JPA(S)264/15/16-4(4) SiriNo. 1718 KERAJAAN SERI PADUKA BAGINDA MALAYSIA PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 4 TAHUN 2001 PELAKSANAAN KEMUDAHAN PERUBATAN TUJUAN 1. Pekeliling Perkhidmatan ini bertujuan menerangkan tatacara pelaksanaan bagi kemudahan perubatan yang tidak diperolehi di hospital/klinik Kerajaan dan membenarkan Ketua Jabatan meluluskan permohonan serta membuat bayaran bagi perbelanjaan perubatan berkenaan. LATAR BELAKANG 2. Anggota Perkhidmatan Awam Persekutuan dan pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan yang menerima pencen serta keluarga mereka adalah layak mendapat kemudahan perubatan percuma di hospital/klinik Kerajaan mengikut Perintah Am Bab TF. Sejak | Januari 1992, kemudahan rawatan perubatan untuk ibu bapa yang sah telah diberi kepada anggota Perkhidmatan Awam Persekutuan mengikut Surat Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 1 Tahun 1993.3. Walau bagaimanapun terdapat keadaan di mana hospitel/klinik Kerajaan tidak dapat membekal atau menyediakan beberapa kemudahan perubatan dengan sepenuhnya. Untuk mengatasinya, Jabatan Perkhidmatan Awam (JPA) telah meluluskan permohonan perbelanjaan bagi kemudahan tersebut dan pembayaran dibuat oleh Jabatan yang berkenaan. Namun pelaksanaan kemudahan ini di samping beberapa kemudahan perubatan lain tidak disertakan dengan tatacara pelaksanaan yang terperinci. 4. Untuk mempertingkatkan lagi keberkesanan jentera pentadbiran di samping menjaga kebajikan anggota, pesara dan keluarga serta ibu bapa anggota Perkhidmatan ‘Awam, Ketua Jabatan hendaklah melaksanakan kemudhan perubatan mengikut tatacara yang ditetapkan dalam Pekeliling ini. - PELAKSANAAN 5. Mereka yang layak mendapat kemudahan perubatan ialah- (i) anggota dan pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan yang menerima pencen mengikut Perintah Am (vi) Bab F; (ii) keluarga anggota dan pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan yang ‘menerima pencen mengikut Perintah Am 1 (jii) Bab F; dan (iii) ibu bapa yang sah bagi anggota Perkhidmatan Awam Persekutuan mengikut Surat Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 1 Tahun 1993, terhad kepada kemudahan perubatan tertentu. 6. Permohonan perbelanjaan bagi ubat, alat ortopedik dan anggota palsu (artificial limbs), perkhidmatan perubatan dan rawatan penyakit buah _ pinggang [Hemodialisis/Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)] dilaksanakan mengikut tatacara berikut - (i) mendapat rawatan di hospital/klinik Kerajaan; dan (ii) __-kemudahan yang diperlukan tidak dapat dibekal/disediakan oleh hospital/klinik Kerajaan; danGi) (iv) ” perakuan keperluan dan pengesahan oleh pegawai perubatan Xerajaan ‘mengenai (ji) di atas hendaklah menggunakan borang SARAUBAT JPA (PPK) seperti di lampiran; dan permohonan hendaklah menggunakan borang SARAUBAT JPA (AM) seperti di lampiran; dan permohonan diluluskan oleh Ketua Jabatan. 7. Permohonan perbelanjaan bagi rawatan kemandulan di Lembaga Penduduk dan Pembangunan Keluarga Negara (LPPKN) dilaksanakan mengikut tatacara berikut - mendapat rawatan di Klinik LPPKN; dan rawatan primary infertility sahaja; dan pengesahan oleh pakar perubatan LPPKN mengenai (ii) di atas; dan permohonan hendaklah menggunakan borang SARAUBAT JPA (AM) seperti di lampiran; dan permohonan diluluskan oleh Ketua Jabatan. 8. Permohonan perbelanjaan bagi rawatan kecemasan di hospital/klinik swasta dilaksanakan mengikut tatacara berikut:- mendapat rawatan di hospital/klinik swasta berdekatan dengan tempat kejadian kecemasan kerana tiada hospital Kerajaan yang berhampiran; dan keperluan rawatan serta-merta yang tidak boleh dilengehkan bagi menyelamatkan nyawa pesakit (life-threatening); dan pesakit dalam keadaan kritikal/tenat semasa dibawa ke hospital/klinik swasta; dan pengesahan kecemasan oleh Pakar Perubatan hospital/klinik swasta berkenaan mengenai (ii) di atas; dan©) (vi) permohonan hendaklah menggunakan borang SARAUBAT JPA (RCS) seperti di lampiran; dan permohonan diluluskan oleh Ketua Jabatan, 9. Permohonan perbelanjaan bagi rawatan kepakaran di hospital swasta dilaksanakan mengikut tatacara berikut - @ Gi) ii) dv) ” (vi) ‘mendapat rawatan di hospital Kerajaan; dan rawatan kepakaran berkenaan tidak diperolehi di hospital Kerajaan; dan pengesahan Pakar Perubatan hospital Kerajaan bahawa rawatan kepakaran diperlukan dan boleh diperolehi di dalam negeri; dan perakuan Ketua Pengarah Kesihatan mengenai (ii) di atas; dan permohonan hendaklah menggunakan borang SARAUBAT JPA (RPS) seperti di lampiran; dan permohonan diluluskan oleh JPA, Bahagian Saran. 10. Permohonan perbelanjaan bagi rawatan di luar negeri dilaksanakan mengikut tatacara berikut - @ Gi) Gv) W) wi) mendapat rawatan di hospital Kerajaan; dan rawatan khas diperlukan dan tidak diperolehi di dalam negeri; dan pengesahan Lembaga Perubatan mengenai (ii) di atas; dan perakuan Ketua Pengarah Kesihatan bahawa rawatan sedemikian tiada pada Kerajaan; dan permohonan hendaklah menggunakan borang SARAUBAT JPA (RLN) seperti di lampiran; dan permohonan diluluskan oleh Jemaah Pegawai Bagi Rewatan di Luar Negeri.11. Kemudahan rawatan percuma di Institut Jantung Negara Sdn. Bhd. {INSB) boleh diperolchi mengikut tatacara berikut:- (i) mendapat rawatan di hospital Kerajaan; dan (i) dirujuk oleh Pakar Perubatan hospital Kerajaan ke NSB; dan mematuhi peraturan dan syarat yang ditetapkan dalam “Panduan Mengenai Kemudahan Di UNSB Bagi Pelbagai Golongan Pesakit Di Bawah ‘Tanggungan Kerajaan Persekutuan —Kemudahan Perubatan Bagi Pegawai Kerajaan” mengikut surat Kementerian Kesihatan Malaysia rujukan (68) dlm.KKM.203/30 Bhg.5 bertarikh 16 September 1997, 12. Untuk memudahkan pelaksanaan Pekeliling Perkhidmatan ini, satu panduan pelaksanaan disediakan seperti di lampiran. TANGGUNGJAWAB KETUA JABATAN 13, Dengan berkuatkuasanya Pekeliling Perkhidmatan ini, Ketua Jabatan adalah bertanggungjawab melaksanakan peraturan sepertimana diperuntukkan dalam Pekeliling ini dan hendaklah meluluskan permohonan perbelanjaan di mana berkaitan serta membuat, bayaran bagi perbelanjaan perubatan yang terlibat. 