KEGAWATAN PELVIS

DAN
TRACTUS URINARIUS

Dr.Adam Suyadi, SpB, MM

Bag Bedah FK UII
Yogyakarta

Pendahuluan

Organ urogenitalia terletak di

rongga ekstraperitoneal, kecuali
genitalia eksterna
Terlindung otot dan organ lain
Aman kecuali trauma hebat
Kemungkinan cedera organ
sekitarnya

Trauma Urogenital

Trauma
Trauma
Trauma
Trauma

Ginjal
Ureter
Buli-buli
Uretra

Ruptura Uretra Anterior

Ruptura Uretra Posterior

Trauma Penis

ANATOMI

TESTIS

Pendarahan
Arteri
spermatika
Pleksus
pampiniformi
s vena
spermatika
90%
varikokel
terjadi pada
sisi kiri

Anatomi Ginjal

Trauma Ginjal

Terjadi karena :1) langsung kena benturan

2) cedera deselerasi
10% trauma abdomen mengenai ginjal
Dapat karena trauma tumpul, trauma
tajam maupun luka tembak
Guncangan pada ginjal dapat
menyebabkan robeknya capsul ginjal
bahkan parenchym

Mekanisme Trauma
Tumpul

Derajat trauma ginjal

Derajat I
: Kontusio ginjal/hematom
Derajat II : Laserasi ginjal pada cortex
Derajat III : Laserasi sampai medulla
Derajat IV : sampai mengenai calixes
Derajat V : avulsi pedikel ginjal
sampai terbelah

Derajat Trauma Ginjal

Derajat Trauma Ginjal

Diagnosis

Ada riwayat trauma didaerah pinggang

Ada hematuria
Fractur costa VIII XII
Trauma tembus abdomen sampai
pinggang
Jatuh dari ketinggian
Multiple trauma

Penatalaksanaan

Konservatif
Operatif

Trauma Ureter

Jarang Dijumpai

Kurang dari 1% kasus cedera urologi:

- trauma tumpul
- trauma tajam
- trauma tembus/tembak (2-3%)
- trauma iatrogenik (terbanyak)

PENDAHULUAN

Cedera ureter jarang terjadi

Kurang dari 1% kasus cedera
urologi:
- trauma tumpul
- trauma tajam
- trauma tembus/tembak (2-3%)
- trauma iatrogenik (terbanyak)

Kunci keberhasilan penanganan:

- Identifikasi dini
- Kewaspadaan tinggi
- Pengetahuan luas penanganan cedera

Diagnosis yang terlambat:

- morbiditas
- kematian

Anatomi
Ureter

ANATOMI

FISIOLOGI

Fungsi Ureter :
Mengalirkan urine
dari pelvis ginjal ke
kandung kemih
Peristaltik ritmik: lapisan otot longitudinal dan sirkuler
Tekanan intravesika
: Anti Refluks
Menyemprot
Per menit : 1-5 kali

ETIOLOGI & MEKANISME

CEDERA

TRAUMA PEMBEDAHAN
Tersering pada operasi daerah pelvis
Histerektomi
: 67%
Operasi kolorektal : 9%

Kasus Urologi : 42% dari kasus iatrogenik

(Endoskopi 79% ; bedah terbuka 21%)
Mayoritas cedera ureter bagian distal :
87%

DERAJAT CEDERA URETER

Grade I
: hematoma tanpa
devaskularisasi
Grade II : laserasi terpotong < 50%
Grade III : laserasi terpotong > 50%
Grade IV : laserasi terpotong komplet &
devaskularisasi 2 cm
Grade V : avulsi hilus renalis &
devaskularisasi ren atau > 2 cm

Tipe Cedera Ureter

Diagnosis Klinis

Diagnosis Preoperatif
Hematuria : 40-70% (+)
- bukan tanda pasti
- trauma tajam 23-45% (-)
- trauma tumpul 31-67% (-)
- trauma iatrogenik : hanya 10-15% (+)

