Graves 'Penyakit

A. Gregory Brent, M.D.

Seorang wanita 23 tahun menyajikan dengan jantung berdebar. Selama 6 bulan
terakhir, dia
dilaporkan mencret, 10-lb (4,5 kg) penurunan berat badan meskipun nafsu makan
yang baik dan makanan
asupan, dan lekas marah meningkat. Dia tampaknya cemas dan memiliki pulsa 119
denyut per menit dan tekanan darah 137/80 mm Hg. kelenjar tiroid nya adalah difus
dan simetris diperbesar dengan dua kali ukuran normal, dan itu adalah perusahaan dan
nontender;
sebuah kabar angin tiroid terdengar. Dia memiliki lag kelopak mata, tetapi tidak
proptosis atau periorbital
edema. Tingkat thyrotropin serum 0,02 U per mililiter (kisaran normal,
0,35-4,50) dan tingkat tiroksin bebas adalah 4.10 ng per desiliter (kisaran normal,
0,89-1,76). Bagaimana seharusnya dia lebih lanjut dievaluasi dan diobati?
Masalah Klinis
penyakit Graves mempengaruhi sekitar 0,5% dari populasi dan merupakan yang
mendasari
menyebabkan 50 sampai 80% dari kasus hyperthyroidism.1, 2 hipertiroidisme dari
Graves '
Penyakit adalah hasil dari sirkulasi antibodi IgG yang mengikat dan mengaktifkan
G-protein-coupled thyrotropin receptor.1 aktivasi ini merangsang folikel hipertrofi
dan hiperplasia, menyebabkan pembesaran tiroid, serta kenaikan tiroid
hormon produksi dan fraksi triiodothyronine (T3) relatif terhadap tiroksin
(T4) dalam sekresi tiroid (dari sekitar 20% sampai setinggi 30%) .3
Thyroid-fungsi pengujian pada penyakit Graves 'biasanya mengungkapkan serum
ditekan
thyrotropin tingkat dan peningkatan kadar T4 serum dan T3. Sebuah thyrotropin
ditekan serum
tingkat dengan tingkat serum normal T4 dan T3 disebut hipertiroidisme sebagai
subklinis.
ophthalmopathy 4 Graves 'secara klinis jelas pada sekitar 30
sampai 50% dari pasien dengan penyakit Graves, namun terdeteksi di lebih dari 80%
pasien yang menjalani penilaian dengan cara imaging.1 orbital, 5 manifestasi
ophthalmopathy, yang bervariasi dalam keparahan dan memiliki program yang
biasanya independen
penyakit tiroid, dapat mencakup proptosis, edema periorbital dan peradangan,
keratitis eksposur, fotofobia, infiltrasi otot luar mata, dan kelopak mata
lag (yang juga dapat terjadi dengan stimulasi adrenergik ditambah) .1,5
Rasio perempuan-ke-laki-laki di antara pasien dengan penyakit Graves 'adalah antara
5:1 dan
10:1. Insiden puncak adalah antara 40 dan 60 tahun, meskipun penyakit
dapat terjadi pada setiap age.1 konkordansi Tingkat untuk penyakit Graves 'antara
monozigotik
kembar adalah 35% .6 Pemicu penyakit Graves 'pada orang dengan kerentanan
genetik
untuk penyakit ini termasuk aktivitas kehidupan stres, infeksi, dan childbirth.2 terbaru
Beberapa lokus genetik terkait telah diidentifikasi, conferring kerentanan terhadap
Graves 'penyakit sendiri atau untuk tiroiditis Hashimoto baik dan Graves' disease.7 A