14, Bagi maksud Pekeliling ini, Ketua Jabatan untuk pesara Perkhidmatan Awam. Persekutuan yang menerima pencen ialah Pengarah Bahagian Pencen, Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia, TARIKH KUATKUASA 15. _ Pekeliling Perkhidmatan ini berkuatkuasa mulai 1 Oktober 2001.PEMAKAIAN 16. Tertakluk kepada penerimaannya oleh pihak berkuasa masing-masing, Pekeliling Perkhidmatan ini pada keseluruhannya dipanjangkan kepada semua Perkhidmatan Negeri, Pihak Berkuasa Berkanun dan Pihak Berkuasa Tempatan. Ketua Jabatan pihak berkuasa berkenaan hendaklah melulus seria membuat bayaran perbelanjaan perubatan kepada anggota dan pesara masing-masing. "BERKHIDMAT UNTUK NEGARA" ne ( DATO’ SERI JAMALUDDIN BIN HJ. AHMAD DAMANHURI ) Ketua Bengarah Perkhidmatan Awam, Malaysia. JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA PUTRAJAYA 28 SEPTEMBER 2001 Semua Ketua Setiausaha Kementerian ‘Semua Ketua Jabatan Persekutuan Semua Y.B. Setiausaha Kerajaan Negeri ‘Semua Pihak Berkuasa Berkanun ‘Semua Pihak Berkuasa Tempatan‘SARAUBAT JPA (AM) BORANG PERMOHONAN PERBELANJAAN UBAT, ALAT, PERKHIDMATAN DAN RAWATAN * {Pekelling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2004} 4. Butir Dir Anggota/ Posara /Pesakit Narra Penuh Anggota [“] Pesaro] No, Kad Pengenaian AnggolarPesara aay La Nara Pash Peal ia bln ego) Wo Ke gear Po oa Lan Vabugen PeeaDengn aaron Sa sat tr a) Umur b) Sama ada- sien) eos tn Croun Ceusn ueshteseosn] rest wean) ont] Ska ibu bapa anggota, nyatakan- > at tapayeg oh » Sanaa age bu coe [] vararg} to otal] ateinsse J raaenenin se | 2. Butir Rawatan dan Keporiuan Perbelanjaan "Nama hospitahlink Kerajaan tempat mendapat rawatan Tatkh Mendapat Rawatan Butir Perbelanjaan Perubatan (gunakan lampiran jika peru) ; No Rest /inbois] pi, | NamaUbat(—] Alt [—] 1erthismatan [—]/Rawatan(—] ee em “kumiah 3 Dokumen Sokongan LainJain dokunen (ka peu) Dokumen vertu disetakan Borang SARAUBAT JPA (PPK) ‘Surat Pengesahan Pekar Perubatan LPPKN uxt bayaran (rest dsb) Surat Sebutharga Salnan Kad Pesara 4. Pengesahan Angyota_]/Pesard_] ‘Saya mengesahkan banawa but permohonan 1,2 dan 3 adalah benar. Saya memoton perbeenjan perubatan sebenyak RM untuk rawatan datas. Tari Nama penuh Tardatangan 5, Pengesahan dan Keputusan Ketua Jabatan ‘Saya mengesahkan permahonan datas adalah memenuhi syarat dan Kelayakan mengkut Peretah Am Bab F atau Surat Peeling Perkhidmatan Bangan 1/1993 dan Pekelling Perkidmetan Blangan 4/2001. Permohonan sebanyak aaah dldus[_} tak cuss [] Tarikh ‘Nama pen Nota: *Linat panduan am dimuta sebelah [](Tandakan ¥ mana berkaton) “Tandatargan dan cop jabatanPANDUAN AM BORANG SARAUBAT JPA (AM) 4. KEGUNAAN BORANG Borang ini adalah untuk Kegunaan anggotalpesara bagi tuiuan permohonan perbelanjaan perubatan {ubat, alat ortopedik dan anggota palsu, perkhidmatan perubatan (MRICT Scan), rawatan penyakit buah pinggang (Hemodialisis/CAPD) dan rawatan kemandulan di Lembaga Penduduk dan Pembangunan Keluarga Negara (LPPKN)} yang tidak dapat dibekal atau disediakan oleh kiinithospital Kerajaan termasuk hospital-hospital univers 2. PEMOHON YANG LAYAK 24 22 | 23 34 32 33 34 35 36 Anggota/Pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan yang menerima pencen, Keluarga Anggota/Pesara- i) Suamiister i) Anakeanak ~ a) dibawah 18 tahun jika dtanggung sepenuhnya; b) —dibawah 21 tahun jika masin betajar; ©) tiada had umur bagi anak yang daif tbu bapa yang sah kepada anggota yang memilih Sistem Saraan Baru (SSB) dan masih berkhidmat, (Tethad kepada kemiudahan dalam Surat Pekelling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 1993 sahaja) 3. SYARAT PERMOHONAN Mendapat rawatan di hospitalMinik Kerajaan; dan Kemudahan yang diperiukan tidak dapat dibekal atau disediakan oleh hospitalKinik Kerajaan; dan Pegawai perubatan Kerajaan memperakukan keperluan kemudahan dan mengesahkan kemudahan tidak dapat disedia atau dibekal olen hospitalklinik atas sebab-sebab tertentu; atau Bagi perbelanjagn rawatan kemandulan di LPPKN, Pakar Perubatan LPPKN memperakukan keperluan kemudahan dan mengesahkan rawatan ‘primary infertility” Permohonan diluluskan oleh Ketua Jabatan; Pertimbangan perbelanjaan perubatan ini adalah tertakluk kepada peraturan yang ditetapkan dalam Pekelling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001 | 4. CARA MEMOHON: 44 42 Permohonan anggota Perkhidmatan Awam Persekutuan hendaklah menggunakan borang SARAUBAT JPA (AM) dan dikemukakan berserta dengan dokumen sokongan yang lengkap kepada Ketua Jabatan masing-masing. Permohonan pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan yang menerima pencen hendakiah menggunakan borang SARAUBAT JPA (AM) dan dikemukakan berserta dengan dokumen sokongan yang lengkap ke Jabatan Perkhidmatan Awam (Bahagian Pencen)‘SARAUBAT JPA (PPK) BORANG PERAKUAN DAN PENGESAHAN OLEH PEGAWAI PERUBATAN KERAJAAN* { Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2004 | 4. Nama Pesakit 2. No. Kad Pengenalan 3. urat [J sat [Tiperknidmatan [Ji rawtanL] oi butran ¢ dan’ stu 5 baw, cipelckan oleh peso ttap dak dapat diokatan’ diseiatan eh hospital ates eebab bert Laindain (yatakan sebab Kehabisn stok Kemudehan sak Kemudehan toda dihosoita faneganama 4. Nama Ubat yang diperakukan Bi Nama Ubat Tandakan sama ada ubat ada/tiada* * dalam sonarai KM! hospital univers al Tada’ * al Tada’ * al Tada’ * aol Tada" * dal Tess * | * Pastkan keblusan penggunaanubatdaripade Kemenin Kesnatan Malaysia (KKM) BahagianPerkerbangan Perubatan/ Pengarah hospital universtberkenaan dibutan 9,10 dan 11 dibawah 5. Nama Alat/Perkhidmatan / Rawatan yang diperakukan (Gunakan lampiran,jkaperiu) Bil. Nama Alat (J /Perkhidmatan{—} | Rawatanl—] 6. Saya memperakukan kemudahan di butiran 4 dan / atau diperlukan oleh pesaki, walau bagaimanapun ianya disahkan tidak dapat libekatkan /disediakan oleh hospital alas sebab di butian 3. 