Cek lab : analisa dan kultur urine, DL,

kreatinin serum dan produk drain

Kecurigaan Cedera
Iatrogenik

DURANTE OP
Lapangan operasi

banyak cairan

Hematuria
Anuria/Oliguria

pada cedera
bilateral

PASCAOPERASI
Demam
Ileus
Nyeri pinggang
Luka operasi basah
Drain jernih dan
banyak
Hematuria persisten
Urinoma
Fistula ureterokutan

Cedera yang tak

teridentifikasi

Demam dan sepsis (10%)

Massa atau pegal di pinggang (3690%)
Urinoma, ileus yang lama, gagal
ginjal, infeksi (10%)
Warning : 70-80% cedera iatrogenik
terdiagnosis pascaoperasi

Pencitraan utama untuk mengevaluasi keutuhan ureter

Keuntungan : mengetahui fungsi ginjal
Ekstravasasi, lokasi, luas cedera
Sangat akurat untuk cedera iatrogenik
Akurasi 14-33%
Sulit keterbatasan waktu dan syok

Imaging

IVP

Imaging

RPG &
APG

Terbaik setelah IVP

Akurat untuk lokasi
ekstravasasi
Lama dan tidak praktis
Kurang berperan untuk
trauma akut
Berguna saat terjadi
keterlambatan diagnosis
dan komplikasi (urinoma)

Diagnosis Intraoperatif

Eksplorasi langsung : paling akurat

Indigo carmine integritas ureter

intravena / pelvis renalis / ureter
proksimal
ekstravasasi biru dari tempat
cedera

PENANGANAN
Prinsip :
Debridement
Mukosa ke mukosa
Pasang spatula
Kedap air
Anastomosis bebas tegangan
Benang absorbable diatas stent

PENANGANAN
CEDERA URETER DISTAL

URETERONEOSISTOSTOMI

CEDERA
URETER
DISTAL

Defek 4-5 cm
Debridemen ujung proksim
Spatula anti refluks
Reimplan ureter di trigonu
(daerah yang diam)
Stent ureter 4-6 minggu

URETERONEOSISTOSTOMI

PENANGANAN
CEDERA
URETER DISTAL
Defek 6-8 cm
Tendo psoas minor ipsilateral
Pedikel VU kontralateral dipisah
Stent 10-14 hari
Berhasil
Mudah
Serbaguna
Alternatif ureteroneosistostomi
dgn anastomosis tidak bebas
tegangan

VESICO-PSOAS HITCH

PENANGANAN
CEDERA URETER DISTAL

VESICO-PSOAS HITCH

PENANGANAN
CEDERA
URETER
DISTAL

VESICO-PSOAS
HITCH

BOARI BLADDER FLAP

Defek 12-15 cm
Mendapatkan tambahan
panjang
Kombinasi dengan Psoas Hitch:
18cm
Lebar dasar flap minimal 4
cm !!!
Fiksasi flap - Superior tendo
psoas

PENANGANAN
CEDERA
URETER

PENANGANAN
CEDERA
URETER
DISTAL

BOARI BLADDER
FLAP

PENANGANAN
CEDERA URETER MEDIA

URETEROURETEROSTOMI

Transeksi komplet/simpel
Defek 2-3 cm
Hanya untuk defek pendek
Anastomosis bebas tegangan
Stent dobel J
Keberhasilan >90%

PENANGANAN
CEDERA
URETER
MEDIA URETEROURETEROSTOMI

PENANGANAN
CEDERA URETER MEDIA
Terdapat cedera ikutan :
Rectum
Vaskuler pelvis mayor
VU yang luas
Defek luas prox/media
Panjang anastomosis-VU:
kurang
Stent ke ginjal donor :
NGT/dobel J
Keberhasilan >92%

TRANS
URETERO
URETEROSTOMI

CEDERA
URETER
MEDIA
Lintas median
Celah mesenterium/mesocolon
Cranial a. mesenterika inferior
Anastomosis end to side
Spatula
Drain

