Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP)

LUWIHARSIH
KOMISI AKREDITASI RS
dr Luwi - PMKP 14 Jan
I. KELOMPOK STANDAR
PELAYANAN BERFOKUS
PADA PASIEN
STANDAR
AKREDITASI
VERSI 2012
II. KELOMPOK STANDAR

MANAJEMEN RS
III. SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
JCI
EDISI
IV
TH
2011
IV. SASARAN PROGRAM

MDGS
No
BAB
IV
Peningkatan Mutu & Keselamatan

PMKP
Pasien
Pencegahan dan Pengendalian
PPI
Infeksi
Tata Kelola, Kepemimpinan dan
TKP
Pengarahan
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan MFK
Kualifikasi dan Pendidikan Staf
KPS
VI
Manajemen Komunikasi dan Informasi
MKI
II
III
REGULASI :
Kebijakan/SK
Pedoman
SPO
Program
STD &
Elemen
Penilaian
1.
2.
3.
4.
BUKTI
IMPLEMENTASI:
Wawancara
pasien
Wawancara staf
Observasi
Dokumen
Pelaksanaan
Mutu bersifat persepsi dan

dipahami berbeda oleh orang
yang berbeda namun
berimplikasi pada superioritas
sesuatu hal.
Penilaian indikator dapat
digunakan untuk menilai mutu
berbagai kondisi.
Apa itu Peningkatan Mutu?

Dalam kamus manual Standard JCI:
Pendekatan pendidikan (edukasi)
berkelanjutan dan perbaikan prosesproses pemberian pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasien
dan pihak2 yang berkepentingan
lainnya.
Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem

dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman
yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
APA ITU INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah
setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi
yg mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yg dapat dicegah
pada pasien,terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden

yang mengakibatkan cedera pada pasien.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya
insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang
sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera.
Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
10
11
RISK MANAJEMEN & QUALITY

IMPROVEMENT
DAHULU
o
Fungsi risk manajemen &

quality improvement di
rumah sakit sering kali
dilaksanakan secara
terpisah dan ada
penanggung jawabnya
di masing-masing fungsi
Mempunyai jalur
pelaporan yang berbeda
Struktur risk manajemen
dan quality improvement
terpisah
SEKARANG
Upaya risk manajemen

dan quality improvement
di RS adalah untuk
mendukung keselamatan
pasien dan mencari jalan
untuk bekerja sama lebih
efektif dan efisien, untuk
menjamin asuhan pasien
yg diberikanan aman dan
bermutu tinggi.
12
RISK MANAGEMENT
Risk identification (e.g., nearmiss and adverse event
reporting)
Risk control (e.g., loss
Prevention and loss
reduction)
Risk financing
Claims management
Contract/policy review
Patient relations and
disclosure
Safety and security
Corporate and regulatory
compliance
Accreditation compliance
QUALITY
IMPROVEMENT
Quality methodology
OVERLAPPING
Quality Measures/i ndicators/
FUNCTIONS
Dashboards/ core measures,
etc.
Analysis of adverse and
sentinel events and trends
Benchmarking
Root-cause analysis
Best practices/clinical
Proactive risk assessments
Patient complaint handling
guidelines
Public reporting of quality data
Provider performance and
Patient education
Patient safety initiatives
competency
Board reports
Accreditation coordination
Feedback to providers and staff
Provider credentialing
Patient satisfaction
Accreditation issues
Peer review
Staff education and training
Quality-of-care reviews
Strategic planning
Improvement projects
Utilization/resource/case
management
13
Design
Function or Process
Measure
Objective
Internal Database
Redesign
Design
Improvement/
Innovation
Improve
SIKLUS MUTU JCR
Assess
Improvement
Priorities
Comparative
Information
14
Obyective
Questions/Predictions
Plan to carry out

cycle (Who, what,
where and when)
What changes
are to be made
Next cycle
Compare
analysis of data
Compare data to
prediction
Summarise what
wass learned
ACT
PLAN
STUDY
DO
Carry out plan
Docoment
problems and
observations
Begin analysis
15
16
RISK MANAJEMEN
17
18
19
FOKUS AREA
STANDAR PMKP
Kepemimpinan dan perencanaan

Rancangan
manajemen
proses
klinik
1; 1.1; 1.2; 1.3;

1.4; 1.5
& 2; 2.1
Pemilihan indikator &

pengumpulan data
Validasi dan analisis dari indikator
penilaian
3; 3.1; 3.2; 3.3)
Mencapai dan mempertahankan

peningkatan
9; 10;11
4; 4.1; 4.2; 5; 5.1;