8. Tandatangan, Nama dan Cop Pegawai Perubatan & Hospital 1. Tarik 1, ” Penggunaan ubat yang tada dalam senari seperti butran 4 adalah ituuskanl_] tidak liuuskan [_) Pe mniversith ener ‘ft, Tandatangan, Nama dan Cop KKM/ Pengarah hospital univers Nota: *Linatpanduan am moka sebelah [| endetan v cana beatn)1. 2: PANDUAN AM BORANG SARAUBAT JPA (PPK) KEGUNAAN BORANG Borang ini adalah untuk kegunaan Pegawai Perubatan hospitallMinik Kerajaan (termasuk hospital-tospital universit) bagi tujuan memperaku dan mengesahkan Keperluan ubat, alat ortopedik dan anggota palsu, perkhidmatan perubatan (MRICT Scan) dan rawatan penyakit buah pinggang (HemodialisisICAPD) yang tidak dapat dibekal atau disediakan oleh klnik/hospital Kerajaan termasuk hospital-hospital universiti PEMOHON YANG LAYAK 2.1. Anggota/Pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan yang menerima pencen, 22 Keluarga Anggota/Pesara- i) Suamifisteri il) Anak-anak - a) dibawah 18 tahun jka ditanggung sepenuhnya; b) —dibawah 21 tahun jika masih belajar; ©) tiada had umur bagi anak yang datf 2.3 Ibu bapa yang sah kepada anggota yang memilh Sistem Saraan Baru (SSB) dan masih berkhidmat (metainkan alat ortopedik dan anggota palsu) . PRINSIP PERTIMBANGAN PERBELANJAAN 3.1. Pemohon mendapat rawatan di hospital/klinik Kerajaan; dan 3.2 Kemudahan yang diperlukan tidak dapat dibekal atau disediakan oleh hospital/klinik Kergjaan: dan 3.3 Pegawai Perubatan Kerajaan memperakukan keperiuan dan mengesahkan kemudahan perubatan tidak dapat disedia atau dibekal oleh hospitalklnik tas sebab-sebab tertentu; dan 3.4 Ubat yang dipertimbangkan adalah ubat yang terdapat dalam senarai ubat-ubatan Kementerian Kesinatan Malaysia (KKM) dan hospital universiti berkenaan. Ubat yang tiada dalam senarai berkenaan hanya dipertimbangkan setelah mendapat kelulusan penggunaen ubat daripada Bahagian Perkembangan Perubatan, KKM (bagi rawatan yang diperolehi di Klnik/hospital di bawah KKM) atau Pengarah hospital universiti berkenaan (bagi rawatan yang diperolehi di hospital-hospital universit); dan 3.5 Permohonan diluluskan oleh Ketua Jabatan; 3.6 Pertimbangan perbelanjaan perubatan ini adalah tertakiuk kepada peraturan yang ditetapkan dalam Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4Tahun 2001 4, KELULUSAN DAN BAYARAN 4.4 Permohonan anggota Perkhidmatan Awam Persekutuan ditulus dan dibayar oleh Jabatan masing-masing dan bagi pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan yang menerima pencen, Kelulusan dan bayaran dibuat oleh Jabatan Perkhidmatan Awam (Bahagian Pencen)..SARAUBAT JPA (RCS) BORANG PERMOHONAN PERBELANJAAN RAWATAN KECEMASAN DI HOSPITALIKLINIK SWASTA* [Pekelling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001] 1. ButiDir Anggota/ Pesara/ Pesakit Nana Fer Ang [] esaal_] No, Kad PengeraanArgootPesara Ban Lamal ‘Nama Peruh Pesakt (ska bukan Anggota/Pesara) No. Kad Pengenalan Pesakit Bary Lamal Hubungan Pesaklt Dengan AnggotaPesara Bia anak, nyetakan- a) Umur 1) Sama ad. suai] tote’) onal Tranun [Jasin ntasinbersetoth—] ttakbersetolnl —] vat] it ibu bapa anggcta,nytakan- nee 2) Taatb bapa yang sah 2) Sema ada Anggot- Kandung Ti Anghatl Memiin' $8 [_] Tidak memiah SSB 2. Kelayakan Wad di Hospital Kerajaan Kelas 1 Bik Seorang| Kelas 1 itkBerdual_—] Kelas 1 ik Berga [_] Kelas 2 Kelas 3 3. Butirbutir Rawatan Kecemasan Nama Hospital Kink Swasta Joni Rawatan /Kecederaan Alamat Hospital Kink Swasta os Yang Dkunt (Lampirtan il terpenes) Rawaton RM Wed RM Laintan RM Jonah dunt RM Kelas wad semasa rawatan Sute| Sebiik Seorangf Setilk Dua Oreng Sebitk Tiga Orang] Sebilk Empat Orang Tarik Dimasukkan Ke Hospital Masa Dimasukkan Ke Hospital _Tarikh dan Masa Pembedahan / Rawatan Kecemasan Taikn Mase ‘Tarikh Keluar Hospital Masa Keluar Hospital ‘Tempoh Rawatan Pemulihan (Selepas ICU / Wad Biasa) Darigada Tarkh ingga Tari Nota: * nat penduan am dimukasuat4 —[}(Tandekan ¥ ei mana bert) 14. Kejadian Kecemasan ‘SARAUBAT JPA (RCS) Tasks ‘Aamat Semasa Bersks Kecemasan Masa Jarek Dengan Hospital Kerajaan Yang Terdekat Kom Jarak Dengan Hospital Swasta Yang Diperolehi Rawatan Kometer (Orang ang Membawa Pesakt Ke Hostal dan Hubungan dengan Pesakl Keotaan Pesakt somata dbawa e Hosp pergsan ds) Keadaan prektren somasa jain (raft dsb) Justitkasi Permohonan Sebab Kenapa Tidak Dbawa Pesokit Terus Ke Hospital Keajaan Yang Terdekat ‘san Kenapa AnggotaPesara Tilak Sepatunya Menanggung Sendii Perbelanjaan 6iKink/Mospital Swastaselars dengan PeritahAm 4, Bab FSARAUBAT JPA (RCS) Kronologi Kes (Urutan Peristiwa Berlaku Kecemasan Sehingga Pesakit Keluar Daipada Hospital Swasta TarknMesa Tempat Perstwa 7. Dokumen Sokongan Dokumer benkutdsertakan- LaporanKinikal HosptaKinik Swasta Laporan Pol (kes kemalanganfenayahi[ ] _Leinain dokumen ika pet) But bayaran (rest dsb) Salinan Kad Pesara BiTerperna 8. Pengesshan Anggota[}/ Pesara{] Saya mengesahkan batawa but permohonan di ,2,3, 4, 5,6 dan 7 adalah bene. Saya memohon perbelanjaan perubatan sebanyak RM untuk rawatan di ats, Tarik Nama penuh Tandatangan 9,” Pengeschan dan Keputusan Ketua Jabatan ‘Saya mengesahkan permohonan di atas adalah memenuh syarat dan