TRANS
URETERO
URETEROSTOMI

PENANGANAN
CEDERA URETER
PROXIMAL
URETERO
URETEROSTOMI

PENANGANAN
CEDERA URETER PROXIMAL

Terbaik - 1/3 proksimal ureter

Perubahan posisi ginjal:
-diputar ke inferior dan media
-pada pedikel vaskularnya
-Pole bawah dijahit ke m psoa
Tambah panjang 5-8 cm

URETERO
URETEROSTOMI

PENANGANAN
CEDERA URETER PROXIMAL

SUBSTITUSI
ILEAL
URETERAL

Defek terlalu panjang

Tiadanya ureter

PENANGANAN
CEDERA URETER PROXIMAL
SUBSTITUSI
ILEAL
URETERAL

Pasien Tidak Stabil ?

Ureterostomi kutaneus temporer
Stent ureter singel J
Atau
Ligasi ureter proksimal daerah cedera

Bila telah stabil

Pemasangan selang nefrostomi
Rekonstruksi definitif tunda sd 2 mgg

Kesimpulan

Identifikasi dini cedera:

memperkecil morbiditas
memudahkan penanganan

Keberhasilan penanganan operatif:

waspada tinggi
diagnosis cepat (dan pencitraan segera)
pengetahuan anatomi ureter yang baik

Saran

Sebelum operasi dengan massa besar di pelvis:

pasang kateter ureter

Kontrol jangka panjang,

pada kasus ureteroneosistostomi, resiko terjadi
stenosis 20% dan menjadi 10% setelah 5 tahun

Pemeriksaan IVP pada 6 mgg pertama

USG ginjal setiap 4 bulan untuk tahun pertama

dan kemudian tiap tahun untuk sesudahnya.

Anatomi Buli-buli

Bladder

TRAUMA BULI-BULI

90% akibat
fraktur pelvis
Dapat spontan
misalnya VU
terlalu penuh dan
rapuh

Klasifikasi

Kontusio Buli-buli
Cedera buli-buli
Cedera intraperitoneal

Diagnosis

Rasa sakit perut bagian bawah/supra

symphisis post cedera
Pada foto terlihat fraktur pelvis
menyebabkan shock, hematoma
perivesica
Sistografi : nampak kebocoran berupa
ekstravasasi kontras dalam rongga
perivesica (tidak dianjurkan)

Terapi

Pemasangan kateter
Pada cedera intraperitoneal:
eksplorasi laparotomi
Pada cedera ekstraperitoneal :
pasang kateter 10 hari

Penyulit

Infeksi
Abses pelvis
Peritonitis
Sepsis

Traum
a
Uretra

Pendahuluan

Merupakan kasus yang jarang terjadi

Lebih sering terjadi pada pria.
Tidak mengancam jiwa
Sering berhubungan dengan trauma
multi organ lainnya (seperti buli-buli,
limpa, hati dan usus) mortalitas 30
%
Penatalaksanaan trauma uretra
tergantung lokasi trauma, kondisi
hemodinamik serta trauma organ
lainnya dengan mempertimbangkan
komplikasi jangka panjang

Anatomi

Uretra pria dewasa memiliki panjang +

18 cm. Secara garis besar dibagi menjadi
2 oleh diafragma urogenital, yang
selanjutnya dibagi menjadi 5 segmen :
Uretra posterior

Uretra pars prostatika

Uretra pars membranosa

Uretra anterior

Uretra pars bulbosa

Uretra pars pendulosa
Fossa navikulare

Anatomi Urethra Wanita

Panjang 4 cm dari urethrovesica
junction pada bladder neck sampai
vestibulum vagina
Memiliki resiko trauma yang lebih kecil
karena pendek dan mobilitas yang
lebih fleksibel terhadap lengkung pubis
Wanita usia muda memiliki uretra yang
lebih tipis dan kurang mobile dan
tulang pelvis yang lebih menekan
sehingga memperbesar resikotrauma

