnya daerah pantat dan otot fleksor tungkai bawah atau nyeri dari organ abdominal
dan pelvis ( ovarium, uterus, prostat, colon ) dirujuk ke pinggang. Sifat nyeri ini biasanya
difus, kadang kadang lebih ke permukaan atau seperti di bakar. Intensitas nyeri sesuai
dengan beratnya lesi primernya.
4. Nyeri yang berasal dari radiks atau saraf spinal, biasanya lebih hebat dari nyeri rujukan
dan mempunyai sifat menjalar baik dari proksimal ke distal atau sebaliknya. Nyeri
bersifat tajam dan diperhebat oleh gerakan, batuk, mengedan, atau nyeri. Ini dapat terjadi
atas latar belakang nyeri yang samar samar sebelumnya.

Tumor medulla spinalis

Tumor di daerah lumbosakral dapat terjadi pada konus medularis dan kauda equine.
Tumor yang tersering adalah ependioma. Tumor ini berasal dari sel-sel ependim yang
terdapat pada konus medularis dan filum terminale. Tumor ini timbulnya lambat, hanya
sebagian kecil berasal dari konus, sebagian besar berasal dari filum terminale yang kemudian
mengenai radiks saraf.
Schwannoma; merupakan tumor primer intraspinal yang sering ditemukan. Merupakan
ekstrameduler intradural tumor yang terdiri dari sel-sel schwann, dan dapat muncul dari saraf
spinal pada setiap level. Tersering muncul dari radiks posterior dengan keluhan-keluhan nyeri
radikuler. Pertumbuhannya lambat sebelum diagnosa diketahui dengan benar.

Neoplasma Tulang
17

Tumor ganas dapat merupakan tumor primer dari tulang ataupun sekunder hasil metastase
dari tempat lain seperti buah dada, paru-paru, prostate, tiroid, ginjal, lambung dan uterus.
Tumor ganas primer yang sering ditemukan adalah multiple myeloma yang menyerang dan
merusak tulang terutama sekali pada orang tua,laki-laki berusia lebih dari 40 tahun. Dapat
menyebabkan kolaps vertebra dengan keluhan pertama yaitu nyeri punggung.
Tumor ganas sekunder juga sering ditemukan pada vertebra, dapat berupakan osteoblastik
tumor, metastase dari buah dada. Osteolitik tumor dapat berasal dari buah dada, apru-paru,
ginjaldan tiroid, menebabkan destruksi tulang dengan akibat wedge shape atau kolaps pada
vertebra yang terkena. Satu atau beberapa radix akan ikut terlibat.

Spondilolisis dan Spondilolitesis

Spondilolisis adalah proses degeneratif pada kolumna vertebra dan berhubungan dengan
jaringan lunak. Ia adalah garis litik yang menyilang pars interartikularis yaitu daerah antara
prosesus artikularis superior dan inferior. Hal ini ditandai dengan defek structural dari spina
meliputi lamina atau neural arch dari vertebra. Bagian yang paling sering dipengaruhi adalah
spina lumbal. Defek ini terjadi pada bagian lamina di antara superior dan inferior articular
facets yang disebut pars interartikularis. Tekanan mekanis dapat menyebabkan vertebra yang
bersangkutan dapat bergeser mengakibatkan forward displacement dari defisiensi vertebra
yang disebut spondylolisthesis.
Faktor keturunan memainkan peranan penting, dan diduga disebabkan fraktur karena
stress berulang. Akibat dari torsional dan rotasional stress, mikrofraktur dapat terjadi pada
tempat yang dipengaruhi dan bahkan menyebabkan disolusi pada pars interartikularis. Yang
paling sering mengalami spondilolisis dan spondilisthesis adalah vertebra L5.

18

Spondylolithesis dibagi menjadi empat kelompok berdasarkan persentase terjadinya slip

atau tergelincir. Derajat pergeseran secara klinis dihitung dari hubungan vertebra bagian
superior terhadap vertebra bagian inferior. Pergeseran sampai 25% merupakan derajat I, 2550% derajat II, 50-75% derajat III, lebih dari 75% derajat IV. Terdapat lima tipe
spondilolithesis, yaitu :