kelayakan mengiut Perntah Am Bab F atau Surat Peking Perkhidmatan ‘Biangan 1/1983 dan Pekeling Perkhidmatan Blangan 42001. Permohonan sebanyat[ ada dius [] !dak dius] Tath Nama penuh “Tandatangan dan cop jbatan 3PANDUAN AM BORANG SARAUBAT JPA (RCS) . _KEGUNAAN BORANG Borang ini adalah untuk kegunaan anggota/pesara bagi tuluan permohonan perbelanjaan perubatan rawatan kecemasan yang diperolehi di hospitalKinik swasta berhampiran dengan tempat kejadian kecemasan PEMOHON YANG LAYAK 24 Anggota/Pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan yang menerima pencen, 2.2 Keluarga Anggota/Pesara- i) Suamifisteri i) Anak-anak - a) di bawah 18 tahun jka ditanggung sepenuhnya; b) ——diawah 21 tahun jika masih belajar, ©) tiada had umur bagi anak yang daif 2.3 Ibu bapa yang sah kepada anggota yang memilih Sistem Saran Baru (SSB) dan masih berkhidmat. . SYARAT PERMOHONAN 34 Mendapat rawatan di hospitaV/klinik swasta berdekatan dengan tempat kejadian kecemasan kerana tiada hospitalklink Kerajaan yang berhampiran; dan 3.2 Memeriukan rawatan serta merta yang tidak boleh dilengahkan bagi menyelamat nyawa pesakit, dan 3.3 Pesakit dalam keadaan kritkalltenat seriasa dibawa ke hospital/ainik swasta; dan 3.4 Status keoemasan disahkan oleh Pakar Perubatan hospital swasta yang merawat; dan 3,5 Permohonan diluluskan oleh Ketua Jabatan; 3.6 Pertimbangan perbelanjaan perubatan ini adalah tertakluk kepada peraturan yang ditetapkan dalam Pekeliing Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001 }. CARA MEMOHON: 4.1. Permohonan anggota Perkhidmatan Awam Persekutuan hendaktah menggunakan borang SARAUBAT JPA (RCS) dan dikemukakan berserla dengan dokumen sokongan yang lengkap kepada Ketua Jabatan masing-masing. 4.2 Permohonan pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan yang menerima pencen hendaklah menggunakan borang SARAUBAT JPA (RCS) dan dikemukakan berserta dengan cdokumen sokongan yang lengkap ke Jabatan Perkhidmatan Awam (Bahagian Pencen).'SARAUBAT JPA (RPS) BORANG PERMOHONAN PERBELANJAAN RAWATAN KEPAKARAN DI HOSPITAL SWASTA* [Pekeliing Perknidmatan Bilangan 4 Tahun 2001) 4. ButirDiri Anggota/ Pesara /Pesakit Nama Peruh Anggotd] Pesara No, Kad Pengenalan AnggotalPesara sen] Lana ‘Naa Pera Pest ka bun Pogo) Ns. ad argon Peat san] tara Vubrgn Perl Degen ArogtaPeara a anak tan Se 2) Soma ‘Tahun [_]Butan asin bersekolan_] tidak bersetolanl ] ait] ike ibu bapa anggota, nyatakan- 4) Tara ibu bapa yang sah b) Sama ada Anggota- xening ] te angie] —wonimsse (rat mami ss8 2. BitiRaatan dl Hospital Swasta Jen Renta Yang perk eae Tent Raval Nara dn Aral ona) Tain Rowton Darla ei vine Kee ed Kade ed eh a Dokamen Sokongan Dolan bert dseraten Sart Pengesshn Paar Puttn Kern Surat Pertun Ket Penarth Keshatn sure Saba Seinen Ka Psa Lani dtu i per) 4. Pangesahan Anggota]Pesera_] ‘Saya mengesahkan bahawa butr permohonan 1, 2 dan 3 adalah berar. Saya memoton perbelanjaan prubatan sebanyak RM untuk rawatn ats. Taxikh Nama penuh ‘Tandatangan 5, Pengesahan dan Sokongan Ketua Jabatan ‘Saya mengesahan permahonan datas adalah memenchi syarat dan Ketayakan mengikut Perinigh Am Bab F atau Surat Pekeling Perkidmatan Bilangan 1/1993 dan Pekeling PeriidmatanBiangan 4 /2001. Perrchonan adalah dsokong [_] J dak isokong Tein Nama penuh ‘Tandatangan dan cop labatan| Nota: *Unat panévan am oimuka sebelah Ctranttan ¥ etme verkatan)PANDUAN AM BORANG SARAUBAT JPA (RPS) |. KEGUNAAN BORANG Borang ini adalah untuk kegunaan Anggota/Pesara bagi tyluan permohonan_perbelanjzen perubatan rawatan kepakaran yang tidak diperolehi di kiinik/hospital Kerajaan termasuk hospital hospital universiti tetapi boleh diperolehi di hospital swasta dalam negeri. 1. PEMOHON YANG LAYAK 2.4 Anggota/Pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan yang menerima pencen, 22 Keluarga Anggota/Pesara- i) Suamifsteri il) Anak-anak - a) dibawah 18 tahun jika ditanggung sepenuhnya; b) —_dibawah 21 tahun jka masih belajar, ©) _tiada had umur bagi anak yang daif 23 Ibu bapa yang sah kepada anggota yang memilh Sistem Saran Baru (SSB) dan masih berkhidmat. |. SYARAT PERMOHONAN 3.1. Mendapat rawatan di hospitallinik Kerajaan; dan 3.2 Pesakitdisahkan oleh Pakar Perubatan Kerajaan memeriukan rawatan kepakaran yang boleh diperolehi di hospital swasta dalam negeri; dan 3.3 Ketua Pengarah Kesihatan_memperakukan bahawa rawatan sedemikian tidak terdapat di hospital Kerajaan; dan 3.4 Permohonan diluluskan oleh Jabatan Perkhidmatan Awam, Bahagian Saran. 3.5 Pertimbangan perbelanjaan perubatan ini adalah tertakluk kepada peraturan yang ditetapkan dalam Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001 }. CARA MEMOHON: 4.1. Permohonan anggota Perkhidmatan Awam Persekutuan hendaklah mengguntakan borang SARAUBAT JPA (RPS) dan dikemukakan melalui Ketua Jabatan berserta dengan ddokumen sokongan yang lengkap ke Jabatan Perkhidmatan Awam (Behagian Saran); 4.2 Permohonan pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan yang menerima pencen hendaklah menggunakan borang SARAUBAT JPA (RPS) dan dikemukakan melalui Jabatan Perkhidmatan Awam (Bahagian Pencen) berserta dengan dokumen sokongan yang lengkap ke Jabatan Perkhidmatan Awam (Bahagian Saraan).'SARAUBAT JPA (RLN) BORANG PERMOHONAN PERBELANJAAN RAWATAN DI LUAR NEGERI* [Pekeling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001] 4. ButirDiri Anggota Pesara/Pesakit Nama Penuh Anggota—] Pesara[_] No. Kad Pengenalen AnggotaPesara Ban Lara Nama Penuh Pesait ka bokan AnggotfPeser) No. Kad Pengenalan Pesakit Ban Lan Hubungan Peeait Dengan AnggotayPosare ka are. nyatakan- svoril—] wer] nal] | 2b 5) Sore tatun [Jeuian wash bersetoish L_] Tidak bersehoal Dait 2. Butir Perbelanjaan Rawatan i Luar Negeri