riwayat keluarga penyakit tiroid, terutama dalam keluarga ibu, terkait dengan
peningkatan insiden penyakit Graves dan usia yang lebih muda di onset.8
Kajian ini berfokus pada pengelolaan penyakit Graves 'pada orang dewasa.
Kebanyakan pasien
dengan penyakit Graves 'pada awalnya dievaluasi oleh dan menerima diagnosis dari
pelayanan utama praktisi, tapi menurut pendapat saya,
Bila memungkinkan, mereka harus dirujuk atau dirawat
untuk dengan masukan dari endocrinologist.
Str ategies dan Bukti
Evaluasi
Manifestasi Klinis
terbuka hipertiroidisme akibat penyakit Graves 'adalah
ditandai dengan berbagai tanda dan gejala
(Tabel 1) .1,9,11 Gejala meliputi penurunan berat badan, panas
intoleransi, sulit tidur, tremor, peningkatan
frekuensi buang air besar, kelemahan proksimal-otot,
lekas marah, dan ketidakteraturan menstruasi. Tanda-tanda
termasuk takikardia, menatap, lag kelopak mata, proptosis,
gondok, istirahat tremor, hyperreflexia, dan hangat,
lembab, dan kulit halus. Langka temuan (dalam <1%
pasien) termasuk lokal dermopathy (yaitu, pretibial
myxedema) dan acropachy tiroid (yaitu, clubbing).
12 Pria dengan penyakit Graves 'mungkin telah ginekomastia,
mengurangi libido, dan ereksi dysfunction.13
Perempuan sering memiliki mens tidak teratur. Berat badan
(Kehilangan kedua massa lemak tubuh dan ramping) adalah umum,
walaupun nafsu makan meningkat dan makanan intake.14
Penyakit Graves dikaitkan dengan penurunan
kualitas life15 karena baik dari metabolisme
pengaruh peningkatan kadar hormon tiroid dan
thyrotropin-reseptor antibodi (misalnya, terganggu
tidur dan lability emosional) dan kosmetik
effects16 (misalnya, gondok dan ophthalmopathy).
Dibandingkan dengan pasien yang lebih muda, pasien yang lebih tua
kurang cenderung memiliki takikardia dan
tremor, dan mereka hadir lebih sering dengan berat
kerugian atau depresi (disebut hipertiroid sebagai apatis).
2,17 manifestasi kardiovaskular, terutama
fibrilasi atrium, yang umum penyajian
gejala pada pasien lebih dari 50 tahun age.11, 18
Laboratorium Studi
Diagnostik pertimbangan utama pada pasien
dengan tingkat thyrotropin ditekan dan klinis
hipertiroidisme ditunjukkan pada Tabel 2.2 Serum
T4 dan T3 tingkat bervariasi antara kondisi-kondisi ini
(Tabel 2 dan 3). Pengujian untuk penyakit Graves 'terkait
antibodi yang berguna dalam evaluasi
beberapa kondisi, tetapi mereka biasanya tidak diperlukan
untuk diagnosis atau untuk memantau aktivitas penyakit
(Tabel 2 dan 3) .19

Studi Imaging
Scan diperoleh 24 jam setelah administrasi
dari radioiod memberikan ukuran penyerapan yodium
serta citra berfungsi tiroid
jaringan (Gbr. 1). Sebuah studi radioiod-serapan harus
dilakukan pada pasien yang tidak menyakitkan tiroiditis
dianggap kemungkinan diagnostik
dan pada pasien dengan tidak teratur atau nodular
kelenjar tiroid (Tabel 3) .20 Peningkatan aliran darah
dideteksi dengan cara Doppler ultrasonografi
menunjukkan penyakit Graves ', dan aliran darah rendah
karakteristik tiroiditis, walaupun ada tumpang tindih
antara kedua kondisi, dan temuan
cenderung bergantung pada instrumen dan
operator (Gbr. 2) .21 nodul harus nonfunctioning
dievaluasi untuk keberadaan kanker tiroid,
biasanya dengan cara pemeriksaan USG
aspirasi tiroid dan fine-jarum untuk sitologi.
20 Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa papiler
kanker kelenjar tiroid dalam sebuah Graves 'lebih agresif
daripada di pasien tanpa penyakit Graves,
22 meskipun hal ini kontroversial.
Pengujian ophthalmopathy
Sebuah diskusi rinci tentang ophthalmopathy adalah di luar
ruang lingkup artikel ini, tetapi telah ditinjau
previously.5, 23,24 Pengukuran mata
menonjol melalui suatu exophthalmometer
di kantor klinisi dapat digunakan untuk melacak
perubahan dari waktu ke waktu. Visual-formal uji lapangan, sebagai
serta imaging orbital, diperlukan pada beberapa pasien
(Tabel 3) .24 Pasien dengan klinis signifikan
gejala atau temuan harus dirujuk ke
sebuah ophthalmologist.23
Studi Diagnostik Lainnya
Pada pasien dengan irama jantung yang tidak teratur, sebuah
elektrokardiogram harus diperoleh untuk menentukan
apakah atrial fibrilasi adalah present.11 postmenopause
perempuan dan pasien lainnya berisiko
tulang rugi yang telah aktif atau sebelumnya dirawat
penyakit Graves harus melakukan tes kepadatan tulang.
gondok besar dapat diasosiasikan dengan jalan nafas atau
obstruksi esofagus, menyebabkan sesak
napas atau kesulitan menelan, dan dihitung
tomography leher (tanpa menggunakan kontras
material) atau pencitraan resonansi magnetik
leher mungkin diperlukan.
ADA APY
pilihan pengobatan yang untuk penyakit Graves 'termasuk
antitiroid obat, radioiod, dan surgery.1, 2 A
acak membandingkan perawatan ini