Smooth Muscle
Lumen

Incomplete rhabdosphincter

Mekanisme trauma
Penyebab trauma
Trauma tumpul : penyebab tersering
Kecelakaan industri, kecelakaan lalu lintas, jatuh dari
ketinggian, hubungan seksual
Trauma tajam
Luka tembak, luka tusuk, kecelakaan industri, mutilasi,
gigitan
Iatrogenik
Instrumentasi uretra yang traumatik atau yang
berkepanjangan

Mekanisme trauma

Disrupsi uretra : + 10% kasus fraktur

pelvis.
Mekanisme disrupsi tenaga tarikan
mengavulsi puncak prostat
Pokorny : 4 mekanisme hubungan trauma
uretra posterior dengan fraktur pelvis

Pergesaran ke arah kranial satu hemipelvis dan

simfisis (seperti fraktur Malgaigne)
Fraktur straddle (seluruh ramus pubis
mengalami fraktur) bagian tengah simfisis
akan begerak ke arah posterior
Diastesis simfisis pubis menarik ke arah anterior
dan lateral
Trauma langsung dari pecahan tulang

Mekanisme trauma

Disrupsi total prostat biasanya bergeser

ke arah kranial dan sfingter eksternal dapat
rusak.
Ruptur buli-buli : 5 10% kasus fraktur
pelvis.
Bila berhubungan trauma uretra,
insidensnya : 10 20%

Ruptur ekstraperitoneal (56 78%)

Ruptur intraperitoneal (17 29%)
Sisanya kombinasi.

Semua pasien dengan trauma uretra

dilakukan sistografi

Mekanisme trauma

Pada anak /prepubertas , trauma uretra

posterior sering disertai cedera bladder neck
dan uretra prostatika.
Mekanismenya belum diketahui dengan pasti

Apakah disebabkan oleh tenaga yang ditimbulkan

akibat trauma
Prostat yang begitu kecil sehingga mempermudah
laserasi meluas melalui prostat dan mencapai
bladder neck.

Mekanisme trauma

Uretra pars bulbosa merupakan daerah

tersering terjadinya trauma uretra anterior
mencapai (85%).
Berhubungan dengan fraktur penis : 10 20 %
Trauma uretra terjadi pada 25 40% kasus
trauma tembus penis, sehingga perlu
dilakukan uretrografi retrograde pada setiap
kasus

URETHRAL INJURIES

Mekanisme trauma

Trauma uretra wanita : 6% kasus fraktur pelvis.

Berhubungan dengan laserasi vagina dan robekan rektum

Mekanisme trauma :

Mundy : 75% insidens cedera vagina dan 33 % cedera rektum

Robekan uretra longitudinal anterior yang bervariasi
panjangnya dari bladder neck sampai ke uretra
Avulsi uretra parsial atau total.
Mundy : 5 kasus robekan longitudinal dan 7 kasus avulsi total.

Diagnosis awal sering terlewatkan dan muncul dalam

keadaan komplikasi

Diagnosa trauma uretra

Trias klasik diagnostik trauma uretra adalah
Darah pada meatus uretra

Sensitivitasnya 75 - 98 %
Hasil spasme otot bulbospongiosus

Fraktur pelvis
Tidak dapat berkemih (atau buli distensi).
Gejala lain : gross hematuria, hematoma pada
skrotum, perineal atau penis, kesulitan
pemasangan kateter, high riding atau non
palpable prostat

Diagnosa trauma uretra

Pemeriksaan uretrografi retrogad :

pemeriksaan standar

Posisi supine + pelvis oblik 30O - 40O oblik

Paha yang terdekat meja difleksi 90O
Paha yang di atasnya tetap lurus.
Kateter 14 Fr dengan balon 2 cc di fossa
navikulare
Kontras + 30 cc dengan foto tunggal atau
guiding fluoroskopi.

Diagnosa trauma uretra

Tujuan posisi oblik :
memberikan visualisasi
keseluruhan uretra dan
mencegah tulang pelvis
menutupi ekstravasasi.
Posisi oblik dapat berkurang
akibat rasa tidak nyaman
yang berhubungan fraktur
pelvis.