Jenis Rawatan Yang dperukan Kos Rawatan of Hospital (Anggaran) Tempat Rawatan(Nama dan Alama hospita) RM Kos lain nyatakan jens kos, ka ada) os: RM Tarikn Rawatan Diangka ari hingge Nama Bengirng (Jka diperaku oleh Lembaga Perubaian) ‘Tambang Kapal Terbang Kos Makan Sehati Kos Penginapan Pergidan Balk Seorang Soha Seoang HubungenPengiing dengan AnggtaPesara® RM Ru RM okumen Sokongan DDokumen bert dsetakan Laporan Lembaga Perubatan SuatPerakuan Ketut -—] Sainan Kad Pesara[—] _Lain-andokuren ia ada) [—] Pergarah Kesinatan 4. Pengesahan Anggota[]Pesard] ‘Saya mengesahkan bahawa but permohonan 1, 2dan 3 adalah benar. Saya memahon perbelanjaan perubatan sebanyak RM untuk rawatan tas Tarn ‘Nama penuh TTandatangan 5. Pengesahan dan Sokongan Ketua Jabatan ‘Saya mengesahkan permhonan datas adalah memenuhisyart den kelayakan mengbut Perintah Am Bab F dan Pekeling Pernidmatan Blangan 4 Tahun 2001. Pemohonan adalah disokong tidak disokong Tasikh Nota: “Liat panduan am éimuka sebelah Ivanka Nama penuh sn-¥ dimane berkatan) “Tandatangan dan cop jabatan24 22 34 | 32 33 3.4 | 35 At 42 PANDUAN AM BORANG SARAUBAT JPA (RLN) 1. KEGUNAAN BORANG Borang ini adalah untuk kegunaan anggota/pesara bagi tujuan permohonan_perbelanjaan || perubatan rawatan khas yang tidak diperolehi di kiniwhospital Kerajzan termasuk hospital | hospital swasta dalam negeri seperti yang diperuntukkan dalam Perintah Am 7 Bab F. 2. PEMOHON YANG LAYAK Anggota/Pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan yang menerima pencen, Keluarga AnggotalPesara- i) Suamiftster ji) Anak-anak - 2) dibawah 18 tahun jka ditanggung sepenuhnya; b) —dibawah 21 tahun jika masin belajar; ©) tiada had umur bagi anak yang daif 3. SYARAT PERMOHONAN: Mendapat rawatan di hospital/klinik Kerajaan; dan Pesakit diperiksa dan disahkan oleh sebuah Lembaga Perubatan memeriukan rawatan kas yang tidak diperolehi dalam negeri; dan Ketua Pengarah Kesihatan memperakukan bahawa rawatan sedemikian tidak terdapat di hospital Kerajaan; dan Permohonan dituluskan oleh Jeraah Pegawai Bagi Rawatan di Luar Negeri. Pertimbangan perbelanjaan perubatan ini adalah tertakluk kepada peraturan yang ditetapkan dalam Pekelling Perkhidmatan Biiangan 4 Tahun 2001 4, CARA MEMOHON: Permohonan anggota Perkhidmatan Awam Persekutuan hendaklah menggunakan orang SARAUBAT JPA (RLN) dan dikemukakan melalui Ketua Jabatan berserta dengan dokumen sokongan yang lengkap ke Jabatan Perkhidmatan Awam (Bahagian Saraan); Permohonan pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan yang menerima pencen hendaklah menggunakan borang SARAUBAT JPA (RN) dan dikemukekan melalui Jabatan Perkhidmatan Awam (Bahagian Pencen) berserta dengan dokumen sokongan yang lengkap ke Jabatan Perkhidmatan Awam (Bahagian Saraan),PANDUAN PELAKSANAAN KEMUDAHAN PERUBATAN (PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 4 TAHUN 2001) PSWVATAN PUNT PINGGANG OT CIN UT asa Cl WOE AUTAE WerBil, 10. "1 12, KANDUNGAN Tajuk Panduan Umum Permohonan Perbelanjaan Ubat ~ prinsip dan carta aliran kerja - senarai semak Permohonan Perbelanjaan Alat Ortopedik Dan Anggota Palsu ~ prinsip dan carta aliran kerja ~ senarai semak Permohonan Perbelanjaan Perkhidmatan Perubatan = prinsip dan carta aliran kerja - senarai semak Permohonan Perbelanjaan Rawatan Penyakit Buah Pinggang (HemodialisisiCAPD) - prinsip dan carta aliran kerja ~ senarai semak Permohonan Perbelanjaan Rawatan Kemandulan Di Lembaga Penduduk Dan Pembangunan Keluarga Negara (LPPKN) - prinsip dan carta aliran kerja ~ senarai semak Permohonan Perbelanjaan Rawatan Kecemasan i Hospital/Klinik Swasta - prinsip dan carta aliran kerja ~ senarai semak Permohonan Perbelanjaan Rawatan Kepakaran Di Hospital Swasta ~ prinsip dan carta aliran kerja ~ senarai semak Permohonan Perbelanjaan Rawatan Di Luar Negeri ~ prinsip dan carta aliran kerja ~ senarai semak Kemudahan Rawatan Di Institut Jantung Negara Sdn. Bhd ~ prinsip dan carta aliran kerja Ringkasan Dokumen Yang Periu Bagi Permohonan Perbelanjaan Perubatan Format Rekod Kelulusan Perbelanjaan Perubatan a) Muka Surat 12 34 5-6 11-12 13-14 15-16 7 18 19PANDUAN UMUM OBJEKTIF Objektif panduan ini adalah untuk menyediakan kaedah terperinci yang perlu dikuti oleh Ketua Jabatan dalam menimbang permohonan perbelanjaan dan melaksana kemudahan perubatan yang ditetapkan dalam Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001 TANGGUNGJAWAB KETUA JABATAN Ketua Jabatan hendaklah memastikan perkara-perkara berikut- a) kelayakan pemohon adalah selaras dengan Perintah Am Bab ‘F (Perubatan) 1974 dan Surat Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 1 Tahun 1993; b) —tatacara_pelaksanaan yang ditetapkan dalam Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001 diikuti oleh pemohon; c) prinsip bagi setiap jenis permohonan perbelanjaan dan kemudahan perubatan dipenuhi semasa mempertimbangkan permohonan; d) — maklumat dalam borang permohonan dan dokumen sokongan adalah lengkap; e) __butir perbelanjaan disokong dengan resit atau inbois atau surat sebutharga; f) semua permohonan mengikut borang yang betul dan disertakan dengan dokumen yang berkaitan seperti dinyatakan dalam Ringkasan Dokumen di muka surat 18; g) __kelulusan diberi bagi permohonan yang mematuhi prinsip dan syarat yang ditetapkan sahaja; h) __bayaran dibuat mengikut peraturan kewangan semasa setelah mendapat kelulusan; i) __ butir kelulusan perbelanjaan seperti di format di muka surat 19, direkodkan bagi tujuan perancangan, pengawalan dan semakan. Gunakan helaian yang berlainan bagi setiap kategori perbelanjaan seperti berikut- i, perbelanjaan ubat; ii. perbelanjaan alat; a)iii. perbelanjaan perkhidmatan perubatan, rawatan kemandulan dan rawatan penyakit