saath Lisxo IV TORAX con el nombre de téraz la eavidad tordcica y las paredes que la : ;Situado entre el cuello y el abdomen, el térax esté limitado, por arriba, por un plano oblicuamente dirigido hacia abajo y adelante el vértice de la apéfisis espinosa de Ia séptimaeo1oNes TORKCICAS. 11 $1, Reon xsrenvat, fea Ia porte anterior del térax; corresponde bastante exactamonte al esternén, de donde su nombre. | 1° Lfmites. — Superficialmente, esté limitada: 1.*, por arriba, Hl ‘por Ia horquilla esteroal; 2.*, por abajo, por la base del apéndice yifoides; 3.*, lateralmente, por Ia articulacién esternoclavicular y Ie serie de articulaciones condroesternales. Profundamente, prolongare- mos la regién esternal hasta la pleura tordcica, 2° Forma exterior y exploracién. — La regién esternal es pro- j minente en el hombre, deprimida al contrario en canal longitudinal | en Ia mujer (a causa del desarrollo de las glindulas mamarias). Su exploracién, {écil, permite reconocer el esternén con: 1.°, sus bordes; } 24, sm horquilla ; 3.°, su apéndice xifoides. | 3.* Planos constitutives. — Los cinco planos siguientes A. Pre, —Més gruesa que en la regién costal. Sin pelos en Ia | mujer, cubierta en el hombre de pelos mas 9 menos desarrollados. Abundante en glindulas sebéceas, B. Teno cetotan suncurixeo. — Poco desarrollo, escazo en grasa, une la piel a las capas subyacentes. Esta unién es més pro- nunejada en Ja lines media especialmente. C. Avoneunosts surenrictsL, — No es més pectoral mayor. Entre los pectorales, adhiere a 61 fotimamente, Eb La regién esternal esta situa: t0ER a BEE192 ona rreién inferior @ apéndice rifoides. Morfoldgicamente presenta: 1°, Stem sip! opa ts natu eal horgeda Ym God caritaslaterles para las chwieuias; 2°, una. extremidad inferior, se coma ol aptndice aodes etnies on hago, el eguiero esiernal), 8%, dos bordes laterals, contorneados en forma 2 § iui que prosnton en toda wo altura dow clase do Cocotaduras, ‘nas astcalares para Jon cartilages costalen, los otras no artislarea, Awe corresponden a le txpacos intercontales 1) Avialconer dl ssomdne Sey huperons: arlelasionee de sus tes pieras entre sf artiolaciones con las clavicules, artical, Clones con los cartilages costae 2) Las articulasones etertales, que nen las {zea plezan del os tern eno f, a0 distinguen en superior inferior; In prtaern os wee fndarrosis; segunda, una siacondrotie, Pecos moviatanton, Desens feoen con el prooteo de la edad. Sus lunaciones (extromemoen one 2s) no son recueatemeate sino fracturas, B ta arialasin esteraeostclavicular (derocha ® taqulerds) prevent yn fbrocariago Inlerrlelor senloe, son cuatro ieee fet pevtsion: anterior, posterior, intecclaviculan carn ese ee rot faeriates: una taerna, ent ‘l meniaea y el elongate: arrit its ol manloco y Ie dlavicu (lscloate dol Sot nes icity MACE, rocteronl,rlsesternal 0 upractiesah ng eee dn paramacotecavicolar pucde er adento de la attri yee sica (patognoménijose ToRACICAS 13 a: 1, us doe if $2, Reon costal inferior, agujero, Linmada también tondcica lateral, este regiGn forma 1a joule torte orma de ‘ica entre el esterasn y 1a columna dorsal y cerea de “ostilla esté escondida por In clavfculs), 3.2 Planos superficiales. —En nmero de cuatro: 1°, la pict: ‘a, ol tejido celular subeuténeo; 3.