LAPORAN PATIENT SAFETY

PUSKESMAS TANJUNG PINANG

Oleh:
Ida Ayu Ratna W, S. Ked
Rizka Yollanda, S. Ked
Rika Angelia, S. Ked

Skenario

Bayi Ani, 4 bulan, terlihat gemuk, dibawa ibunya

ke Posyandu. Ibu merencanakan untuk imunisasi
Ani karena hari itu ada jadwalnya di Posyandu
walaupun pengunjung cukup ramai. Tiba-tiba ibu
teringat cuciannya belum di jemur, sehingga ibu
ingin cepat pulang dan meminta dispensasi agar
didahulukan. Petugas Puskesmas yang masih
muda dengan cekatan melakukan persiapan
imunisasi. Petugas tersebut sedang berbahagia
karena baru diterima sebagai CPNS.

 Melihat ibu mengendong bayi Ani, petugas

langsung
meminta
ibu
tersebut
agar
menempatkan
bayinya
diposisi
tempat
imunisasi dan memberikan imunisasi campak
yang sudah disiapkan sebelumnya. Petugas dan
ibu sama-sama senang karena sudah mencapai
tujuannya masing-masing. Ketika petugas akan
mencatatkan di kartu imunisasi, disadari Ani
baru berusia 4 bulan.

Pertanyaan
1. Apakah kasus seperti ini mungkin terjadi di tempat
Saudara?
Jawab:
Iya, sangat mungkin terjadi karena:
. Pasien di Puskesmas Tanjung pinang yang mengantri untuk
pelayanan imunisasi cukup ramai.
. Petugas yang melayani pemberian imunisasi hanya satu
orang sedangkan tugas nya cukup banyak. Dari mulai
penimbangan bayi, pengisian KMS, penilaian usia dan
status imunisasi terakhir bayi, persiapan vaksin, dan
penyuntikan atau penetesan vaksin, hingga pemberian
informasi mengenai jadwal imunisasi selanjutnya serta
penggunaan obat antipiretik pasca imunisasi.
. Petugas imunisasi terkadang terganggu oleh petugas
puskesmas lain yang ingin meminta data atau hal lainnya
terkait tanggung jawabnya dalam program puskesmas
yang dipeganggnya.

2. Apakah kasus ini termasuk dalam ruang lingkup

keselamatan pasien (Patient Safety)? Berikanlah
penjelasan!
Jawab:
Iya, karena:
Konsep patient safety merupakan sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisa
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindakan
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya cedera yang disebabkan oleh kesalahan.
Pada kasus ini, perawat tidak melakukan asesmen resiko.
Asesmen resiko yang seharusnya dilakukan meliputi :
Pengecekan usia pasien
Pengecekan status gizi pasien
Pengecekan status imunisasi sebelumnya
Pengecekan kesehatan pasien saat itu

Perawat juga tidak melakukan identifikasi dan pengelolaan

hal yang berhubungan dengan resiko pasien, seperti:
Melakukan identifikasi terhadap pasien, berdasarkan
nama lengkap, umur, jenis kelamin, nama orang tua,
alamat
Memastikan ataupun melakukan pengecekan kembali,
kesesuaian umur dengan imunisasi yang akan diberikan
Memberikan informed consent,berkomunikasi dengan
jelas kepada orang tua pasien, memberikan penjelasan
mengenai risiko pemberian imunisasi yang telah
diberikan
dan
tindakan
yang
dilakukan,
menginformasikan kepada orang tua pasien kapan
jadwal kunjungan imunisasi selanjutnya.

3. Bila iya, kesalahan Level berapakah yang

terjadi pada kasus ini?
Jawab:
. Terjadi kesalahan situational awareness level 1
yakni keliru melihat informasi yang penting
untuk SA (situational awareness) dan keliru
menangkap persepsi/fakta yang sebenarnya.

4. Apakah langkah atau strategi yang dapat

dilakukan untuk mengurangi kejadian ini?
Jawab:
a. Pastikan Identifikasi Pasien. Kegagalan yang meluas
dan terus menerus untuk mengidentifikasi pasien
secara benar sering mengarah kepada kesalahan
imunisasi,
pengobatan,
transfuse
maupun
pemeriksaan.
Petugas
kesehatan
harus
memperhatikan identitas pasien dengan benar mulai
dari nama, jenis kelamin,usia pasien dll.
b. Komunikasi yang efektif antara petugas kesehatan
dengan
keluarga
pasien.
Kesenjangan
dalam
komunikasi pada pasien dan tim pelayanan, bias
mengakibatkan terputusnya kesinambungan layanan,
pengobatan yang tidak tepat, dan potensial dapat
mengakibatkan cedera terhadap pasien. Komunikasi
haruslah tepat akurat dan komplit.

c. Petugas kesehatan harus mengecek data atau

informasi mengenai pasien seperti status gizi pasien,
status imunisasi sebelumnya, dan status kesehatan
pasien saat itu.
d. Petugas kesehatan juga wajib memberikan penjelasan
yang jelas dan benarpada keluarga pasien tentang
rencana, prosedur, dan hasil pelayanan yang akan
diberikan.

5. Apakah yang harus dilakukan kepada pasien dan

keluarga?
Jawab:
. Berikan penjelasan kepada keluarga pasien bahwa telah
terjadi kesalahan dalam pelayanan yang diberikan.
. Berikan penjelasan kepada keluarga tanda-tanda bahaya
pada bayi jika terjadi tanda-tanda tersebut setelah vaksin
cepat kunjungi pelayanan kesehatan terdekat.
. Melakukan edukasi kepada pasien tentang imunisasi, jenisjenis imunisasi, prosedur dalam imunisasi dan jadwal
imunisasi.
. Memastikan keluarga pasien mengerti dan mintalah pasien
dating pada hari yang tepat sesuai umur dan jadwal
imunisasi bayi.