buah pinggan iv. perbelanjaan rawatan kepakeran, kecemasan dan luar negeri. HAL-HAL LAIN YANG PERLU DIBERI PERHATIAN Ketua Jabatan hendaklah memberi perhatian kepada perkara-perkara berikut- a) merujuk kepada peraturan induk iaitu Perintah Am Bab ‘F’ (Perubatan) 1974 bagi permohonan untuk anggota/pesara, suamilisteri dan anak atau Surat Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 1 Tahun 1993 bagi permohonan untuk ibu bapa kepada anggota yang memilih Sistem Saraan Baru; b) merujuk kepada borang SARAUBAT JPA (PPK) atau surat pengesahan pakar perubatan bagi langkah dalam carta aliran kerja yang memerlukan semakan perakuan dan pengesahan pegawai perubatan; ¢) merujuk ke Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM) Bahagian Perkembangan Perubatan, bagi langkah dalam carta aliran kerja yang memerlukan perakuan Ketua Pengarah Kesihatan atau sokongan KKM; d) merujuk ke KKM, Bahagian Perkembangan Perubatan jika terdapat sebarang kemusykilan mengenai ubat, alat, perkhidmatan dan rawatan; dan e) merujuk ke KKM, Bahagian Kewangan jika terdapat sebarang kemusykilan mengenai kemudahan di Institut Jantung Negara Sendirian Berhad. KELULUSAN PERMOHONAN Permohonan perbelanjaan perubatan anggota Perkhidmatan Awam Persekutuan hendaklah dikemukakan ke Jabatan masing-masing dan Permohonan pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan yang menerima pencen dikemukakan ke JPA, Bahagian Pencen untuk kelulusan kecuali permohonan perbelanjaan rawatan kepakaran di hospital swasta dan rawatan di luar negeri perlu dipanjangkan ke JPA, Bahagian Saraan untuk kelulusan. Sebarang pertanyaan berhubung dengan panduan ini bolehlah dikemukakan ke JPA, Bahagian Saraan, Cawangan Elaun dan Kemudahan. (iyeee] URLs CARTA ALIRAN KERJA PRINSIP Terima borang permohonan 1. Perbelanjaan bagi pernetian ubat yang diperaku (prescribe) oleh Pegawal y Perubatan Kerajaan (PPK) dan disahken Sonak kelayakan anggoapesarapesakt tidak dapat cibekalkan cleh hospitalkinik rrengikt Peintah Am (PA) Bab Palau Kerajaan boleh dipertimbangkan dengan Surat Pekelling Perkhidmatan (SP) 1/93 syarat what trsebuttercapat oi dalam senarai ubat-ubatan Kementeren Kesihatan Malaysia (KKM) dan hospital universit berkenaan, TIDAK ‘Tolak permohonan Layak? 2, Perbelanjaan Lagi perbelian ubet yang fiada dalam —kedva-dua _—_senarai berkenaan boleh dipertmbangken YA dengan syarat perggungan bat Sse mendapat Keulusan daiada Bahagian Semak perakuan ut leh PPK Perkembangan Perubatan, KKM (ca ravatan yang diperlei & Hospital & Dawah KKM) atau Pengarah hospital universiti bertaltan (bei rawatan yang hi inositol univers éiperolehi i hospitabhospal univers fama 3. Mekanan tambahan (food perce i supplementperdbatan teat tidak boleh diuuskan walaupun_| Samak pengesahan PPK bahawa ubat tidak dapat dibekakan Tolaidapatkan TIDAK pengeschan PPK asthe YA v SSemak pengesahan PPK sama ada ubat ‘adalada dalam senaraiubat KKM atau hospital universt TolaKldepatian keluusan enggunaan ubat Task TIDAK YA Luis dan buat bayaran oat berdasarkan peraturan Kewangan semasaea oon Oost UUs SENARAI SEMAK MAKLUMAT PERMOHONAN v DOKUMEN SOKONGAN v 1. Borang SARAUBAT JPA (AM) Ca] |) 2 Borang SARAUBAT JPA (PPK) Q 1.1. Butirdirianggota/pesaralpesaklt (@ Nama pesakit Q (2) Nama penuh anggotalpesara | (b) No. Kad Pengenalan ° (b) No. Kad Pengenaian ¢ (©) Sebab ubat tidak boleh dibekal 3 (Nama pesakit c (@) Nama ubat } (@) No. Kad Pengenalan 5 (@) Adatiada dalam senarai 3 ()_Perakuan dan pengesahan PPK - 1.2. Bulirkelayakan anggota - (2) Memilin SSB ° * Tarkh ° (0) Tidak memiin SSB 3 * Tandatangan 3 * Nama PPK 5 1.3 Butirkelayakan pesakt- © Cop PPK dan hospital 3 (@) Suan Q (b) ister ° (0 Anak (9) Kelulusan KKM/Pengarah hospital univesit bagi ubat di luar senarai- * Umur ° * Masin bersekoiah ° * Tarikh ° * Tidak bersekolah ° * Tandatangan ° * Dait ° * Nama Pegawai KKM ° Hospital univers (6) lbubapa- © Cop KKM/ hospital univesit ° Ore || 3 Resisinbos- Ti 3 : @ — Tarikh Q Angkat 2 (6) Nombor resitinbois eS (Nama ubat ‘ 14 Butirtuntutan- fe (@) Nama hospital o (2) Jumiah 2 (0) Tarikhrawatan ° (©) Nama ubat ° (@)—Nombor resivinboisisebutharga | (@) Jumiah Q ()Jumlah besar 3 45 Butrtuntutan- (2) Jumiah perbetanjzan dipoton | (b) Tatikh permohonan 3 (©) Nama penuh 3 (@) Tandatangan 3 1.8 Pengesahan dan keputusan Ketua Jabatan (@) Tatikh pengesahen ° (b) Nama Ketua Jabatan ° (@) _Tendatangan Ketua Jabatan 3 (6) Cop Jabatan °PERMOHONAN PERBELANJAAN ALAT ORTOPEDIK DAN ANGGOTA PALSU PRINSIP Perbelanjaan bagi pembelian alat yang diperaku oleh PPK dan disahkan tidak dapat dibekalken oleh hospitaltnik Kerajaan boleh dipertimbangkan dengan syarat alat berkenaan ialah alat ortopedik ddan anggota palsu artical limbs). Perbelanjaan bagi alat ortopedik« yang melebiti RM5,000.00 hendakiah ciryjuk untuk sokongan KKM (Batagian Perkembangan Perubala). Pertimbangan bagi alat anggota palsu hendakiah berdasarken surat sebutharga termasuk surat sebutharga darpada Pusat Lathan Perindustrian dan Pemulnan Orang Kurang Upaya, Bang Kerajaan akan menanggung perbelanjaan bersamaan dengan kos yang ditawarkan oleh pusat tersebut. Perbezaan hendekch dtanggung oleh anggota. Perbelanjaan bagi membaik pulih atau menggantianggota_palsu boleh dipertimbangkan. Anggota palsu tidak boleh diganti semata-mata untuk ‘kecantikan. ANat selain darpada alat ctopedik dan anggota palsu boleh dpermbangkan Jka diperaku oleh pakar_perubaian perlu dipasang (implant) dalam tubuh Untuk menyelamat nyawa pesakit Perbelanjaan bagi pembelian alat di ‘alas untuk ibu bapa tidak boleh dipertimbangkan. TIOAK, Tolakisapatkan ssokengan KKM Toiak permohonan CARTA ALIRAN KERJA Tefima orang permchonan v ‘Semak kelayckan