°, aponeurosis; 4.2, muisculos super ssubyacentes, 'B, Trswo cewvian suscurdxeo. — Nada de particular. La misma‘externa de Ins diex primeras costil icuamente descendentes dios oblicuamente excendentes ‘oblicuamente descendentes de ‘b+ Plano esquelético. — Bsié formado por las costilas y, 08 2 Intervato de las costillas, por los expacios intorcostales. ‘dispuestos en arco entre él Fa ‘veintieuatco (doce a cada lado); Nesternales, costillas verdaderas) van. basta tr ctternds, las cinco altimes (faleas costllas, eostilas asternales) 59 Tegan hasta Qe. {12 y Is 12." zon hasta Sotantes). Cada costa onprende una regién posterior Gsea (costlla éxea) y una poreign an terior cartilaginosa (cartilago costol). @® Costilas ésecs,—Se implantan oblicuamente en la columns: doble curvatura (eurcatura sobre et planoREOIONES ToRACICAS 15, 8) Disposicién general. — Dos porciones: una poreién posterior © intercostal, Ia més extensa; una porcién anterior 0 interconcral, muy pequelia. b). Dimensiones. —La altura del espacio es de 20 milimetros aproximadamente a nivel de la porei6n intercostal. Mide de 15 0 18 mi- metros a nivel de la poreién intercondral de los cuatro primeros ‘espacios (es suficiente para que se pueda pasar a través de estos es ppacios). Pero a nivel del quinto y sexto espacios, sélo mide 2 a 3 milf metros, de donde la necesidad de resecar estos ailtimos cartilagos para alcanzar los planos profundos. ©) Misculos intercostales. — Fn niimero de dos para cada espa- cio: uno interno, otro externo. Anchos y deleados, drigidos en senti- do contrario, miden en altura la Geet ae emerge eee encima por una parte, y por otra en el borde superior de la costilla que eslé debajo; el interno, en el labio interno y en el labio externo a la vex del borde inferior de la costilla que est encima por una parte, y por otra en el borde superior de la costilla que esté debajo. Estos fas- ciculos, oblicuos de arriba abajo y de delante atrés, cruzan en aspa los faseiculos correspondientes de ios intereostales externos, euya obli- cuidad se dirige en sentido opuesto. Estin separados entre si por tun espacio estrecho triangular de base superior, por donde pasan Tos ‘yasos y Ios nervios intercostales (vena arriba, arteria et medio y ner-196 roux ) Las imtereostatee son en némero de dove; las tres primeras provienen de la intercostal auperior, las nueve restantes de la aorta, Cada una de ellas, después de haber proporcionado la rama dorso- spinal (vase Raquis), penetra en cl espacio intercostal, entre los dos Inlercostales interno y'externo: Juego, entre los fasciculos internos y cexternos del intercostal interno, en el tereio posterior del espacio, ocupa ft canal costa, entre Ia vena que esté encima y el nervio que esta abajo; después desciene a In parte media del espacio intercostal y se divide en dos ramas que se anaslomosan con las intercostales ante- Flores eorrespondientes (dusgarro posible de Tas intercostales en Ins fracturas de las costilles: en la toraventesis, el trocar ha de seguir el borde superior do 1a costilla inferior y no el Lorde inferior de la ‘ostilla superior). ‘) La mamaria interna, rama de la subelavia, desciende entre Ios cantlegos costales y triangular, a lo largo del borde del esternén ‘10 milimetros de este horde a nivel del primer espacio; a 12 mill- metros, a nivel del segundo; © 13 milimetros, a nivel del tercero; a 14 millmetros, a nivel del evarto; a 20 milimetros, @ nivel del sexto. da en todas diroceiones numerosos ramos, de los enales los més importantes son los intercostales. A nive) del sexto es- pacio intercostal, se divide en dos ramos terminales (las venas mtisculo- Irénica y 1a abdominal) destinadas a las paredes del abdomen (véase Abdomen) 1b) Venas. — Se distribuyen en dos grupos: 1.*, venas superptesa- en ns ee modo una via de seguridad interpuesta a Jas dos ve graffa vatiable de les dilstaciones venosas segin q asiente en las venas cavas 0 en la ‘que siguen el trayecto de las arterias eclernas, que van a Ia axilar, venasSRS FF ey a de una semiesfora separada del punto de eleccién para las i su forma, es esencialmente oIONES TORKCICAS 197 ) Nervios. — Le regién costal recibe: 1%, del plezo cervical ‘superficial, 1a terminacién de los nervios supraclaviculares (ara los legumentos); 2, del pleso braquial, los nervios del pectoral mayor, del poctnral menor y del serrato mayor (para los mésculos del mismo nom- hire); 8.