Tipe I

: Kongenital spondilolithesis

Tipe II

: Isthmik spondilolithesis

Tipe III

: Degeneratif spondilolithesis

Tipe IV

: Traumatik spondilolithesis

Tipe V

: Patologik spondilolithesis

Kongenital spondilolithesis atau displastik spondilolisthesis merupakan proses sekunder

dari defek kongental pada sacral superior atau inferior faset L5 atau keduanya dengan
pergeseran yang bertahap pada vertebra L5. Pada tipe isthmik spondilolithesis lesi terdapat
pada isthmus atau pars interartikularis. Degeneratif spondilolisthesis timbul karena proses
degenerasi pada sendi faset lumbal, sering pada usia tua. Traumatik spondilolithesis
berhubungan dengan fraktur elemen posterior (pedikel, lamina atau faset). Patologik
spondilolithesis timbul karena kelemahan struktur tulang, sekunder dari proses penyakit
tumor atau penyakit tulang lain.

Gambar 7. Pergeseran pada

spondilolithesis

Gambar 8. Spondilolithesis
Grade I
19

Stenosis spinal
Pada stenosis spinal, canalis spinal mungkin secara congenital sempit atau
menyempit karena penonjolan annulus, hipertrofi faset, atau ligament longitudinal
posterior yang tebal atau mengeras entrapping satu nervus yang mengandung beberapa
radix. Penyempitan kanalis lumbalis dapat disebabkan oleh pedikel yang pendek karena
congenital, lamina dan faset yang tebal, kurva scoliosis dan lordotik. Kebanyakan kasus
idiopatik meskipun banyak kondisi yang berhubungan dengan lumbar kanal stenosis dan
sering terjadi pada usia pertengahan dan usia tua.Lumbar kanal stenosis dan sering terjadi
pada usia pertengahan dan usia tua.

Gambar 9 : Stenosis Kanalis

20

Gambar 10 : Spinal stenosis

Traumatik dislokasi
Pada traumatic yang menimbulkan dislokasi dari facet joint vertebra akan menimbulkan
nyeri punggung yang hebat. Keadaan ini akan meyebabkan penyempitan foramen
intervertebal, sehingga radix dan jaringna yang berdekatan mengalami iritasi den kompresi di
dalam kanalnya dengan gejal-gejala radikuler.

Kompresif fraktur
Defisit neurology pada kompresif fraktur, bil;a terjadi penekanan pada radix atau
penyempitan pada foramen intervertebral yang dapat mengenai satu atau lebih radix.

Skoliosis
Umumnya pada orang dewasa dengan keluhan utama nyeri punggung. Sering
berhubungan dengan lengkungan lumbal dan lengkungan torakolumbal. Nyeri disebabkan
oleh proses degeneratif pada facet joint lengkungan itu sendir.

Proses kompresif pada thorakal dan lumbal spinalis

Spondilitis tuberkulosa
Spondilitis tuberkulosa sering terjadi pada vertebra torakal dan lumbal. Vertebra yang sering
terinfeksi adalah torakolumbal T8-L3. Bagian anterior vertebra lebih sering terinfeksi
dibandingkan bagian posterior dengan gejala awal berupa nyeri radikuler yang dikenal sebagai
nyeri interkostalis.

21

Perjalanan infeksi pada vertebra dimulai dengan setelah terjadi fase hematogen atau
reaktivasi kuman dorman. Basil masuk ke korpus vertebra melalui jalur arteri dan penyebaran
berlansung secara sistemik sepanjang arteri ke perifer termasuk ke dalam korpus vertebra yang
berasal dari arteri segmentalis interkostal. Di dalam korpus, arteri ini berakhir sebagai end artery
tanpa anastomoses sehingga perluasan infeksi korpus vertebra sering dimulai pada daerah
paradiskal.
Jalur kedua adalah melalui pleksus Batson, suatu anyaman vena epidural dan peridural. Vena
dari korpus vertebra mengalir ke pleksus Batson pada perivertebral. Vena dari korpus ke luar
melalui bagian posterior. Pleksus ini beranastomose dengan vena dasar otak, dinding dada,
interkostal, lumbal, dan vena pelvis. Aliran retrograde yang dapat terjadi akibat perubahan
tekanan dinding dada dan abdomen dapat menyebabkan basil menyebar dari infeksi tuberkulosa
yang berasal dari organ di daerah aliran vena tersebut.
Jalur ketiga adalah dari abses paravertebral yang telah terbentuk dan menyebar sepanjang
ligamentum longitudinal anterior dan posterior ke korpus vertebra yang berdekatan. Infeksi pada
korpus vertebra berlanjut menjadi nekrosis dan destruksi sehingga pada bentuk sentral dapat
terjadi kompresi spontan akibat trauma, sedangkan pada bentuk paradiskus akan menimbulkan
kompresi, iskemi dan nekrosi diskus. Pada bentuk anterior terjadi destruksi dari korpus di bagian
anterior sehingga korpus vertebra menjadi bentuk baji dan pasien diperhatikan adanya gibbus
formation apabila proses ini telah berjalan lama. Gangguan neurologist yang terjadi pada fase
awal adalah akibat penekanan oleh pus, perkejuan atau jaringan granulasi dengan nyeri sebagai
keluhan pertama yang muncul. Nyeri dapat dirasakan terlokalisir di sekitar lesi atau berupa nyeri
menjalar sesuai saraf yang terkena.