anggotalpesarapesakit| mengikut PA. Bab F ‘Semak perakuan alt oleh PPK Toladdapatian perakuan PPK TIDAK, 8, ‘Semak pengesehan PPK bahawa alat tak dapat dibexskan Tolakitapatkan pengesatan PPK TIOAK. YA ‘Semak sama ada aatberkenaan adalah ‘alt otopeik’anggotapalsu Dapatkan TAK, Tolak Sohong? surat sebutharga jk KKM untuk sokongan Lulus dan buat ayaran berdasarkan eraturan kewangan semasaPERMOHONAN PERBI N ALAT ORTOPEDIK DAN ANGGOTA PALSU ‘SENARAI SEMAK MAKLUMAT PERMOHONAN v DOKUMEN SOKONGAN 1. Borang SARAUBAT JPA (AM) 2} } 2 Borang SARAUBAT JPA (PPK) a 1.1. Butir dir anggotalpesaralpesakit - (a) Nama pesakit (a) Nama penuh anggota/pesara ° (b) No. Kad Pengenalan 3 (b) No, Kad Pengenalan 3 (0) Sebab alt tidak boleh cibekel (c) Nama pesakit 3 (@ Nama atat a {d) No. Kad Pengenalan ° {e) _ Perakuan dan pengesahan PPK - * Tarikh oo 1.2 Butir kelayakan pesakit - : ae 9 i an io * Cop PPK dan hospital ° (c) Anak © Umur o ‘* Masih bersekolah oO * Tidak bersekolah || 3. Surat sebutharga - * Daif 3 (a) Nama pesakit o (b) No. Kad Pengenalan 3 4.3. Butirtuntutan - (o) Nama Syarikat 5 (a) Nama hospital Q (6) Nombor Sebutharga O° (b) Tarik rawatan a (e) Tarikn Sebutharga ° (0) Namaalat . ) Nama alat : (4) Nombor resitinbois/sebutharga | 2. (@) — Jumiah ° (e) Jumiah 3 ° () Jumiah besar 36 1.4 Pengesahan anggotalpesara - (a) Jumiah pertelanjaan dipohon | |} 4 Resitinbois - (0) Tarkh permohonan 3 (c) Nama penuh 3 (a) Tarikh 5 (@) Tandatangan 3 (0) Nombor resitinbois 3 (©) Namaalat 3 (@ — Jumiah 3 1.5 Pengesahan dan keputusan Ketua Jabatan - (a) Tarikh pengesahan ° (b) Nama Ketua Jabatan ° (c) Tandatangan Ketua Jabatan | O (8) Cop Jabatan °see imei L Ly PRINSIP 1 Perbelanjaen bagi mendapatkan perkhidmatan perubatan seperti CT. Scan dan Magnetic Resonance imaging (MRI) boleh diperimbangkan dengan syerat perkhidmatan tersebut diperaku tidak dapat disediakan oleh hospital Kerajaan, Perkhidmatan selain daripada di atas jka diperaku oleh Pakar Perubatan dan isahkan tidak dapat disediekan oleh hospital Kerajaan hendaklah teriebin ahulu dirujuk untuk sokongan KKM (Bahagian Perkembangan Perubatan), Tolak Tolak permohonan Tolakldapatkan perakuan PPK CARTA ALIRAN KERJA Terima borang permohonan 1 ‘Semak kelayakan anggota/pesaral pesakit mengikui PA. Bab F atau SPP 1/93 ‘Semak perakuan perthidmatan perubatan oleh PPK Disokong? Diperakukan Semak pengesahan PPK bahawa Perkhidmatan tidak dapat disediakan Tollldapatan pengesahan PPK. ye Semak sama ada perktidmaton berkenaan adalah CT Scan RI Dapatin Sokongan] TAK «Ku }¢#—_—* Lu dan buat bayaran berdasarkan pereurankewangan semasatO as cae Washes SENARAI SEMAK I MAKLUMAT PERMOHONAN v DOKUMEN SOKONGAN v | 1. Borang SARAUBAT JPA (AM) Q| | 2. Borang SARAUBAT JPA (PPK) a | 1.4 Butir dri anggota/pesaralpesakit - (a) Nama pesekit ° (2) Nama penuh anggotalpesara = | (b) No. Kad Pengenalan ° | (b) No. Kad Pengenalan ° {c) _Sebab perkhidmatan tidak boieh } | (c) Nama pesakit o dibekal (6) No. Kad Pengenaian ° (@) Nama perkhidmatan ° (@)_Perakuan dan pengesehan PPK - 1.2 Butirkelayakan anggota - (2) Memih SSB ° * Tarkh ° (b) Tidak Memitn SSB ° * Tandatangan 5 * Nama PPK 3 13. Butirkeleyakan pesakit- * Cop PPK dan hospital ° (a) Suami 5 (o) ster 3 Anak 3. Resiinbois - | . (2) Tarikh ° aah besekoizh 3 (b) _Nombor resivinbots ° © Tidak bersekoiah 5 (0) Nama perkhidmatan ° © Daif 3 (@)— Jumiah ° (@) tbubapa - * Kandung Q * Tit 3 * Angkat ° 14 Butirtuntutan - (2) Nama hospital ° (0) Tarikh rawatan 3 (6) Nama perkidmatan ° (d) Nombor resivinbois/sebutharga | Q (@) Jumiah 3 () —dumiah beser ° 4.8 Pengesahan anggotalpesara - (2) Jumiah perbelanjaan dipohon | (b) Tarkh permohonan 3 (6) Nama penuh } (8) Tandatangan } 4.6 Pengesahan dan keputusan Ketua dabatan - (2) Tarikh pengesahan ° | (0) Nama Ketua Jabatan 3 (c)_Tandatangan Ketua Jabatan ° (@ Cop Jabatan °UCL Da sat WAV WU TE ered Lo emo Ua) PRINSIP. 1 Perbelanjaan bagi rawatan Hemodiaisis! Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) bolen dipertimbangkan dengan syarat pesakit diperaku oleh Pakar Neftclogi Kerajaan memerlskan rawatan berkenaan dan _cisahkan kemudahan rawatan tersebut tidak dapat Aiseciakan of hospital Kerajaan, Perbelenjzan untuk rawatan Hemodialsis di hospitalkinik —swasta boleh dipertmmbangcan —_terhad ‘kepada perbelanjaan —rawatan ahaa Perbelajaen bagi setigp _rawatan hhendakish berasaskan _ perbelarjaan sebenar, tetekluk kepada maksimum RM200.00. Sebarang ube, alat atau ven lain yang douat di Kinik swasta_ yang kemudehannya boleh dipercehi ci hospital Kerajaan tidak boleh diperimbangcen Perbelanjaan yang dibuat ai Klink swasta sebelum tart mendaftar dan isahkan mengidap panyakit ‘End Stage Renal Failure’ di hospital Kerajaan tidak boleh ipertimbangean. Perbelenjaan bagi rawalan CAPD termasuk ubet dan ala pakai buang boleh pertimbangcan jka diperakukan ak dapat civekaken oleh Pakar Netoigi Kerajaan. Perakuen dan pengesahan _pekar Nefrologi Kerajaan hanya perlu dikemukaken kepada Ketua Jabatan semasa permohonan kali pertama sahaja. Permohonan perbelaniaan pembedahan Arterio-Venous Fistula (AVF) di hospital swasta boleh dipertimbangkan sekiranya Pakar —Neftologi Kerajaan yang Gisenarakan —menuk_—_—_pesakit menjalankan pembedahan AVF tertakiuk kepada syarat berkut + Kelewatan —-menunggu _giiran pembedahan AVF yang keterlavan di hospital Kerajaan; + Peribedehan AVE pertama gaa + Kemahien pembedatian AVF iebih bak di hespitalswasta; + Diryjuk leh Pakar Netologi yang disenaraican oleh KKM, Toa CARTA ALIRAN KERJA Terima borang permohonan 1 Semak kelayakan anggetalpesaralpesakit mengikut P.A, Bab F atau SPP Bil. 1/93 Tolak permohonan TIDAK YA ‘Semak perakuan ravatan oleh Pakar pT Neftologi Karajaan Tolekdapatkan paakin