°, los nervios indereastales. Estos wltimos nervios pasan (debajo de las arterias) a los espacios intercostales, En la parte més posterior, se sittan directamente debajo de la pleura (su inflamacién en la pleu- resfa, de donde el dolor de costado); Inego entre el intercostal interno y el intercostal externo, Abandonan, en su treyecto, ramos museulares Y ramos cuténeos, de los cuales los més importantes son el perforante lateral y el perjorante anterior, lamados ast porque atraviesan el miisculo intercostal externo, el primero en la parte media del espacio intercostal, el segundo en su parte anterior (a nivel de estas perfo- rantes, Ios puntos dolorosos de las neuralgias intercostales). $3. Reorin wawanta Se la puede definir: la parte de la pared tordciea ocupada por el seno 0 mama. No esté bien desarrollada sino en la mujer. 1.* Limites, — Superficialmente, 10s mismos que los de la pro- pia mama. Profundamente, la aponeurosis que cubre ¢] pectoral ma- yor. Es, pues, regién cutinea, bata 1B 2° Forma exterior y 1La arfole 0 aureola, regidn circular de 19 a 20 milimetros de taser, rar fa at al po! sn ghladlas wcdsat ole ‘minosas, que forman las emincacias Namadas tubéroulos de Morgagni. Piel fina, adherente, reforzada por una capa de fibras musculares lises (misculo subareolar). Se moditica con cl embarez0; toma un tinte més ebsearo; se rodea de una zona igualmente obseura, In ardola secunda- ria; los tubércules de Morgagai se hacen més yoluminosos, tubérculos de Montgomery (pueden supurar, ebscesos tuberosos) A) El pesén tiene ta forma de una gruesa papila eilindroidea de 10 @ 12 milimetros de longitud y 9 6 10 milimetros de anchura. As- ecto muy variable: grueso, pequefio, largo, corto, umbilicado, inva- ginado (su retraccidn en los tumores del seno). En su vértice, de 12 a 20 oificios: desembocaduras de los conductos galactéforos. Piel fina pero rugosa y arrugada, adhorente, reforeada en su cara profunda Por fibras musculares lisas, constituyendo el miiseulo mamilar (exco- fiaciones, grietas, ordinariamente muy dolorosas, que pueden impedir 4a Jactancia y, por otra parte, ser la puerta de Ja infeccidn). B. Tenwo ceturan suscuranco. — El tejido celular subeuténeo © premamario se extiende entre Ia piel y la glindula (nétese que falta nivel de la aréola y del pezén). Esté subdividido en una serie de cel. sillas por trabéculas fibrosis mas o menos gruesas, que se dirigen de Ja gléndula a 1a piel; por otra parle, se insinda més 0 menos entre los N6bulos de Ja glindula. Ks asiento de abscesos Namados subcutincos, —Tiene la forma de una masa grisicea o amarillente, aplanada de delante atrés, irregu envia una serie de protongaciones, do las cui gacitin azilar,BLessPeltak lth flests * ane o 200 TRAX nterna do tos seis «itimas costillas,(fasciculoe costales), en los arcos Hpterne ‘lado de los lomos y del psoas y en Ta care sr" jor de 1 co- Finona lumber (farcfculos lumbares y pilares diafragmdticos; estor th, Nimrfimitan eatre ellos él orifiio exofégion YC orificio aértico). cus lesiones (ordinariamente con- ° ducen una difi- ‘secutivas a une lesin de la pleura ‘eultad respiratoria considerable. 32 Puntos débiles diafragmiticos. — Fl tabiaue diatragméti- eo presenta algunos puntos débiles (asiento de las hernias diafragmé- ticas esponténeas, vias de paso de las supuraci Son: 1.