menunjukkan bahwa semuanya sama efektif sebagai awal

pengobatan, meskipun angka relaps yang tertinggi
antara pasien yang menerima obat antitiroid
(Sekitar 40%) dibandingkan dengan pasien
yang menerima radioiod (21%) dan mereka yang
menjalani operasi (5%) .25
Terapi farmakologis
Antitiroid obat, khususnya thionamides (baik
propylthiouracil atau methimazole), biasanya
digunakan sebagai terapi awal (Tabel 4) dan terutama
mengganggu hormon tiroid synthesis.26
Penggunaan obat-obatan antitiroid sebagai pengobatan awal
bervariasi menurut lokasi geografis, mereka
yang digunakan dalam sebagian besar pasien di Eropa dan
Asia, tetapi radioiod digunakan lebih sering daripada
obat di superioritas Amerika States.27, 28
baik propylthiouracil atau methimazole adalah
tidak jelas ditetapkan, namun, methimazole telah
setengah lagi intrathyroidal-hidup, seringkali memungkinkan
untuk dosis sekali sehari (dibandingkan dengan propylthiouracil,
yang dikelola tiga kali
harian), dan beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa telah
keberhasilan yang lebih besar dan lebih sedikit sisi effects.26, 29
Pasien yang menerima kedua obat tersebut harus
memperingatkan tentang potensi efek samping
ruam, nyeri sendi, peradangan hati, dan agranulocytosis26;
agranulositosis terjadi pada sekitar
0.1 sampai 0.3% dari pasien yang diobati dengan salah satu dari
obat ini. Pasien harus dianjurkan untuk menghentikan
antitiroid obat jika ada tanda-tanda potensial
dari agranulocytosis mengembangkan; tanda-tanda ini termasuk
demam, sakit tenggorokan, atau mulut bisul. Jika tanda-tanda
terjadi, jumlah sel putih harus diperoleh segera.
Calon pemantauan yang whitecell
mengandalkan kunjungan tindak lanjut tidak dianjurkan,
sejak timbulnya agranulositosis biasanya
akut dan tidak terdeteksi oleh pengawasan berkala.
Agranulocytosis sedikit lebih mungkin terjadi pada yang lebih tua
pasien dan dengan dosis yang lebih besar antitiroid
obat-obatan, dan dapat terjadi pada setiap saat dalam perjalanan
dari therapy.26 Ketinggian di tingkat aminotransferase
mungkin karena efek langsung dari hormon tiroid
pada hati serta antitiroid
drugs.30 Perlakuan penyakit Graves sering
menyebabkan kenaikan berat badan sebagai meningkatkan metabolisme
rate yang adalah karakteristik penyakit Graves 'normal;
berat badan rata-rata yang dilaporkan dalam
beberapa studi sekitar 10 lb (4,5 kg) .14
Ditandai perbaikan gejala yang paling umum
terjadi dalam waktu 3 sampai 4 minggu setelah inisiasi