Proses inflamasi
Gullaine-Barre Syndrome
Disebut juga sebagai acute inflammatory demyelinating polyradiculopathy.. Kelainan
neurologik kemungkinan besar disebabkan oleh reaksi humoral dan cell-mediated yang
22

diarahkan ke myelin saraf perifer. Influks makrofag didahului dengan infiltrasi oleh limfosit yang
berperan di dalam proses destruksi. Akhirnya cirri infiltrasi sel radang dan demyelinasi
segmental dan bebrapa derajat dari degenerasi wallerian. Infiltrasi kadang-kadang menyebar
melalui saraf kanalis, radix anterior dan posterior, ganglion radix posterior,dan sepanjang
keseluruhan saraf perifer. Infiltrasi dari sel-sel radang juga dijumpai dalam kelenjar limfe, hati,
limfa, jantung dan organ-organ lainnya, ini menunjukkan suatu penyakit sistemik. Manifestasi
penyakit berupa hasil suatu reaksi imunologik. Biasanya penyakit ini didahului oleh infeksi virus
exanthema, dan penyakit-penyakit virus lainnya.
Herpes Zoster
Herpes Zoster juga dikenal sebagai Acute Inflammatory demyelinating Polyradiculopathy
disebabkan oleh varicella virus. Dapat terjadi di semua tempat, semua musim, emua umur pada
kedua jenis kelamin. Penyakit ini mempunyai pola dan bentk yang tetap. Infiltrasi menyebar
melalui saraf kranialis, radix anterior dan posterior, ganglion radix posterior, dan sepanjang
keseluruhan saraf perifer. Manifestasi penyakit ini merupakan hasil suatu reaksi imunologik yang
biasanya didahului dengan infeksi virus exanthema dan penyakit-penyakit virus lainnya terutama
pada keadaan imunosupresif.

Penyakit Degeneratif
Penyakit Diabetes Mellitus
Pasien-pasien yang menderita diabetes mellitus merupakan predisposisi dari berbagai
macam gangguan saraf perifer berupa peripheral neuropathy yang cenderung progresif dan
irreversible. Terutama polineuropati distal sensoris simetris. Neuropati asimetrik juga dapat
muncul seperti mononeuritis multikompleks, sensitive terhadap kompresi atau neuropati karena
jeratan (entrapment) dan radikulopleksopati akut (lumbal pleksopati). Hal ini disebabkan oleh
gangguan metabolic dan vaskuler.

23

II.2. 6. Manifestasi Klinis Radikulopati

Secara umum, manifestasi klinis radikulopati adalah sebagai berikut :
1. Rasa nyeri berupa nyeri tajam yang menjalar dari daerah parasentral dekat vertebra hingga ke
arah ekstremitas. Rasa nyeri ini mengikuti pola dermatomal. Nyeri bersifat tajam dan
diperhebat oleh gerakan, batuk, mengedan, atau bersin.
2. Paresthesia yang mengikuti pola dermatomal.
3. Hilang atau berkurangnya sensorik (hipesthesia) di permukaan kulit sepanjang distribusi
dermatom radiks yang bersangkutan.
4. Kelemahan otot-otot yang dipersarafi radiks yang bersangkutan.
5. Refles tendon pada daerah yang dipersarafi radiks yang bersangkutan menurun atau bahkan
menghilang.
Gejala radikulopati tergantung pada lokasi radiks saraf yang terkena (yaitu pada servikal,
torakal, atau lumbal). Nyeri radikular yang bangkit akibat lesi iritatif di radiks posterior tingkat
servikal dinamakan brakialgia, karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan. Demikian juga nyeri
radikular yang dirasakan sepanjang tungkai dinamakan iskialgia, karena nyerinya menjalar
sepanjang perjalanan n.iskiadikus dan lanjutannya ke perifer. Radikulopati setinggi segmen
torakal jarang terjadi karena segmen ini lebih rigid daripada segmen servikal maupun lumbal.
Jika terjadi radikulopati setinggi segmen torakal, maka akan timbul nyeri pada lengan, dada,
abdomen, dan panggul.
Manifestasi klinis radikulopati pada daerah lumbal antara lain :