6; 7; 8)
20
21
Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan
RS (Pemilik & Dir RS) berpartisipasi dlm perencanaan &
evaluasi keberhasilan program PMKP.
Elemen Penilaian PMKP.1
1. Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring
program PMKP
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan
3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme
pengawasan program PMKP.
4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan
pengelola (governance)
22
Standar PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.
KOMITE /PANITIA/TIM MUTU & KP
Elemen Penilaian PMKP.1.1.
1.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP, lihat

juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
2.
Program PMKP berlaku di seluruh RS Program Mutu/Quality Plan
3.
Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang

ulang dari PMKP
4.
Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan

pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan
PPI.10, EP 1)
5.
Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP

23
Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk
dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus
dilaksanakan.
1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan
evaluasi kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan
peningkatan dan keselamatan pasien
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai
salah satu prioritas
24
Standar PMKP.1.3.
Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan
lainnya untuk mendukung program PMKP.
1.
Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain

yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan
hasil dari evaluasi
2.
Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi

ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai
dengan sumber daya yang ada di RS
25
Standar PMKP.1.4.
PMKP di informasikan ke staf buletin, papan pengumuman,
rapat staf, kegiatan unit SDM
1. Informasi tentang program PMKP di sampaikan kepada staf
2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang
efektif (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran
keselamatan pasien
26
Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.
1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan
mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan
pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari
pekerjaan rutin mereka
27
PEMILIK RS
PERENCANAAN
PMKP 1
DIREKTUR
UTAMA RS
SUSUN
REGULASINYA
PELAKSANAAN
PMKP 1
MONEV
PENGAWASAN
PMKP 1
PELAPORAN
PMKP 1
28
PELAKSANAAN
PMKP 1.1
BENTUK
KOMITE/TIM MUTU
PANDUAN PMKP & Program
PMKP/Quality Plan
SETIAP UNIT ADA

PROGRAM MUTU & KP
PERLU
BANTUAN
TEKNOLOGI (PMKP 1.3)
DIKLAT MUTU Direksi,
para pimp RS, Komite
Mutu, PJ pengumpul
data (PMKP 1.5)
PENETAPAN PRIORITAS
PMKP 1.2
HASIL KEG DI INFO KAN KE
STAF
PMKP 1.4
29
1.
2.
3.
4.
Ketentuan
tentang
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring PMKP Dirut
RS terlibat.
Form monitoring
Program PMKP
Pedoman/Panduan PMKP
30
I.
Pendahuluan agar di uraikan/dijelaskan keterkaitan PMKP

dengan renstra RS, Visi RS , Misi RS dan Prinsip Moto, nilai, dll
II.
Latar belakang : agar dijelaskan berdasarkan data-data bahwa

program PMKP adalah penting dan harus dilaksanakan oleh RS
Tujuan PMKP : menggambarkan apa yg ingin dicapai RS
Sasaran klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien
III.
IV.
V.
VI.
Definisi (pengertian) dari Mutu, PMKP, Keselamatan pasien, dll

Pengorganisasian : agar dijelaskan organisasi/unit yg
menangani PMKP (Tim/Komite), uraian tugas organisasi tsb, tata
hubungan kerja dengan unit kerja lainnya dan dengan komite
medis. Jelaskan juga bila ada staf pendukung program ( mis PIC
pengumpul data), & agar dilengkapi dng uraian tugasnya. Bila
ada tim peningkatan mutu spesifik di Departemen/Instalasi/Unit
(bila ada) : uraikan fungsi, peran dan dan tanggung jawabnya.
31
VII.
Kebijakan PMKP
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan pelaporan
penetapan prioritas.
ruang lingkup program
Strategi komunikasi : bgmn program peningkatan mutu
dikomunikasikan/publikasi ke Dir RS, governance/pemilik
juga ke frontline staff harus ada strategi komunikasi yang
jelas.
Quality improvement exposition/rewards etc. penghargaan
departemen, yang telah melaksanakan kegiatan sangat
bagus
Dukungan sistem informasi
Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus
memiliki wewenang dengan baik) pengumpulan data
32
Kebijakan Alokasi sumberdaya untuk program

sumberdaya manusia dan alat teknologi support.
Kebijakan review dokumen tahuan
Kebijakan persetujuan program PMKP .
33
VIII. Kegiatan PMKP :