°, los ort can los 6rganos que van del lrax al abdomen, © eter er facrvioe, ea6tago, vena cava inferior, els.), y on particular el Grifefo abrtico, a nivel del cual el tefido celular retroperitones) se °° Geka con e} mediastino (vin de paso para los abscesos por congestion Go Ie columoa dorsal); 2°, los hiatos musculares (hiato entre los fas- Gleulo’ esternales, ia de paso para las colecciones retroesternales Hiato entre los fasciculos eostales y los fascfculos esterneles ; finalmente, ‘el Kato diafragmético, « nivel del cual el fondo de saco de la pleura -st4 on relacién inmediata con la atméstera grasosa perirrenal. Las heridas del diafragma constituyen el origen de las hernias diajragmd- ticas trauméticas. 4.° Relaciones. — El diafragma presenta dos caras: 2) Por su cara superior 0 conveza (cara tordcica) 1, en su parte media, a Tos dos mediastinos cardio, coraz6n, esGlago, aorta); 2.°, a los lados, @ pulmonares derecha ¢ izquierda y a nivel del al fondo de saco de la pleura. Nétese que el penetran en el fondo del seno, de donde la posi fragma si se coge una costilla demasiado inferior eign del empiema; de donde ademas la lest6n oo ae permaneciendo el ‘térecoabdominales : B) Por su cara inferior 0 odmeava (cara est en gran parte tapizado por el peritoneo derecha a izquierda, con el higado, la tube im, ol bato, ol dugulo tiquierdo dat salt detrés, las epsulas suprarrenales y al fl péncrens, al duodeno, @ los vasos |CCAVIDAD TORAGICA Y SU CONTENIDO 203, 2° Hoja parietal. —La hoja parietal (pleura parietal) reviste enteramente 1a vasta cavidad en donde se aloja el pulmé ~q 2) Por abajo, se extiende sobre la capula diafragmética, pleura iafragmética P) Por arriba (pleura cervical), forma por encima del pulmén tuna especie de boveda: es la ciipula pleural o fondo de saco superior (on su aparato suspensor). Sube hasta dos o tres centimetros por enti ma de la parle anterior de la primera costilla y de uno a tres centime- tros por encima de la extremidad interna de Ia clavicula y est4 en re- Tacién con los vasos subelavios, con e) ganglio cervical inferior del sim- pético cervieal y con las ramas més inferiores del plexo bracquial. & 7) Por dentro, Ja pleura parietal forma la pared lateral del me- ® diastino ; es lo pleura mediastinica (pleura mediastinica derecha y pleu- y ra mediastinica izquierda). A la derecha y a la iaquierda se extiende, 4 cen sentido sagital, desde la columna vertebral al esternén, recubriendo 4 todos los drganos situados por dentro de ella (nétese, debajo del pe- t @eulo pulmonar, el Ligamento del pulmén, de forma triangular, que va de la pleura mediastinica a la cara interna del pulmén). | 8) Por delante, por fuera y detrds, la pleura parietal cubre las ; costillas y los espacios intercostales : eee ee ee fe ae ee bros,ido entre los dos fondos de saco tiene la ‘un reloj de arena (véase pig. 209). aco posteriores, — Los estudiaremos con el es6fa- pie. 218). Fondos de saco injeriores. — Tienen casi el mismo trayecto a derecha que a la izquierda, Empiezan por delante a nivel del 7.° ear- {ilago y se dirigen, primero obliwamente, Iuego horizontalmente, ha- cia Ia 11.* costilla, que alcanzan en un punto situado a 10 u 11 centi- metros de la linea media. Enouentran en seguida Ja 12.* costilla a ie i abajo de un centimetro a un centimetro y medio, para terminar en el ‘raquis a nivel del borde superior de la 1.* vértebra Jumbar, alti, HE? E > fk$2. Purmones ‘Los pulmones son los rganos esenciales de la respiracién: en su interior se produce la hematosis. So wOT TTL wee amotérax 0 pioneumotérax consecutive). ‘e) Sus bordes (el posterior es grueso, el anterior y el inferior son -delgados, laminiformes) “excepto, sin embargo, “una poreién de ta cavided pleural que ‘no penetran en los fondos de saco de Ia pleura, + existe, pues normalmente ‘esté inhabilitada.cavioan TORICICA ¥ SU CONTENIDO 207 dirige hacia delonte y va a terminar en la parte posterior del esternén que eorresponde al tercer espacio. 