Rasa nyeri pada daerah sakroiliaka, menjalar ke bokong, paha, hingga ke betis, dan
kaki. Nyeri dapat ditimbulkan dengan Valsava maneuvers (seperti : batuk, bersin, atau
mengedan saat defekasi).

Pada ruptur diskus intervertebra, nyeri dirasakan lebih berat bila penderita sedang
duduk atau akan berdiri. Ketika duduk, penderita akan menjaga lututnya dalam keadaan
24

fleksi dan menumpukan berat badannya pada bokong yang berlawanan. Ketika akan
berdiri, penderita menopang dirinya pada sisi yang sehat, meletakkan satu tangan di
punggung, menekuk tungkai yang terkena (Minors sign).
Nyeri mereda ketika pasien berbaring. Umumnya penderita merasa nyaman dengan
berbaring telentang disertai fleksi sendi coxae dan lutut, dan bahu disangga dengan
bantal untuk mengurangi lordosis lumbal. Pada tumor intraspinal, nyeri tidak berkurang
atau bahkan memburuk ketika berbaring.

Gangguan postur atau kurvatura vertebra. Pada pemeriksaan dapat ditemukan

berkurangnya lordosis vertebra lumbal karena spasme involunter otot-otot punggung.
Sering ditemui skoliosis lumbal, dan mungkin juga terjadi skoliosis torakal sebagai
kompensasi. Umumnya tubuh akan condong menjauhi area yang sakit, dan panggul
akan miring, sehingga sendi coxae akan terangkat. Bisa saja tubuh penderita akan
bungkuk ke depan dan ke arah yang sakit untuk menghindari stretching pada saraf yang
bersangkutan. Jika iskialgia sangat berat, penderita akan menghindari ekstensi sendi
lutut, dan berjalan dengan bertumpu pada jari kaki (karena dorsifleksi kaki
menyebabkan stretching pada saraf, sehingga memperburuk nyeri). Penderita bungkuk
ke depan, berjalan dengan langkah kecil dan semifleksi sendi lutut disebut Neris sign.

Ketika pasien berdiri, dapat ditemukan gluteal fold yang menggantung dan tampak
lipatan kulit tambahan karena otot gluteus yang lemah. Hal ini merupakan bukti
keterlibatan radiks S1.

Dapat ditemukan nyeri tekan pada sciatic notch dan sepanjang n.iskiadikus.

Pada kompresi radiks spinal yang berat, dapat ditemukan gangguan sensasi, paresthesia,
kelemahan otot, dan gangguan refleks tendon. Fasikulasi jarang terjadi.

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya terletak di posterolateral dan mengakibatkan

gejala yang unilateral. Namun bila letak hernia agak besar dan sentral, dapat

25

menyebabkan gejala pada kedua sisi yang mungkin dapat disertai gangguan berkemih
dan buang air besar.

Gambar 13. Penjalaran nyeri pada radikulopati lumbal

Tabel 1. Common Root Syndromes of Intervertebral Disc Disease
Disc

L3-4

L4-5

L5-S1

C4-5

C6-7

C7-T1

space
Root

L4

L5

S1

C5

C7

C8

Quadriceps

Peroneals,

Gluteus

Deltoid,

Triceps,

Intrinsic

anterior

maximus,

biceps

wrist

hand

tibial,

gastrocne

exrensors

muscles

extensor

mius,

hallucis

plantar

longus

flexor

Thumb,

Index,

middle

fourth

fingers

fifth

affected
Muscles
affected

of

Area of Anterior

toes
Great toe, Lateral

pain

thigh,

dorsum of foot, small anterior

and

medial shin foot

toe

sensory

Shoulder,
arm,
radial

loss
Reflex

Knee jerk

affected
Straight

Many

leg

increase

raising

pain

Posterior

Ankle jerk

tibial
not Aggravates Aggravate
root pain

forearm
Biceps
-

finger
Triceps
-

Triceps
-

s root pain

26

II.2. 7. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Pasien datang dengan nyeri pinggang