Monitoring Indikator Klinis, manajerial, Sasaran
Keselamatan Pasien.
Laporan & analisa KTD, Sentinel dan KNC
Penyusunan rancangan mutu
Penilaian kinerja individu & unit
Proses redesign (proses perubahan yang lebih baik)
Kegiatan yg mendukung peningkatan mutu medis :
Proses Pedoman Klinik Clinical Pathway
Evaluasi tenaga medis
Kegiatan spesifik yg mendukung peningkatan mutu

di departemen/unit/Instalasi
Risk manajemen FMEA
34
IX.
Model/Metode yang digunakan untuk

melaksanakan PMKP buat diagram siklus
mutu
dan
dijelaskan
untuk
setiap
komponen, bisa menggunakan siklus mutu
dari JCI atau yg lainnya (PDSA) quality
improvement tool yang dipergunakan
35
Design
Function or Process
Measure
Objective
Internal Database
Redesign
Design
Improvement/
Innovation
Improve
SIKLUS MUTU JCR
Assess
Improvement
Priorities
Comparative
Information
36
37
Obyective
Questions/Predictions
Plan to carry out

cycle (Who, what,
where and when)
What changes
are to be made
Next cycle
Compare
analysis of data
Compare data to
prediction
Summarise what
wass learned
ACT
PLAN
STUDY
DO
Carry out plan
Docoment
problems and
observations
Begin analysis
38
X. MONITORING DAN PELAPORAN

XI PENUTUP
39
RANCANGAN PROSES KLINIS

DAN MANAJERIAL
PANDUAN MUTU & KP
DESIGN MUTU 5 SIKLUS

CLINICAL PATHWAY
5 CLINICAL PATHWAY
Dx/penyakit atau prosedur
tindakan
40
Standar PMKP.2.
RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan
proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
Elemen Penilaian PMKP.2.
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan
pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan
apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan
proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.
4.
Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang
sedang berjalan
41

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Rancangan proses yang baik adalah :

konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;
memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;
menggunakan ped. praktek terkini, standar yan klinis, kepustakaan ilmiah &
berbagai informasi berbasis bukti yg relevan dlm hal rancangan praktek klinis;
sesuai dengan praktek business yang sehat;
mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan;
dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit;
dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari RS lain;
menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;
mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem.
sebuah RS merancang proses baru, akan dipilih indikator yg sesuai dr proses

baru tersebut. Pd wkt sebuah RS melaksanakan proses baru, maka data akan
dikumpulkan utk mengetahui apakah proses berjalandrsesuai
yg diharapkan.
Luwi - PMKP 14 Jan
42
Bila
Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas
dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis 5 clinical pathway, bagaimana pedoman klinisnya,
bagaimana protokol/SPOnya cek apa sdh sesuai dng maksud & tujuan
2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis
di setiap area prioritas yang ditetapkan Implementasi di Rekam Medis
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman
klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya
variasi dari proses dan hasil (outcomes) AUDIT CLINICAL PATHWAY
43
Sasaran dari rumah sakit meliputi :
standardisasi dari proses asuhan klinis;

mengurangi risiko di dalam proses asuhan klinis, terutama hal-hal yang
terkait dengan langkah pengambilan keputusan yang kritis;
memberikan asuhan klinis tepat waktu, cara yang efektif dengan
menggunakan sumber daya secara efisien;
secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi melalui caracara berbasis bukti (evidence-based).
Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran ini
maupun sasaran lainnya. Sebagai contoh, para praktisi pelayanan kesehatan
mengembangkan proses asuhan klinis dan membuat keputusan asuhan klinis
berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang ada. Pedoman praktek klinis merupakan
alat yang berguna dalam upaya memahami dan menerapkan ilmu pengetahuan
terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi.
44
asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat yg bermanfaat dlm upaya
ini utk memastikan adanya integrasi & koordinasi yg efektif dr yan dng
mengunakan secara efisien SD yg tersedia secara efisien. Pedoman praktek
klinis, alur asuhan klinis & protokol klinis adalah relevan dgn populasi dari
pasien RS
a. dipilih dari yg dianggap cocok dgn yan & pasien RS (bila ada, pedoman
nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);
b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien
c. jika perlu disesuaikan dgn teknologi, obat-obatan, & sumber daya lain di RS
atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional
d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;
e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit;
f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;
g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;
h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perub. dlm bukti & hasil evaluasi
dari proses dan hasil (outcomes)
Alur
45
Rumah
sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan dibawah

