SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER ( PSPD )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

NRP

Tempat & Tanggal Lahir

Agama

Alamat

Tanggal Yudisium/Periode

Nomor Telp/HP

Asal Sekolah/ SMA

Nama Orang Tua/Wali

Bapak
Ibu

:
:

Pekerjaan Orang Tua/Wali

Bapak
Ibu

:
:

Alamat Orang Tua/Wali

Status

: Menikah / Belum Menikah ( coret salah satu )

Menyatakan :
1. Mematuhi aturan yang berlaku di Program Studi Profesi Dokter (PSPD) FK. UPN
Veteran Jakarta, termasuk membayar biaya kepaniteraan klinik tepat waktu.
2. Bersedia ditempatkan di Rumah Sakit/Tempat Pendidikan manapun.
3. Bila tidak, saya harus menerima resiko sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Mengetahui
Orang Tua/Suami/Istri

Jakarta, .
Mahasiswa

Materai 6000
(..)

(.)

photo
4x6

NB. Menyerahkan Photo berwarna 4x6 sebanyak 4 lembar ( Satu ditempel )

Surat pernyataan ditulis dengan huruf balok atau diketik yang rapi
Diserahkan ke PSPD Paling lambat satu minggu sebelum masuk kepaniteraan