Penyebab mekanis

Penyebab sistemik(peradangan)

Sindrom kauda

ekuina
Gejala klinis:

1.kaku dominan

(Penekanan kauda ekuina)

1.Onset mendadak

2.Onset bertahapprogresif

1.Persisten +progresif

2.berkurang dengan istirahat

3. Nyeri meningkat dgn istirahat

2.Nyeri tungkai saat berjalan

3.Gejala unilateral

4.Tulang belakang kaku

3.denyut nadi tungkai N

4.meningkat bila batuk,bersin 5.Restriksi simetris(nyeri sendi5.riwayat nyeri punggung bawah

-sakroiliaka)

4.Nyeri berkurang bila

membungkuk ke depan
5.gejala neurologis, berupa:

< 55 th, ada riwayat Onset baru

>55 th/<20th

- Gangguan BAK/BAB
Pemeriksaan penunjang:

- Parapresis

-Lab darah (LED, CRP)

Berikan percobaan terapi

- Leukosit, Hb
-Foto polos, MRI, CT scan

MRI vertebra L/S

Tinjau setelah 3bulan

90% baik

10% simtomatik

Diagnosis:

Intervensi bedah

1.Neoplasia
? tanda baru
Mencurigakan

cari penyebab

2.Paget desease

lain

3.Abses epidural

Pemeriksaan penunjang
Dan terapi yg sesuai

27

Pemeriksaan Fisik
Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, adalah penting untuk melakukan anamnesa
terlebih dahulu. Hal ini dilakukan untuk mengetahui hubungan dengan trauma atau infeksi dan
rekurensi. Harus ditanyakan karakter nyeri, distribusi dan penjalarannya, adanya paresthesia dan
gangguan subjektif lainnya, adanya gangguan motorik (seperti kelemahan dan atrofi otot). Juga
perlu diketahui gejala lainnya seperti gangguan pencernaan dan berkemih, anestesia
rektal/genital.
Pemeriksaan fisik yang lengkap adalah penting. Penting untuk memperhatikan abnormalitas
postur, deformitas, nyeri tekan, dan spasme otot. Pada pemeriksaan neurologis harus
diperhatikan :

Gangguan sensorik (hipesthesia atau hiperesthesia). Perlu dibedakan gangguan saraf

perifer atau segmental.

Gangguan motorik (pemeriksaan kekuatan otot, atrofi, fasikulasi, spasme otot).

Perubahan refleks.
Prosedur diagnosa khusus untuk pemeriksaan radikulopati lumbal antara lain :

1. Lasegues sign
Pemeriksaan dilakukan dengan : pasien berbaring, secara pasif lakukan fleksi sendi
coxae, sementara lutut ditahan agar tetap ekstensi. Fleksi pada sendi coxae dengan lutut
ekstensi akan menyebabkan stretching n.iskiadikus. Dengan tes ini, pada radikulopati lumbal,
sebelum tungkai mencapai kecuraman 70, akan didapatkan nyeri (terkadang juga disertai
dengan baal dan paresthesia) pada sciatic notch disertai nyeri dan hipersensitif sepanjang
n.iskiadikus.
Straight-leg-raising-test : dilakukan dengan metode seperti Kernigs sign.
Bila kedua prosedur tersebut positif, mengindikasikan terdapat iritasi meningen atau
iritasi radiks lumbosakral.
28

Bonnets phenomenon merupakan modifikasi Lasegues test, yang mana nyeri akan
lebih berat atau lebih cepat muncul bila tungkai dalam keadaan adduksi dan endorotasi.
Prosedur lain yang merupakan modifikasi Lasegues test adalah Bragards sign
(Lasegue disertai dengan dorsofleksi kaki) dan Sicards sign (Lasegue disertai dengan
dorsofleksi jari-1 kaki). Pada kasus yang ringan, pemeriksaan dengan Lasegue dapat
menunjukkan hasil negatif. Dengan modifikasi ini, stretching n.iskiadikus di daerah tibial
meningkat, sehingga memperberat nyeri. Gabungan Bragards sign dan Sicards sign disebut
Spurlings sign.