ini setiap tahun :
1. Pimpinan klinis memilih paling sedikit 5 lima area prioritas
sebagai fokus, seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi
atau penyakit, dimana panduan (guidelines), pathways dan
protokol dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan dari
asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil yang tidak
diharapkan.
2. Melengkapi proses yang diuraikan pada a s/d h untuk
mengidentifikasi area prioritas yang difokuskan.
46
47
48
Acuan : PMK 1438 tahun 2010 tentang standar

pelayanan kedokteran
Standar pelayanan kedokteran adalah pedoman yang
harus diikuti bagi dokter dan dokter gigi dalam
menyelenggarakan praktik kedokteran terdiri dari
Pedoman Nasional Praktik Kedokteran (PNPK) dan
SPO
PNPK sebagai acuan penyusunan SPO di RS
SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis
(clinical practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur klinis
(clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur,
standing order
49
PEDOMAN NASIONAL
PELAYANAN KEDOKTERAN
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
CLINICAL PATHWAY
50
Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur
rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di
seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana
keselamatan pasien.
Elemen Penilaian PMKP.3. Lihat panduan/manual mutunya
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan
peningkatan klinis, manajerial, sasaran keselamatan pasein
2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ADA INDIKATOR
3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme
pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah
sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku. Laporan
51
INDIKATOR
KLINIS
11 AREA
KLINIS
PMKP 3.1
EP 1
INDIKATOR
INTERNATIO
NAL
LIBRARY/
JCI
PMKP 3.1
EP 2
INDIKATOR
S.K.P
PMKP 3.3
INDIKATOR
MANAJERIAL
9 AREA
MANAJERIAL
PMKP 3.2
AKRED PERTAMA
DATA BELUM
DIKUMPULKAN
DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA
52
Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masingmasing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.
Elemen Penilaian PMKP.3.1. Siapkan indikator yg dipilih, justifikasi
pemilihan, metode pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi
1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis
(pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng
internatioanl library)
3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan
bukti (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
6.Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan
53

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting meliputi :
asesmen pasien;
pelayanan laboratorium mis : Waktu tunggu
pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
prosedur bedah;
penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
penggunaan anestesi dan sedasi; Mis : komplikasi anestesi
penggunaan darah dan produk darah;
ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; Mis : KLPCM
pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; ILO,
ILI, Phlebitis, dll PPI 6
riset klinis;
54
No.
1.
AREA KLINIS
Asesmen Pasien
INDIKATOR AREA KLINIS

Pengkajian awal keperawatan dalam 24 jam
Pengkajian awal medis dalam 24 jam
2.
Pelayanan Laboratorium
Waktu tunggu pemerikaan Lab cito
3.
Pelayanan Radiologi
Waktu tunggu pemeriksaan Radiologi cito
4.
Prosedur bedah
Operasi bersih tanpa pemberian profilaxis

antibiotik
5.
kesalahan medikasi
Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
(medication error) dan
Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
Pencegahan adverse drug event
6.
penggunaan anestesi dan

sedasi
Desaturasi Oksigen Intra Anestesia Atau

Sedasi
55
No
AREA KLINIS
INDIKATOR
7.
penggunaan darah dan produk

darah;
Analisis reaksi transfusi
8.
Prosedur operasi
Ketidaksesuaian diagnosis pra dan pasca bedah
9.
Kelengkapan RM
Kelengkapan rekam medis
10
pencegahan dan pengendalian

infeksi, surveilans dan pelaporan;
Ventilator Associated Pnemonia (VAP)

Infeksi Aliran Darah (IAD)
Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Hospital Acquired Pneumonia (HAP)
11.
Riset klinis
Penelitian dengan ethical clearance
56
International Library of MeasuresMeasure Sets