dari medication.26 antitiroid Sebuah kursus singkat

terapi dengan beta-adrenergik blocker mungkin
digunakan dalam sementara, karena memberikan bantuan cepat
gejala seperti tremor, jantung berdebar, dan
berkeringat. Dosis obat antitiroid
harus disesuaikan untuk menormalkan level serum
T4 dan T3 dan akhirnya untuk mempertahankan serum
tingkat thyrotropin dalam batas normal.
Di antara pasien dengan penyakit Graves 'yang
diobati dengan obat antitiroid, tingkat rata-rata
pengampunan (didefinisikan sebagai tingkat serum thyrotropin
dalam rentang normal ketika pasien
tidak menerima pengobatan) adalah 30 sampai 50%, tapi kambuh
terjadi di lebih dari 50% dari patients.26
Remisi jarang terjadi pada laki-laki, tua pasien
(Lebih dari 40 tahun), dan pasien dengan lebih aktif
penyakit (misalnya, sebuah kelenjar tiroid yang besar, lebih tinggi
konsentrasi serum T4 dan T3, dan peningkatan
tingkat antibodi thyrotropin-reseptor) .31 A
durasi yang lebih lama dari terapi obat antitiroid (1 tahun
atau lebih vs 6 bulan) telah dilaporkan untuk meningkatkan
pengampunan tarif, meskipun acak
percobaan tidak menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam remisi
Tingkat 2 tahun setelah penghentian
terapi ketika pengobatan dilanjutkan jauh melampaui
18 bulan dibandingkan dengan penghentian
di 18 months.32 pengobatan ajuvan dengan T4
(Yang disebut blok-ganti regimen) dapat meningkatkan
Tingkat remisi dibandingkan dengan penggunaan
obat antitiroid saja, tapi banyak trials33
ditampilkan tidak bermanfaat, dan rejimen ini saat ini tidak
direkomendasikan.
Radioiod Terapi
Radioiod terapi dapat digunakan baik sebagai awal
terapi atau setelah pengobatan dengan medication.34, 35
obat antitiroid, ketika digunakan, umumnya dihentikan
selama 3 sampai 7 hari sebelum terapi radioiod,
karena efektivitas mungkin radioiod
berkurang bila diberikan obat antitiroid
concurrently.36 Sebuah uji acak baru menunjukkan
bahwa penarikan obat antitiroid 3 hari
sebelum pengobatan dengan radioiod tidak mengurangi
efektivitas radioiod, dibandingkan
dengan ada pengobatan obat antitiroid, atau hasil
dalam eksaserbasi gejala, dibandingkan
dengan obat antitiroid kontinu treatment.37
Sebelum memulai terapi radioiod, sebuah
Studi serapan radioiod-24-jam biasanya dilakukan.
Ketika diagnosis penyakit Graves adalah
dalam pertanyaan, serapan ditemukannya difus radioiod

seluruh tiroid adalah konfirmasi. The

persentase serapan (baik sendiri atau dalam kombinasi
dengan ukuran kelenjar) juga sering digunakan untuk menghitung
dosis radioiod, 38 meskipun beberapa
dokter memberikan dosis tetap radioiod tanpa
mengukur uptake.39 Tujuan radioiod
Terapi diinduksi hipotiroidisme dalam rangka
mencegah kambuhnya penyakit Graves. Tujuan ini
dicapai pada sekitar 80% dari pasien, 39
terlepas dari pendekatan untuk dosis, meskipun
dosis dihitung mungkin memiliki khasiat yang mirip
dengan yang dosis tetap tetapi dengan radiasi kurang
eksposur.
Semua wanita usia reproduksi harus memiliki
tes kehamilan segera sebelum pengobatan. Tak berhubungan
radioiod diekskresikan dalam urin,
mengekspos isi panggul terhadap radiasi, dan
melintasi plasenta, di tempat yang dapat diambil oleh
kelenjar tiroid janin di akhir trimester pertama
kehamilan atau setelahnya. Meskipun paruh
yodium-131 hanya sekitar 1 minggu, biasanya
merekomendasikan bahwa perempuan tidak berusaha konsepsi
selama 6 sampai 12 bulan setelah perawatan radioiod.
efek samping akut yodium radioaktif termasuk
bentuk tiroiditis radiasi yang menyebabkan leher
kelembutan dan dalam beberapa kasus meningkat sementara
hormon, tiroid levels.34 35 Meskipun longitudinal
penelitian telah dilaporkan peningkatan risiko
penyakit kardiovaskuler dan beberapa jenis kanker pada pasien
yang telah menerima radioiod untuk hipertiroidisme
karena gondok multinodular beracun, 40,41
risiko ini belum pernah dilaporkan pada pasien
dengan penyakit Graves ', 41 dan mereka diperkirakan akan
untuk dapat diatribusikan dengan hipertiroid bukan
daripada perlakuan radioiod. Beberapa studi
telah menunjukkan hubungan antara radioiod
dan memburuknya ophthalmopathy Graves ', 42 meskipun
asosiasi ini belum ditampilkan dalam
pasien dengan ophthalmopathy.43 ringan Di acak
sidang, terapi prednison selama 3 bulan
setelah pengobatan radioiod mengurangi jumlah
pasien yang telah perburukan ophthalmopathy.
42 Penurunan transient dalam testosteron
tingkat telah dilaporkan pada pria setelah radioiod
pengobatan, tetapi tidak ada efek pada konsentrasi sperma
atau efek permanen pada fungsi testis telah
telah shown.44
Operasi
Bedah tiroidektomi adalah pengobatan yang
paling sering digunakan, namun bisa efektif dalam dipilih