Gambar 16 . Test Lasegue

29

Gambar 17. Spurlings sign

2. Test Lasegue silang
Pada beberapa pasien radikulopati lumbal, iskialgia pada tungkai yang sakit dapat
diprovokasi dengan mengangkat tungkai yang sehat dalam posisi lurus.
Test OConell : dilakukan Lasegue test pada tungkai yang sehat, nyeri dapat dirasakan
pada sisi yang sehat (Fajersztajns sign), namun dengan derajat yang lebih ringan.
Selanjutnya pemeriksaan ini dilakukan pada tungkai yang sakit. Kemudian dilakukan secara
bersamaan pada kedua kaki. Selanjutnya tungkai yang sehat direndahkan mendekati tempat
tidur; hal ini akan menyebabkan eksaserbasi nyeri, kadang juga disertai dengan paresthesia.
Beberapa ahli menyatakan pemeriksaan ini patognomonik untuk herniasi diskus
intervertebra.
3. Nerve pressure sign
Pemeriksaan dilakukan dengan : Lasegues test dilakukan hingga penderita merasakan
nyeri, kemudian lutut difleksikan 20, dilanjutkan dengan fleksi sendi coxae dan penekanan
n.tibialis pada fossa poplitea, hingga penderita mengeluh nyeri. Test ini positif bila terdapat
nyeri tajam pada daerah lumbal, bokong sesisi, atau sepanjang n.iskiadikus.

30

4. Test Viets dan Naffziger

Meningkatnya tekanan intrakranial atau intraspinal dapat menimbulkan nyeri radikular
pada pasien dengan space occupying lession yang menekan radiks saraf. Tekanan dapat
meningkat dengan batuk, bersin, mengedan, dan dengan kompresi vena jugularis. Tekanan
harus dilakukan hingga penderita mengeluh adanya rasa penuh di kepalanya, dan tes ini tidak
boleh dianggap negatif hingga venous return dihambat selama 2 menit. Kompresi vena
jugularis juga dapat dilakukan dengan sphygmomanometer cuff, dengan tekanan 40 mmHg
selama 10 menit (Naffzigers test). Penderita dapat berbaring atau berdiri. Pada pasien ruptur
diskus intervertebra, akan didapatkan nyeri radikular pada radiks yang bersangkutan.

Sensorik

Penting dicatat bila ada gangguan sensorik dengan batas jelas. Namun seringkali
gangguan sensorik tidak sesuai dermatomal atlas anatomik. Hal ini disebabkan oleh
adanya daerah persarafan yang bertumpang tindih satu sama lain. Pemeriksaan ini juga
menunjukkan tingkat subyektivitas yang tinggi.

31

II.2. 8. Pemeriksaan Penunjang Radikulopati

Radikulopati dapat didiagnosa dari menifestasi klinis yang khas, seperti rasa nyeri, baal,
atau paresthesia yang mengikuti pola dermatomal. Namun demikian gejala-gejala tersebut dapat
disebabkan oleh banyak hal, sehingga untuk menentukan penatalaksanaan radikulopati,
diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang, antara lain :

a. Rontgen
Tujuan utama foto polos Roentgen adalah untuk mendeteksi adanya kelainan struktural.
Seringkali kelainan yang ditemukan pada foto roentgen penderita radikulopati juga dapat
ditemukan pada individu lain yang tidak memiliki keluhan apapun.

b. MRI/CT Scan
MRI merupakan pemeriksaan penunjang yang utama untuk mendeteksi kelainan diskus
intervertebra. MRI selain dapat mengidentifikasi kompresi medula spinalis dan radiks saraf,
juga dapat digunakan untuk mengetahui beratnya perubahan degeneratif pada diskus
intervertebra. Dibandingkan dengan CT Scan, MRI memiliki keunggulan, yaitu adanya
potongan sagital, dan dapat memberikan gambaran hubungan diskus intervertebra dan radiks
saraf yang jelas; sehingga MRI merupakan prosedur skrining yang ideal untuk
menyingkirkan diagnosa banding gangguan struktural pada medula spinalis dan radiks saraf.
CT Scan dapat memberikan gambaran struktur anatomi tulang vertebra dengan baik, dan
memberikan gambaran yang bagus untuk herniasi diskus intervertebra. Namun demikian
sensitivitas CT Scan tanpa myelography dalam mendeteksi herniasi masih kurang bila
dibandingkan dengan MRI.