Acute Myocardial Infarction (AMI) aspirin on arrival
2) Heart Failure (HF)
3) Stroke (STK)
4) Childrens Asthma Care (CAC)
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
6) Nursing-Sensitive Care (NSC)
7) Perinatal Care (PC)
8) Pneumonia (PN)
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)
10)Venous Thromboembolism (VTE)
1)
57
1.
2.
3.
asesmen pasien;
pelayanan laboratorium
pelayanan radiologi dan
diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antib & obat lain
6. kesalahan medikasi
(medication error) & KNC;
7. penggunaan anestesi & sedasi;
8. penggunaan darah & produk
darah;
9. ketersediaan, isi &
penggunaan RM pasien;
10. pencegahan dan pengendalian
infeksi, surveilans dan
pelaporan; ILO, ILI,
Phlebitis, dll
11. riset klinis;
1.
2.
3.
Masing-2
area
klinis
minimal ada 1 indikator
minimal ada 11
indikator klinis
Dari 11 indikator klinis 5
indikator menggunakan
indikator
klinis
dari
International Library
Bila dari 11 indikator
klinis tsb tdk ada yg
menggunakan indikator
klinis dari international
library maka RS harus
mengumpulkan Indikator
sebanyak 16
yi 11
indikator klinis + 5
indikator
international
library
58
Pilih dari buku International library
Jumlah 5 indikator klinis
Untuk
akreditasi
tahap
pertama
hanya
dibuatkan profil indikator tidak perlu

dilakukan pengumpulan data dan analisis
data
59
PEMILIHAN INDIKATOR
Tetapkan
frekuen
sinya
PENGUMPULAN DATA
INFORMASI
METODE STATISTIK
ANALISIS DATA
VALIDASI DATA
DIBANDINGKAN
Didlm RS/tren
Dng rs lain
Dng standar
Dng
praktik
terbaik
60
Pimpinan
RS membuat pilihan final kegiatan penilaian

yang ditargetkan. Untuk masing-2 area ini pimpinan
menetapkan :
proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai;
ketersediaan ilmu pengetahuan (science)
dan
bukti (evidence) untuk mendukung penilaian;
bagaimana penilaian dilakukan;
bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana
menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan
pasien;
frekuensi dari penilaian.
61
Identifikasi
prosedur, proses & hasil dari
kegaiatan yang akan dinilai.
Penilaian harus terfokus pada, misalnya risiko yang
ada di proses, prosedur yang sering menimbulkan
banyak masalah atau dilakukan dengan volume
tinggi, dan hasil yang dapat dengan jelas dikenali
dan yang dalam kendali rumah sakit.
Sebagai contoh, rumah sakit dapat memilih untuk
menilai prosedur bedah tertentu (contohnya,
perbaikan bibir sumbing) atau suatu kelompok (a
class) tindakan bedah tertentu (contoh, bedah
ortopedi).
62
Penilaian atas proses yang digunakan dalam memilih prosedur

bedah untuk bibir sumbing & dpt juga melakukan penilaian atas
proses dalam pemasangan (alignment) prostesis pada bedah
pinggul (hip surgery).
Frek. pengumpulan data dikaitkan dengan berapa sering
proses/prosedur tertentu dijalankan. Data semua kasus atau
sample dari kasus yang dibutuhkan untuk menunjang
kesimpulan dan rekomendasi dikumpulkan dalam jumlah yang
cukup.
Indikator baru dipilih jika indikator yang sudah ada tidak lagi
bermanfaat untuk melakukan analisis terhadap proses, prosedur
atau hasil (outcome).
Jadi, RS harus mempunyai rekam jejak (track of record) dari
kontinuitas penilaian di area-area yang di identifikasi; tetapi,
penilaian yang sebenarnya bisa berubah.
63
Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
struktur, proses-proses dan hasil manajerial.
Elemen Penilaian PMKP.3.2. Penetapan indikator
1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area
manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.
2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence) untuk
mendukung masing-masing indicator yang dipilih
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas dari peningkatan Laporan
64

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :

pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien;
pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan;
manajemen risiko;
manejemen penggunaan sumber daya;
harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
harapan dan kepuasan staf;
demografi pasien dan diagnosis klinis;
manajemen keuangan;
pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
65
Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk

masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok
III)
Elemen Penilaian PMKP. 3.3.
1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci
untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area
yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari
peningkatan
66
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Ketetapan identifikasi pasien

Peningkatan Komunikasi yang efektif
Peningkatan Keamanan Obat yang perlu
diwaspadai
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Pengurangan risiko jatuh
67
INDIKATOR AREA KLINIS