4) Lébulos pulmonares. — Los Wbulos pulmonares ocupan, en re- lacién a Tas diversas paredes del trax, la situacién siguiente: los 16bu los superior e inferior (la espina de la edpsula les sirve de limite reci- proco), corresponden, a la derecha como a la izquierda, a toda In exten- sign de la pared posterior; el 1sbulo superior izquierdo, corresponde sélo a la pared anterior izquierda;; los 16bulos superior y medio dere~ ‘chos (su limite corresponde a la cuarta costilla) corresponden a ls pared anterior derecha ; el 16bulo superior, el origen del Ibulo medio y el 16- bulo inferior del lado derecho estin’ en relacién con Ta pared lateral de- recha (el superior por encima el punto en donde Ia linea axilar cruza ‘ In cuarla costilla, el medio por delante de este punto, el inferior por | debajo); los lsbulos superior ¢ inferior inquierdo eorresponden a Ta pared lateral izquierda; ta cuarla costilla Te sirve de limite reciproco. 5° Pedfoulo del pulmén; bronquios, vasos y nervios. — El pediculo del pulmén esté formado: 1.*, por e) bronquio; 2.*, por las ivisiones de la arteria pulmotiar (por delante del bronquio); 3.°, por Ins venas | qui, pero algo i debajo cree por Jos nevios 28 =3° Comunicaciones de Ia cavidad mediastinica anterior. Por arriba, con el cusllo; por detrds, con el modiastino posterior ; por ‘abajo, con el espacio preperitoneal de la pared abdominal anterior (por ‘1 hiato diafragméticn). Posible difusiin de las eoleeciones patoldgicas del mediastiao « lat regiones con las que comunica, y reofprocainente. $2. Su conrenno Las mumerosas visceras que se encuentran contenidas en el me- instino anterior se disponen en dos compartimientos: 1.*, comparti- tmiento inferior; 2.°, compartimiento superior.‘eavinan TORACICA ¥ SU CONTENIDO. a0 2) La cara anterior (la més importante desde el punto de vista quirdrgico) se relaciona con el esternny los eartilagos costales, Pro- Yyeetada sobre la coraza condroesternal, tiene 1a forma de un euadrili- iero, euyos limites son: 1.*, por arriba, una Tinea que une le segunda articulacién condroesternal derecha con la primera izquierda; 2°, por ‘abajo, wna linea horizontal que pasa por hi base del apéndice xifoides y rebasa el horde derecho del esterndn de dos eentimetros y el horde inquicrdo de 6 a 8 centimetros; 3.*, por los lados, una linea ligera- mente convexa hacia fuera, que reine a la derecha y a la izquierda los extremos de las dos rectas precedentes. Pero, en toda Ja extensién de este cuadrilétero, el pericardio no esti en relacién inmediata con el plastrén esternocondral. En efecto, las partes laterales derecha € izquierda estin cubiertas por los fondos de saco pleurales derecho € izuierdo y por los bordes de los pulmones correspondicutes (rea de matides relativa del eoraxén); nétese que los fondos de saco pleurales cubren el pericardio sin adherirse a 61; sélo la porcién media est libre (Grea de matides absoluta del corazén), Esta porcién libre de ta cara anterior del pericardio est en gran parte oculta detrés del esternén. Lo rebasa, sin embargo, un poco por el lado izquierdo y va a ponerse directamente en relacién, en una extensién de 15 a 18 imilimetros ‘ini- camente, con Ia extremidad interna de los ae sexto 2 cartilagos costales y del quinto 0 sexto espacio punto es donde debe practicarse la ie ore ea a través del hiato del disFesepretye F ‘rnax fidad abdominal, de donde Ja posibilidad i mn y Tes _miiseulo se relaciona con Ja de alcanzar el pericardio y hasta el corazén por la via abdom! ‘© El vértice abarea los grandes vasos que