33p9
situasi klinis, 45 seperti pada pasien dengan komplikasi
obat antitiroid, wanita hamil
memerlukan dosis tinggi obat antitiroid, pasien
yang menolak pengobatan dengan radioiod atau yang
memiliki gondok besar atau nodul mencurigakan, dan pasien
ingin penanganan yang cepat dan definitif.
Preoperative pengobatan dengan kalium jenuh
iodida, solusi yodium Lugol, atau ipodate
(Oragrafin), kontras radiografi iodinasi
agen, selama kurang lebih 1 minggu dianjurkan,
karena agen ini menurunkan produksi dan
pelepasan hormon tiroid dan mengurangi tiroid
vascularity.46, 47
Pengobatan untuk ophthalmopathy
Sebuah diskusi tentang perawatan untuk ophthalmopathy adalah
luar lingkup artikel ini, namun mereka termasuk
intraokular glukokortikoid sistemik dan agen,
antiinflamasi dan imunosupresif agen,
radiasi, dan berbagai prosedur bedah korektif.
23
Graves 'Penyakit dan Kehamilan
Baik propylthiouracil dan methimazole salib
plasenta dan dapat mempengaruhi fungsi tiroid janin, terutama
pada tinggi doses.48, 49 Di Amerika Serikat,
propylthiouracil adalah antitiroid direkomendasikan
obat selama kehamilan, 48,49 karena pada kasus yang jarang terjadi,
methimazole telah dikaitkan dengan aplasia
Cutis gastrointestinal dan cacat pada janin.
Pemantauan dengan cara ultrasonografi berguna
untuk menilai perkembangan janin dan memeriksa
adanya gondok janin, yang menunjukkan baik
terapi obat antitiroid berlebihan pada ibu
atau janin Graves 'disease.50 Pada wanita dengan
penyakit Graves yang tidak ingin menjadi hamil
segera, pasti pengobatan dengan radioiod
atau operasi harus ditawarkan dalam rangka
meminimalkan kebutuhan potensial untuk antitiroid
obat-obatan selama kehamilan. Kebanyakan wanita dengan Graves '
penyakit, namun dapat diobati secara medis selama
kehamilan, dengan target T4 tingkat di atau sedikit
lebih tinggi dari batas atas dari kisaran referensi
untuk memastikan kadar hormon tiroid yang normal dalam
fetus.48 ibu komplikasi dari penyakit Graves '
pada kehamilan termasuk preeklamsia dan prematur
pengiriman. Penyakit Graves pada umumnya meningkatkan
trimester kedua dan ketiga kehamilan, yang memungkinkan
pengurangan atau penghentian antitiroid
terapi obat, walaupun penyakit ini dapat suar selama
postpartum period.48