PMKP 3.1 EP 1
INTERNATIONAL LIBRARY
PMKP 3.1 EP 2SKP
SKP
PMKP 3.3
1. Asesmen Pasien
2. Pelayanan Lab
3. Pelayanan Radiologi
4. Prosedur Bedah
5. Penggunaan antibiotika
6. Kesalahan medikasi &
KNC
7. Penggunaan anestesi &
sedasi
9. Penggunaan darah &
produk darah
10. PPI, surveilance, lap
11. Riset klinis
1. Acute
Myocardial
Infarction (AMI)
2. Heart Failure (HF)
3. Stroke (STK)
4. Childrens Asthma Care
(CAC)
5. Hospital-Based Inpatient
Psychiatric Service (HBIPS)
6. Nursing-Sensitive
Care
(NSC)
7. Perinatal Care (PC)
8. Pneumonia (PN)
9. Surgical Care Improve
ment Project (SCIP)
10. Venous
Thromboem
bolism (VTE)
1. Ketetapan
identifikasi pasien
2. Peningkatan komu
nikasi yang efektif
3. Peningkatan
Ke
aman Obat yang
perlu diwaspadai
4. Kepastian
tepat
lokasi, tepat prose
dur, tepat pasien
operasi
5. Pengurangan risiko
infeksi
terkait
pelayanan
kesehatan
6. Pengurangan risiko
jatuh
68
INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR

KUNCI
AREA
KLINIS
KLINIS
(library)
(PELAYANA
N)
Assesment pasien
Assessment pasien
Identifikasi pasien
SASARAN
KESELAMA
TAN
PASIEN
Identifikasi pasien
Aspirin on arival
69
DIMENSI
MUTU
PMKP
Appropriateness
Availability
Continuity
Effectiveness
Prevention/ Early
Detection
PMKP .3.1
Prosedur op
PMKP 3.1
antibiotik &
penggunaan obat
lain
PMKP 3.1
infection,
prevention
and control,
surveillance and
reporting
INDIKATOR
KLINIS
Joint
Replacement
SKP
SKP 1
SKP 4
SKP 5
70
1.
2.
3.
4.
Indikator di area klinis 11 indikator

Lima dari 11 indikator dari JCI (Penyakit)
Indikator manajerial 9 indikator
Indikator Keselamatan Pasien 6 indikator
Nomer : 1, 2 dan 4 bisa di integrasikan
71
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA (inklusi & eksklusi)
STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC
72
JUDUL
Tidak adanya kesalahan

pemberian obat
DIMENSI MUTU
Keselamatan & kenyamanan
TUJUAN
Tergambarnya kejadian kesalahan

dalam pemberian obat
DEFINISI OPERASIONAL
Kesalahan memberikan obat

meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis
obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA
3 bulan
73
NUMERATOR
Jml seluruh pasien IFRS yg di

survei dikurangi jumlah pasien yg
mengalami kesalahan pemberian
obat
DENOMINATOR
Jumlah seluruhn pasien IFRS yg di

survey
SUMBER DATA
Survey
STANDAR
100 %
PJ PENGUMPUL
DATA/PIC
Kepala Instalasi Famasi
74
75
Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup
mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.
Elemen Penilaian PMKP.4. Telusur data
1.
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
2.
Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial,
pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses
3.
Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam
melakukan analisis dari proses, bila sesuai.
4.
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab
untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
76
Standar PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses
yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
Elemen Penilaian PMKP.4.1. Telusur data
1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan
proses yang sedang dikaji
2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan
rumah sakit
77
Standar PMKP.4.2.
Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan
membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan
dengan praktek yang baik.
Elemen Penilaian PMKP.4.2. telusur data
1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah
sakit
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis,
bila ada kesempatan
3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan
4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik
78
Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan perbandingan bagi rumah
sakit melalui empat cara :
1.
Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan
atau satu tahun ke tahun berikutnya.
2.
Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base
referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)
3.
Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan
profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam
undang-undang atau peraturan.
4.
Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai
pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik
Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat
perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya
perbaikan.
79
Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan
validasi data
Elemen Penilaian PMKP.5. Telusur data
1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data
kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan.
2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal
yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f)
dari Maksud dan tujuan.
3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang
dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.
80
Validasi data menjadi sangat penting dalam hal :

a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan
untuk membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasil
klinis yang penting)
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara lain
c. Suatu perub. telah dilakukan terhadap indikator yg ada, seperti cara
pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa
kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur
rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan
pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru
pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
81
Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai

berikut :
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample
100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya
sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml
data elemen dikalikan dng 100.Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan
nya (misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat
juga KPS.11, EP 4)
82
Standar PMKP.5.1.
Bila rumah sakit mempublikasikan data atau
menempatkan data di web site publik, pimpinan rumah
sakit menjamin reliabilitas data
1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data
yang
disampaikan
ke
publik
dapat
di
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya
(outcome).
2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi
dari segi validitas dan reliabilitasnya.
83
Standar PMKP.6.
RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.
Elemen Penilaian PMKP. 6.
1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang
meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di
Maksud dan Tujuan Definisi
2. RS melakukan analisis akar masalah RCA terhadap
semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu
tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
3. Kejadian dianalisis bila terjadi
4. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA
84
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian

sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya
85
Definisi
kejadian sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputi a)

sampai d) tersebut diatas dan dapat juga meliputi kejadian lain
sebagaimana diharuskan oleh peraturan per-undang-undangan atau
kejadian yang dipandang oleh rumah sakit pantas dimasukkan kedalam
daftar kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi definisi
tersebut dilakukan asesmen dengan melakukan analisis akar masalah
(root cause analysis = RCA). Jika RCA mengungkap bahwa perbaikan
sistem atau tindakan lain yang dapat mencegah atau mengurangi risiko
agar kejadian sentinel tidak terulang kembali, maka rumah sakit
merancang kembali proses serta mengambil berbagai tindakan yang
seharusnya.
Penting untuk memperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak
selalu mengarah kepada kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake)
maupun memberi kesan pertanggung jawaban (liability) legal tertentu.
86
Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi
dari data tersebut
Elemen Penilaian PMKP.7. telusur data
1.
Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan

tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
2.
Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
3.
Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
4.
Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga
MPO.7.1, EP 1)
5.
Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi

dianalisis
6.
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
7.
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis

87
Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)
Elemen Penilaian PMKP.8. telusur data
1.
Rumah sakit menetapkan definisi KNC
2.
Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan

sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
3.
Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan

KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
4.
Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat

juga MPO.7.1, EP 3)
5.
88
Root Cause Analysis :

A Root Cause Analysis seeks to determine the root
cause of an error, failure, or
accident.
Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari
kejadian yang tidak diharapkankan dan tindakan adekuat untuk
mencegah kejadian yang sama
berulang kembali.
Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif
untuk mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak
diharapkan (KTD)
89
90
91
TK RIKS
Deskripsi
Dampak
Tdk significant
Tidak ada cedera
Minor
Moderat
Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
Mayor
Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
Katatropik
Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan

penyakit
Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K
92
TINGKAT
RISIKO
1
2
3
4
5
DESKRIPSI
Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)
Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/
bulan)
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY
93
Probabilitas
Tak Significant
1
MINOR
2
Moderat
3
Mayor
4
Katatrospik
5
Sangat sering terjadi

(Tiap minggu/bulan)
5
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Sering terjadi
(bbrp kali/tahun)
4
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Mungkin terjadi
(1 - < 2 tahun/kali)
3
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Jarang terjadi
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Sangat jarang terjadi

( > 5 thn/Kali)
1
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
94
LEVEL/BANDS
TINDAKAN
EKSTREM
(SANGAT TINGGI)
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45

hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH
(TINGGI)
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45

hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE
(SEDANG)
Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko
LOW
(RENDAH)
Risiko rendah dilakukan investigasi

sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin
95
Di
RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,

kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun
yang lalu
Nilai
dampak
: 5 (katastropik), karena pasien
meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
terjadi kurang 2 tahun yang lalu

Skoring risiko
: 5 X 3 = 15
Warna Bands
: Merah (ekstrim)
96
97
98
Standar PMKP.9.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.
Elemen Penilaian PMKP. 9. perbaikan-2 yang telah dilakukan rs
PDSA
1.
Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2.
Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan
identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan
pimpinan
3.
Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan
mempertahankannya.
99
Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan
untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
rumah sakit.
Elemen Penilaian PMKP.10. lihat perbaikan-perbaikan
1.
Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan

kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)
2.
SDM atau lainnya yg dibutuhkan

peningkatan disediakan atau diberikan.
utk
melaksanakan
100
3.
Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
4.
Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan
5.
Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai

secara efektif dan langgeng
6.
Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk

merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah
dicapai, dan mempertahankannya
7.
Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan
101
Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi
dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan
staf.
1.
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang

meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
2.
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan

penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko FMEA
3.
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses
yang mengandung risiko tinggi. Rencana tindak lanjut
102
FMEA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Select a high-risk process.