32

c. Myelografi
Pemeriksaan ini memberikan gambaran anatomik yang detail, terutama elemen osseus
vertebra. Myelografi merupakan proses yang invasif karena melibatkan penetrasi pada ruang
subarachnoid. Secara umum myelogram dilakukan sebagai test preoperatif, seringkali
dilakukan bersama dengan CT Scan.

d. Nerve Concuction Study (NCS), dan Electromyography (EMG)

NCS dan EMG sangat membantu untuk membedakan asal nyeri atau untuk menentukan
keterlibatan saraf, apakah dari radiks, pleksus saraf, atau saraf tunggal. Selain itu
pemeriksaan ini juga membantu menentukan lokasi kompresi radiks saraf. Namun bila
diagnosis radikulopati sudah pasti secara pemeriksaan klinis, maka pemeriksaan
elektrofisiologis tidak dianjurkan.

e. Laboratorium
Pemeriksaan darah perifer lengkap, laju endap darah, faktor

rematoid, fosfatase alkali/asam, kalsium.

Urin analisis, berguna untuk penyakit nonspesifik seperti infeksi.

II.2. 9. Penatalaksanaan Radikulopati

1. Informasi dan edukasi
2. Farmakoterapi
a. Akut : asetaminofen, NSAID, muscle relaxant, opioid (nyeri berat), injeksi epidural.
b. Kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin), opioid (kalau sangat diperlukan).
3. Terapi nonfarmakologik
a. Akut : imobilisasi (lamanya tergantung kasus), pengaturan berat badan, posisi tubuh dan
aktivitas, modalitas termal (terapi panas dan dingin), masase, traksi (tergantung kasus),
alat bantu (antara lain korset, tongkat).
33

b. Kronik : terapi psikologik, modulasi nyeri (akupunktur, modalitas termal), latihan kondisi
otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan berat badan, posisi tubuh dan aktivitas.
4. Invasif nonbedah
Blok saraf dengan anestetik lokal.
Injeksi steroid (metilprednisolon) pada epidural untuk mengurangi pembengkakan
edematous sehingga menurunkan kompresi pada radiks saraf.
5. Bedah
Indikasi operasi pada HNP :
Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari 4 minggu : nyeri berat / intractable /
menetap / progresif.
Defisit neurologik memburuk.
Sindroma kauda.
Stenosis kanal : setelah terapi konservatif tidak berhasil.
Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan
radiologik.

II.2. 10. Prognosis

Quo ad Vitam : Ad Bonam
Quo ad Functionam : Ad Bonam
Quo ad Sanationam : Ad Bonam

34

BAB III
KESIMPULAN
Individu dengan radiculopati lumbal perlu memiliki pemahaman tentang etiologi
kemungkinan rasa sakit mereka. Temuan Pemeriksaan pasien dengan akut LBP sering bisa
sugestif, meskipun tidak ada temuan klinis atau sejarah telah ditemukan secara signifikan
berkorelasi dengan generator nyeri dikonfirmasi.
Tinjau anatomi dasar dan biomekanik tulang belakang dengan pasien. Diskusikan etiologi
gejala pasien. Juga membahas rencana perawatan, termasuk deskripsi dari studi pencitraan
direkomendasikan, obat-obatan, suntikan, dan latihan terapi. Tinjau postur tubuh yang tepat,
biomekanik tulang belakang dalam kegiatan hidup sehari-hari, dan metode sederhana untuk
mengurangi gejala-gejala pasien. Instruksi-instruksi awal dan sederhana memungkinkan pasien
untuk menjadi peserta aktif dalam pengobatan karena ia berkembang menjadi program rumah
lebih komprehensif latihan.
Pasien harus memahami bahwa mereka membuat komitmen seumur hidup untuk program
latihan mereka perawatan, karena yang paling penting faktor risiko episode masa depan nyeri
punggung adalah episode sebelumnya. Pasien pendidikan harus dianggap sebagai proses yang
berkelanjutan yang harus terus disempurnakan. Pendidikan diarahkan harus terus sampai pasien
mandiri dalam bukunya atau program latihan pemeliharaan nya

35

DAFTAR PUSTAKA
1. Mardjono, mahar. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat, Jakarta:2004. 322.
2. http://emedicine.medscape.com/article/95025-overview
3. De Jong R. The neurologi examination. 4th ed. Hagerstown: Harper & Row,
1979:446-448, 566-568
4. Rowland LP. Merritts textbook of neurology. 7th ed. Philadelphia : Lea &Febiger,
1984: 304-309
5. Snell, Richard S. Neuroanatomi Klinik. EGC.Jakarta : 2006.

36