Bidang y Uncertaint
Studi lebih lanjut faktor genetik yang terkait dengan
kerentanan terhadap penyakit Graves 'dan faktor
yang memicu penyakit ini needed.7 patogenesis The
dari orbitopathy Graves 'dan dermopathy juga
lebih lanjut study.5 waran, 12 Pilihan pengobatan
dengan obat antitiroid versus radioiod
masih kontroversial, dengan berbagai praktek di
berbagai wilayah di dunia. Durasi yang tepat
pengobatan dengan obat antitiroid dalam rangka
menginduksi remisi, mekanisme remisi,
dan waktu minum obat sebelum dan
setelah pengobatan radioiod tidak established.51
The target terapi yang optimal pada wanita dengan
penyakit Graves selama kehamilan tidak pasti,
karena kedua tingkat serum rendah dan tinggi T4 dalam
ibu terkait dengan risiko ke fetus.48, 52
Dalam model hewan, hormon reseptor-tiroid
antagonis cepat blok aksi tiroid
hormon, 10 namun agen ini tidak tersedia untuk
klinis digunakan.
Panduan dari Profesional
Masyarakat
Pedoman didasarkan pada pendapat ahli bagi manajemen
hipertiroidisme telah diterbitkan
oleh kedua Thyroid para Association53 Amerika dan
American Association of Clinical ahli endokrin,
54 dan revisi berbasis bukti bersama adalah di
persiapan. Royal College of Physicians telah
pengobatan yang dikeluarkan rekomendasi untuk manajemen
dari hyperthyroidism55 dan radioiod
therapy.35 Sebuah kelompok multidisiplin Eropa telah
mengembangkan panduan untuk evaluasi dan pengobatan
dari ophthalmopathy.23 Rekomendasi
tersedia di sini adalah sesuai dengan panduan ini.
Kesimpulan dan
Rekomendasi
Pada pasien yang dijelaskan dalam sketsa tersebut, durasi
gejala, T4 serum dan tingkat T3
dan menekan tingkat thyrotropin, dan karakteristik
fitur klinis menyarankan Graves
penyakit. Sebuah studi radioiod-serapan tidak perlu
untuk membuat diagnosis pada pasien ini. Pengobatan
Pilihan harus didiskusikan dengan pasien.
Saya sering merekomendasikan bahwa terapi antitiroid
dicoba pertama, karena pada banyak pasien, ini mengobatipemerintah diikuti oleh pengampunan berkelanjutan. Awal
pengobatan dengan radioiod juga merupakan pilihan, dan
itu akan menghilangkan kebutuhan untuk penggunaan antitiroid
obat dalam setiap kehamilan berikutnya. Jika perawatan

dengan obat antitiroid direncanakan, saya akan

periksa dulu jumlah putih-sel dan aminotransferase
tingkat. Pada pasien tidak hamil, saya biasanya
merekomendasikan methimazole, yang seringkali dapat
diberikan sekali sehari. Saya menjelaskan kepada pasien kebutuhan
untuk menghentikan obat dan memiliki sebuah whitecell
menghitung diperiksa jika bukti lain demam atau
infeksi berkembang, dan saya merekomendasikan penggunaan
kontrasepsi yang dapat diandalkan. A beta-adrenergik blocker
harus dipertimbangkan pada awalnya, karena umumnya
menghasilkan perbaikan gejala prompt.
Thyroid-fungsi tes harus diulang di sekitar
3 minggu; tingkat serum thyrotropin
biasanya tetap ditekan sampai beberapa
bulan. Pengobatan dianjurkan untuk Facebook
sampai 18 bulan untuk meningkatkan kemungkinan
pengampunan. Jika penyakit pasien berulang setelah
menghentikan pengobatan, saya akan mendorong
pertimbangan terapi radioiod, meskipun
pembedahan atau terapi obat lebih lanjut akan antitiroid
juga jadi pilihan.
Sumber untuk pasien dengan penyakit Graves '
termasuk Graves Nasional Penyakit Yayasan
(Www.ngdf.org), American Thyroid Association
Aliansi untuk Pasien Pendidikan (www.thyroid.org/
pasien / patients.html), dan Yayasan Tiroid
Kanada (www.thyroid.ca).