Assemble a team.
Diagram the process and brainstorm
potential failure modes and their effects.
Prioritize failure modes.
Identify root causes of failure modes.
Redesign the process.
Analyze and test the new process.
Implement and monitor the redesigned
process.
103
PERBEDAAN FMEA & RCA

RCA
FMEA
Proaktif
Proses spesifik
Diagram alur proses
Apa yang bisa terjadi?
Fokus pada potensi

kegagalan proses suatu
sistem
Mencegah kegagalan
sebelum
terjadi
Reaktif
Kejadian spesifik
Diagram kronologis
Apa yang telah
terjadi?
Fokus pada kegagalan
sistem
Mencegah kegagalan
muncul
kembali
104
Rumah
sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif dalam

melaksanakan manajemen risiko. Salah satu cara
melakukannya adalah program manajemen risiko yang
diresmikan meliputi komponen :
identifikasi risiko;
menetapkan prioritas risiko;
pelaporan tentang risiko;
manajemen risiko;
investigasi KTD; dan
Manajemen klaim-klaim yang terkait
105
manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk
melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya, yang
kegagalannya dapat berakibat terjadinya kejadian sentinel.
Satu alat yang dapat digunakan secara proaktif melakukan analisis terhadap
konsekuensi suatu kejadian yang berujung pada proses yang kritis dan risiko
tinggi adalah FMEA (failure mode and effect analysis).
RS dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, seperti analisis terhadap
kelemahan yang mengandung bahaya
.Untuk menggunakan alat ini atau perlu mempelajari dan mengadop dan
mempelajari cara pendekatannya, dengan menggunakan proses-proses risiko
tinggi, demi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian memakai alat ini pada
proses risiko yang diprioritaskan.
Dengan mengikuti analisis dari hasilnya, para pemimpin rumah sakit mengambil
tindakan untuk merancang ulang (redesign) proses atau tindakan-tindakan yang
sama guna mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses mengurangi risiko
dilakukan paling sedikit satu kali dalam satu tahun dan didokumentasikan.ang
sejenis secara efektif, pimpinan rumah sakit
106
107
PROSES MANAJEMEN RISIKO

1.
2.
3.
4.
5.
Identifikasi risiko
Pelaporan risiko (Laporan Insiden)
Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)
Investigasi kejadian tidak diharapkan:
a. Investigasi Sederhana
b. Investigasi Komprehensif (Root Cause
Analysis/ RCA)
Manajemen risiko
108
PERSIAPAN RUMAH SAKIT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Bentuk Tim/Komite/Panitia mutu, KPRS, risk

manajemen
Susun panduan PMKP/Rencana mutu/Quality plan
Susun kebijakan prosedur perencanaan,
pelaksanaan, monev, pelaporan PMKP
Panduan pencatatan & pelaporan IKP Buku
pencatatan & pelaporan IKP Persi
Kebijakan & prosedur pencatatan, pelaporan,
analisa, validasi dan tindak lanjut untuk indikator
mutu
Definisi Sentinel, KTD, KNC
Susun 5 clinical pathway
109
1.
Pertemuan Peningkatan Mutu & Keselamatan

Pasien Dirut Presentasi tentang Program PMKP,
Kebijakan PMKP
2.
Pertemuan dng Komite Mutu/Tim KPRS clinical

pathway, FMEA, RCA Telusur Sistem Manajemen
Data pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi
& rencana tindak lanjut indikator klinis, indikator
manajerial, indikator keselamatan pasien, data
sentinel, KTD, KNC
110
Hari Pertama
Waktu
Surveior
Surveior
Surveior
Manajemen
Medis
Keperawatan
08.00 08.30 Pembukaan pertemuan
- Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 09.30
Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs

(Presentasi Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 09.45
REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
1. Daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari ini
dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen

Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, APK, AP, PP, PAB, HPK, SKP, PPI, PPK, MDGs.KPS*,
TKP, KPS , MKI*
MKI, KPS*
MKI*
111
08.00-08.45
08.45- 09.00
09.00- 12.00
12.00- 13.00
13.00- 14.30
14.30 -15.30
15.30
15.30 -16.00
Hari Kedua
Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
REHAT KOPI
Telusur MFK
Telusur Individu
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
APK, AP, PP,
PAB
ISHOMA
Telusur
Telusur APK, AP,
Telusur
MFK
PP, PAB
HPK, PPK, SKP, PPI
Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway,
Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
Dihadiri oleh seluruh Surveior
Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
Pertemuan Tim Surveior
112
113

Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP)

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LUWIHARSIH

dr Luwi - PMKP 14 Jan

II. KELOMPOK STANDAR

IV. SASARAN PROGRAM