Diagnosa trauma uretra

Pemakaian uretroskopi fleksibel : untuk

diagnosis dan pemasangan kateter

CT scan : imajing saluran kemih bagian atas

dan buli-buli

Mc Aninch : dilakukan pada kasus trauma uretra

wanita.

Ali : gambaran elevasi apeks prostat dan

ekstravasasi kontras di atas atau di bawah
diafragma urogenital

MRI : imajing pelvis post trauma sebelum

rekonstruksi
Ultrasonografi : menentukan tempat hematom
pelvis dan buli untuk pemasangan sistostomi.

Klasifikasi trauma
Klasifikasi menurut Goldmann et al :
1. Ruptur ligamen puboprostatika dan
hematoma periprostatika yang menarik
uretra posterior tanpa terjadinya ruptur
2. Ruptur parsial atau komplit uretra
membranosa di atas diafragma
urogenital atau membran perineal.
Pada uretrografi, tampak ekstravasasi
kontras di atas membran perineal ke
dalam pelvis

Klasifikasi trauma
Klasifikasi menurut Goldmann et al :
3. Ruptur parsial atau komplit uretra
membranosa dengan disrupsi diafragma
urogenital. Ekstravasasi kontras ke dalam
pelvis dan keluar ke perineum
4. Trauma bladder neck yang meluas ke
uretra
4a. Ruptur buli-buli ekstraperitoneal pada
dasar buli-buli dengan ekstravasasi
periuretra
5. Trauma uretra anterior saja

Klasifikasi trauma
Klasifikasi trauma uretra anterior menurut
McAninch dan Armenakas :
Kontusio : klinis menunjukkan trauma uretra,
tetapi uretrografi retrograde normal
Disrupsi parsial : uretrografi menunjukkan
ekstravasasi kontras, tetapi uretra masih tetap
utuh sebagian,. Kontras dapat mengisi uretra
bagian proksimal atau buli-buli.
Disrupsi total : uretrografi menunjukkan
ekstravasasi kontras tanpa pengisian uretra
bagian proksimal atau buli-buli

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan awal derajat dan

lokasi trauma, dan keadaan hemodinamik
pasien dan trauma daerah lainnya.
Langkah awal adalah resusitasi dan
stabilisasi kondisi pasien
Langkah berikutnya adalah diversi urin
dari buli-buli. Ekstravasasi urin dari uretra
dapat menimbulkan reaksi peradangan
yang dapat berkembang menjadi abses

Penatalaksanaan

Langkah definitif setelah kondisi pasien stabil.

Kunci penatalaksanaan awal trauma uretra
adalah diagnosa yang tepat, staging trauma
dan pemilihan tindakan yang tepat

timing operasi definitif dapat menjadi :

Immediate : < 48 jam
Delayed Primary : 2 4 hari
Deferred : > 3 bulan

Penatalaksanaan
Operasi segera disarankan pada
keadaan :
Tujuan debridement
Luka terbuka
Fraktur penis-trauma korpus cavernosa
Terjadi trauma lain yang berhubungan
Fraktur dan penanganannya
(perdarahan, trauma saluran kemih

Penatalaksanaan
Walaupun masih kontroversial, secara
umum
Trauma tumpul uretra posterior dilakukan
realignment primer (bila memungkinkan)
Trauma uretra anterior dilakukan dengan
diversi urin suprapubik
Trauma uretra tajam dilakukan repair
primer dan diversi urin

Penatalaksanaan

Percobaan pemasangan kateter pada

trauma uretra masih terdapat kontroversial.

Pemasangan kateter potensi mengubah ruptur

parsial menjadi total dan dapat menginfeksi
hematoma pelvis.
Bukti nyata cukup kecil beberapa penulis
menyarankan pemasangan kateter secara hatihati, apabila terdapat tahanan tindakan harus
segera dihentikan.

KEGAWATAN PELVIS

Dr. Adam Suyadi, SpB, MM

Bag Bedah FK UII Yogyakarta