FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

SMF ILMU BEDAH RS PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDAR LAMPUNG
IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Status perkawinan
I.

:
:
:
:
:

Ny. T
Jenis Kelamin
49 tahun
Bangsa
IRT
Agama
Gd.Tataan, pesawaran
No. RM
Sudah menikah

:
:
:
:

Perempuan
WNI
Islam
052618

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis dan alloanamnesis Tanggal : 02/09/2015 Jam : 19:30
WIB
1. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan atas sejak 2 bulan yang lalu
2. Riwayat Penyakit Sekarang
os datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 bulan yang lalu,
nyeri dirasakan bersifat tajam dan hilang timbul namun dalam durasi yg lama
serta memberat pada malam hari, os mengaku keluhan disertai nyeri ulu hati dan
nyeri yang menjalar ke punggung sebelah kanan. os juga mengeluhkan keluhan
kulit kuning seluruh tubuh dan mata kuning sejak 2 minggu yang lalu disertai
keluhan demam dan mengigil, sebelumnya keluhan ini tidak ada.
3. Keluhan Tambahan
os juga mengeluh mual dan muntah (+), penurunan nafsu makan sejak
keluhan muncul, keluhan BAK dengan frekuensi 8x/hari,warna kuning pekat,
nyeri saat berkemih (-), darah dan batu/pasir (-) dan BAB tidak mengalami
keluhan dengan frekuensi 1x/hari, warna kuning cokelat.
4. Riwayat Penyakit
Riwayat keluhan yang sama (-), hipertensi (-), DM (-), riwayat nyeri ulu hati (-),
riwayat alergi obat (-)
5. Riwayat pengobatan
Os mengaku keluhan nyeri pernah diobati diklinik dokter namun keluhan tidak
membaik 2 bulan yang lalu
Kemudian os berobat ke dokter spesialis penyakit dalam 2 minggu yang lalu
dan dirujuk ke RSPBA
6. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dg keluhan yang sama (-)
Riwayat keluarga penderita penyakit kuning/hepatitis (-)
7. Riwayat sosioekonomi dan habituasi
Os mengatakan sering mengkonsumsi makan-makanan tinggi lemak, riwayat
penggunaan kontrasepsi (+), riwayat minum alkohol (-)

8. Riwayat masa lampau

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Penyakit terdahulu
Trauma terdahulu
Operasi
Sistem saraf
Sistem Kardiovaskular
Sistem gastrointestinal
Sistem urinarius
Sistem genitalis
Sistem muskuloskeletal

II.

STATUS GENERALIS
A. STATUS UMUM
Kesadaran
Keadaan gizi
Kulit

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)

: tampak sakit sedang

: compos mentis/GCS E4V5M6
: IMT 54/1.502 = 24 (Normoweight)
: sawo matang dan tampak kuning (jaundice)

PEMERIKSAAN FISIK

TANDA VITAL
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit,
Pernafasan : 21x/menit
Suhu : 37,7C
KULIT
o Warna
: Sawo matang , tampak kuning (jaundice)
dan tidak
terdapat hipopigmentasi dan terdapat
hiperpigmentasi terutama dimuka
o Lesi
: tidak terdapat lesi primer seperti macula,
papul, pustule
maupun lesi skunder seperti jaringan parut
atau keloid
pada bagian tubuh yang lain
o Rambut
: tumbuh rambut pada permukaan kulit baik
o Turgor
: baik
KEPALA DAN MUKA
o Bentuk dan ukuran
: normocephali
o Simetri wajah
: simetris
o Nyeri tekan sinus
: tidak terdapat nyeri tekan sinus
o Pertumbuhan rambut : pertumbuhan rambut baik
o Pembuluh darah
: tidak terdapat pelebaran pembuluh
darah
o Deformitas
: tidak terdapat deformitas

MATA
Bentuk
Konjungtiva
tidak +/+
Sklera
+/+

TELINGA

: normal, kedudukan bola mata simetris

: pucat +/+
Refleks cahaya : langsung dan
: ikterik +/+

Pupil

: bulat, isokhor

Bentuk
: normal
Nyeri tarik auricular :
-/Liang telinga
: lapang
nyeri tekan tragus :
-/Membran timpani
: putih, reflex cahaya kilau Serumen
: -/

HIDUNG
Bagian luar
: bentuk hidung normal, tidak terdapat deformitas
Septum
: terletak ditengah dan simetris
Mukosa hidung : tidak hiperemis, bulu hidung (+)
Cavum nasi
: perdarahan (-)
MULUT DAN TENGGOROKAN
Bibir
: normal, bibir normal, tidak sianosis
Gigi geligi
: karies gigi (+), perdarahan gusi (-)
Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis, tanda-tanda jamur (-)
Lidah
: normal, tidak kotor
Tonsil
: tonsil normal, tidak hiperemis
Faring
: mukosa tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula
baik
KELENJAR GETAH
o Leher
o Aksila
o Inguinal

BENING
: pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
: pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
: pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)

KELENJAR TIROID : pembesaran kelenjar tiroid -/DADA (Thoraks : paru dan jantung)
Paru-paru
o Inspeksi dada
: tampak permukaan dinding dada ikterik,
simetris pada
saat statis maupun dinamis, pernafasan
torakoabdomial, gerak tertinggal (-)
o Palpasi
: gerak simetris pada kedua hemithoraks,
vocal fremitus
+/+ dg hantaran suara kuat, nyeri tekan sela
iga (-)
o Perkusi
: sonor pada kedua hemithoraks, batas paruhepar pada
sela iga VI pada linea midclavicula dextra,
dengan
peranjakan 2 jari pemeriksa, batas parulambung pada
sela iga ke VIII pada linea axilaris anterior
o Auskultasi
: suara nafas vesicular +/+, rhonki -/-,
wheezing -/Jantung
o
o
o