salen del cor forma una vaina més 0 menos completa y m4s 0 menos extensa: la de 1a aorta, la mas clevada, sube hasta Ia parte media del manubrio. . Cavioan pentcannlacs, — Bs virtual en estado normal, El ‘corazin no la llena enteramente: deja por delante, a nivel de Ja base del peficardio, un espacio libre do dos eentimetros que se utiliza para Ja puncidn o drenaje de la serosa. Las inflemaciones pericardiacas pro- dducen ora la desaparieién de la eavidad (sinfisis cardiaca), ora su au mento (derrames). D. Vasos x nexvios. —Las arterias provienen de las bronquia- Jes, de las diafragméticas superiores, de las timicas y de Ins esoté- sgicas medias, Las venas desembocan en las dcigos, yenas diafragméti- ripe laayla een RECS rdqueobronquiales. Los nervios emanan del frénico, del neumo- ye aN . Exptonactéx x vias ve acceso. —La exploracién comprende Ja inspeceién, la pereusién y la auscultacién. Las vias de acceso son‘exvinen TonACIES ¥ SU CONTENDS 3. @ Las cares son en niimero de dos. Ta anterior esté consti- tuida por el ventriculo derecho, una parte del ventrieulo izquierdo, el origen de Ia aorta y de la arteria pulmonar, la cara anterior de los aurfoulas, Corresponde: 1, a los pulmones y a las pleuras (cousa de Jos toplos extracardincos): 2.%, a la pared esternocostal (véase més ‘adelante), La posterior, formada por los dos ventrieulos y las dos aurieu- las, descansa sobre el diafragma (de donde el posible masaje del coraxsn por Ia via abdrinosubdiafragmética en el easo de sincope clorotérmi- 0) y estén rolaci con los érganos del mediastino posterior (en particular con el eséfago); 2%, con la cara anterior de las *,9.* y 10. véstebras dorsales (vértebras cardiacas). #8)" Los bordes, igualmente en niimero de dos, correspon a borde derecho, 0 diatrogma ; 2°, el horde izquierdo, a la eara interna et pulmén inquierdo (lecho del corazén). La bose, formada por la cara superior de las aurfeulas, pre- senla: 1°, a a derecha, la desemboendura de In vena cava superior ; 2°, a la inquierda, la de las’ venas pulmonares, 8) El vértice © punta del corazin (punto de referencia inte en clinica) Inte normalmente en el euarto 0 quinto espacio izquierdo, alzo por debajo y por dentro de Ia modifica euando el corazén se hipertrofia 0 cambia D. Conronwacibn mrenion ¥ ESTRUCTURA. — tituide por tejido muscular estriado r tefido). Se eompone de cuatrofo el orificio mitral y el a Tas losiones valvulares del coraxin (estrechez, insuliciencia). s Vasos ¥ nenvios, — Las arlerias provienen de las coronarias anterior, posterior); su lesidp produce 1a angina de pecho verdadera. Las venas forman la vena coronaria mayor, que desemboca en Ja auri- ‘eula derecha. Los linféticos van a Jos ganglios situados debajo de la bilurcacién de la triquea. Los nervios (plezo cardiaco) emanan del neumogdstrico (nervio moderador del corazén) y del simpético (nervio acelerador): su irvitacién produce las palpitaciones, 1a taquicardia, la {alsa angina de pecho. F, Topoonaria ténacocanotaca. — Comprende: 12) Las relaciones de la cara anterior del corazin con el peto es- ternocostal, es decir, Ja determinseién del espacio precordial, Este es- pacio, que tiene la forma de un cuadrilétero, puede trazarse sefialando sus cuatro puntos angulares (el primero esti situado en el borde su- perior del tercer cartilago costal derecho, a un centimetro del borde derecho del esternén ; el segundo, a nivel de la articulacién esternal del ‘quinto cartlago costal derecho; el tercero, a nivel de la punta del eo- ‘raz6n ; el cwarto, en el segundo espacio intercostal, a dos centimetros del barde izquierdo dol esternén) y reuniendo estos ligeramente convexas, También puede ser del‘Tomax a saan ¥ al pulmén derechs