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
sternalis dx

: tidak tampak pulsasi iktus cordis

: tidak teraba pulsasi iktus cordis
: batas jantung kanan
:ICS III, IV, V linea
Batas jantung kiri
disebelah medial

:ICS V, 1-2c m

linea midclavicula sinistra

Batas pinggang jantung : ICS III linea
sternalis sinistra
: bunyi jantung 1&2 regular, murmur

Auskultasi
(-), gallop (-)

PERUT (ABDOMEN)
o Inspeksi perut
perut

o
o

Auskultasi
Palpasi
dengan

: tampak seluruh lapang perut ikterik, tampak

simetris , tidak terlihat benjolan, tidak
terlihat gambaran
gerak usus, tidak ditemukan caput medusa,
jaringan
parut (-), pelebaran vena (-)
: peristaltik usus (+) normal
: perut supel/tidak tegang, rabaan suhu sama
sekitar, nyeri tekan perut sebelah kanan (+),

murphy

Perkusi
flank (-),

EKSTREMITAS
o Superior
gerakan bebas

Inferior
terdapat

B. STATUS LOKALIS

sign (+), nyeri tekan epigastrium (+), hepar

teraba 3 jari
dibawah arcus costa, permukaan licin,
konsistensi
kenyal, tepi rata, sudut lancip, spleen tidak
teraba
: timpani pada lapang perut, nyeri ketok regio
shifting dullness (-)
: tampak ikterik, tidak ada deformitas,
aktif pada kedua tangan, nyeri tekan
pangkal sampai
ujung tangan (-), CRT < 2 detik, refleks
pada kedua
lengan atas normal
: akral teraba hangat, tampak ikterik, tidak
pitting edema pretibialis di kedua tungkai,
CRT < 2 detik,
refleks pada kedua tungkai normal, refleks
fisiologis (+),
refleks patologis (-) , kekuatan otot 5/5, nyeri
sendi (-)

Status Lokalis : Regio hipochondrium dextra

o Look
: tampak seluruh lapang perut ikterik, tampak
perut
simetris , tidak terlihat benjolan, tidak
terlihat gambaran
gerak usus, tidak ditemukan caput medusa,
jaringan
parut (-), pelebaran vena (-)
o

Feel
dengan

: perut supel/tidak tegang, rabaan suhu sama

sekitar, nyeri tekan perut sebelah kanan (+),
murphy
sign (+), nyeri tekan epigastrium (+), hepar
teraba 3 jari
dibawah arcus costa, permukaan licin,
konsistensi
kenyal, tepi rata, sudut lancip

III.

RESUME
os datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 bulan
yang lalu, nyeri dirasakan bersifat tajam dan hilang timbul namun dalam
durasi yg lama serta memberat pada malam hari, os mengaku keluhan
disertai nyeri ulu hati dan nyeri yang menjalar ke punggung sebelah
kanan. os juga mengeluhkan keluhan kulit kuning seluruh tubuh dan mata
kuning sejak 2 minggu yang lalu disertai keluhan demam dan mengigil,
sebelumnya keluhan ini tidak ada, os juga mengeluh mual dan muntah,
penurunan nafsu makan sejak keluhan muncul, keluhan BAK dengan
frekuensi 8x/hari,warna kuning pekat dan BAB warna kuning cokelat, os
mengaku keluhan nyeri pernah diobati diklinik dokter namun keluhan tidak
membaik dan os mengatakan sering mengkonsumsi makan-makanan
tinggi lemak dan os penggunaan kontrasepsi. Pada pemeriksaan tampak
os sakit sedang dengan tanda anemis dikonjugtiva, pada pemeriksaan
diregio hipondrium dextra tampak seluruh lapang perut ikterik, tampak
perut simetris, tidak terlihat benjolan, tidak terlihat gambaran gerak usus,
tidak ditemukan caput medusa, jaringan parut (-), pelebaran vena (-),
pada palpasi perut supel/tidak tegang, rabaan suhu sama dengan sekitar,
nyeri tekan perut sebelah kanan (+), murphy sign (+), nyeri tekan
epigastrium (+), hepar teraba 3 jari dibawah arcus costa, permukaan
licin, konsistensi kenyal, tepi rata, sudut lancip, spleen tidak teraba

IV.

DIAGNOSIS KLINIS
Ikterik obstruktif susp. post hepatik cholangitis et cause
choledocholithiasis + anemia

V.

DIAGNOSIS BANDING
-Choledocholithiasis
-tumor pankreas
-hidrops vesica fellea
-cholangiocarcinoma

VI.

USULAN PEMERIKSAAN
Pemeriksaan darah lengkap dan urin rutin
Pemeriksaan laboratorium khusus : bilirubin direk dan indirek, SGOT, SGPT,
HbsAg
USG abdomen dan rontgen thoraks AP

VII.

RENCANA TERAPI
-IVFD RL 20 tpm
-Ceftriaxone 2x1 amp/12 jam
-Metronidazol /8 jam
-Ketorolac 3x1 amp/8 jam
-Ranitidin 2x1 amp/12 jam
-PCT tab/8 jam

VIII.

PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad functionam
: bonam
Ad sanationam
: bonam