paar Diperahukan > YA y ‘Semak pengesahan pakar bahawa rawatan [> } dass tidak dapat cisediakan oleh hospital Keraiaan TIDAK Tolekdapatkan pengesahan pakar YA a a ‘Semak sama ada rawatan adalah HemodilsisCAPDIain-ain Dapatan sokongan Hemodialsis! KKM APD? Lidus dan buat bayeran berdasarkan peraturan Kevangen semasaae WLW UAL Ue Cc acre Ue} GEeeea)) SENARAI SEMAK MAKLUMAT PERMOHONAN v DOKUMEN SOKONGAN lv Borang SARAUBAT JPA (AM) 1] | 2 Borang SARAUBAT JPA (PPK) Q| 1.4 Butir dit anggota/pesaralpesakit - (@) Nama pesakit ° (@) Nama penuh anggotalpesara ° (0) No. Kad Pengenalan ° (0) No. Kad Pengenalan ° (©) Sebab rawatan tidak boleh disediakan | (©) Nama pesakit Q (6) Name rewatan } (@) No. Kad Pengenalan ° (@)_Perakuan dan pengesahan PPK- | 1.2 Butir kelayakan anggota - ° (a) Memilih SSB a * Tarikh o (b) Tidak memiin SSB ° © Tandatangan ° * Nama PPK ° 1.3 Butirketayakan pesakit- * Cop PPK dan hospital (@) Suami ° (b) Isteri O}] 3. Surat sebutharga- (Anak (2) Nama pesakit o © Umur o (b) No. Kad Pengenalan 3 © Masih bersekolah ° (o) Nama Syarikat °O ‘Tidak bersekolah ° (@)__Nombor Sebutharga 3 * Daif °o (e) — Tarikh Sebutharga o () — Senarai alat pakaibuang ° (8) Ibubapa- * Kandung o|| 4 Resitinbois- oT 3 j Angkat 3 (2) Tarikh ° (0) Nombor resivinbois ° 14 Butirtuntutan - (6) Nama rawatan ° (@) Nama hospital ° (@)— Jumizh 5 (6) Tarikh rawatan ° (©) Nama rawatan o (6) Nombor resitinbois'sebutharaa | G (e) Jumiah 3 ()— Jumlah besar 3 1.5 Pengesahan anggotalpesara - (@) Juma perbelanjzan dipohon ° (0) Tatikh permohonan ° (©) Nama penuh ° (@)Tandatangan ° 1.8 Pengesahan dan keputusan Ketua Jabatan - (2) Tarikh pengesahan ° (b) Nama Ketua Jabatan ° (©) Tandatangan Ketua Jabatan ° (@) Copdabatan °eee) Agate GU Um eC eNO Eee UR ame Ue) sere N(R) PRINSIP 1. Perbelanjaan bagi rawatan kemandulan yang diperaku oleh Pakar Perubatan LPPKN boleh diperimbangkan dengan syafat rawatan kemandulan adalah untuk mengetasi primary infertility sahsia iatu bagi mereka yang tidak pemah rmengendung dan menghadapi Kesukaran mengendung. 2. Petbelanjaan rawatan yang tidak boleh dlipertmbangkaniala: (2) Rawatan untuk menjaiani_ proses mengandung secara bukan semi. Proses ini termasuk - (proses "IVF" (in Vitro Fertisetion) (i) proses “GIFT” (Gamete Intra Fallopian Transfer). (b) Rawaten untuk mengatasi secondary inferilty yang bermaksud:- ()pegawaisudahpunmempunyai ‘anak dan gagal mendapat anak yang kedua atau seterusnya; dan (il pegawat pemah mengandung dan telah mengalami keguguran. Seberang rawatan sampingan seperti Hysterosasphingogram (HSG), X-ray, ppembedahan dan rawaten sampingan lain yang dijalankan di hospital swasta fekoran daripada rujukan oleh doktor LPPKN boleh dipertimbangkan dengan syarat disahkan oleh KKM ianya tidak terdapat di hospitalinik Keraiaen. CCARTA ALIRAN KERJA ‘Tolak permahonan| Terima borang permahonan ‘Semak kelayakan anggota dan pesakit mengikut PA Bab F TIDAK YA, ‘Semak perakuan rawatan oleh Pakar Perubatan LPPKN [Tolekitapatkan perakuan Pakar erubalan LPPKN, Tolakdapatkan pengesahan Pakar Perubetan LPPKN Tolakidapatkan lpengesahan KKM beat rawatan sampingan Toiak i Diperakukan > YA ‘Semak pengesahan Pakar Perubatan LPPKN > [hava rawatan untuk primary nett TIDAK YA ‘Semak sama ada rawatan diperolehi di LPPKN Wo TIDAK Rawatan di LPPKN Lulus dan buat bayaran berdasarkan peraturan kewangan semasaPa ee Was eI O Oe ey eas DAN PEMBANGUNAN KELUARGA NEGARA (LPPKN) ‘SENARAI SEMAK MAKLUMAT PERMOHONAN v DOKUMEN SOKONGAN v Borang SARAUBAT JPA (AM) || 2 Surat Pengesahan Pakar LPPAN Q 1.1 Butirdiri anqgota/pesaralpesakit- (2) Nama pesakit ° (@) Nama penuh anggota/pesara o| (0) No. Kad Pengenalan ° (0) No. Kad Pengenalan ° (©) Pengesahan Primary Infertity ° (o) Nama pesakit ° (@) Nama ubat jenis rawatan ° (@) No. Kad Pengenalan ° (e) Tarn 3 () —Tandatangan pakar LEPKN 3 (g) Nama pakar LPPKN ° 1.2 — Butirhelayakan pesakit- 3. Resitinbois - (2) Suami ° (b) Isteri oO (2) Tarikh ° (0) Nombor resitinbois 5 (©) Nama ubatjenis rawatan 3 (@)— dumiah 35 1.3 Butirtuntutan- (@) Nama hospital ° (b) Tarkh rawatan ° (6). Nama ubatjenis rawatan ° (@) _ Nombor resivinbois ° (e) Jumiah 3 ()—Jumiah besar ° 14 Pengesahan anggota/pesara - (2) Jumiah perbelanjaan dipohon ° (0) Tarik permohonan ° (©) Narra penuh 5 (@)Tandatangan o 1.5 Pengesahan dan keputusan Ketua Jabetan - (2) Tarikh pengesahan ° b) Nama Ketua Jabatan ° (c) Tandatangan Ketua Jabatan ° (4) Cop Jabatan ° 10aE ast Ue CLT eae ueLCLLN PRINSIP CARTA ALIRAN KERJA 5. Perbelanjaan tagi rawatan kecemasan di hospitanik sswasta daiam negeri yang berhampran dengan tempat kejacian kecemasan boleh ciperimbangken dengan syaratrawatan berkenaan adalah bagi kes yang benar- benar memerlukan rawatan serlasmerta untuk mmenyelamatkan nyawa pesakit dan status kecemasan berkengan disahkan oleh pakar perubatan hospitalikink ‘swasta yang merawat Sekiranya jarak di antara tempat kejadian kecemasan dengan hospitalikinik swasta dan hospital Kerajaan adeleh sama, pesakit herus mendapat rewatan di hospital Kerajaen. 2. Kos yang ditanggung oleh Kerajaan adalah - (a) _ kos rawatan bagi tempoh kecemasan seningga tempoh pesakit stabil dan boleh dpindahkan ke hospital Kerajaan; (&) bayaran wad yang ice} bersekali dengan makanen mengikut kelayakan berkut Kumpulan Perkhidmatan | Kelas Wad Hospital Swasta i} Pengurusan Tertinggi | Satu bik seorang (bik biasa) T Pengurusan & Profesional | Satu bilk dua orang iiSokongan ‘Satu ilk empat orang (©) bayaran makanan sebanyak 80% sekirenya makanean dicaj berasingan darivada wad 4. Kos yang ditanggung oleh anggotapesara adalah - (8) _bayaran wad yang melebini ketayaken; (0) bayeran wad sebanyak 20% daripada cal wad mengikut kelayakan di 3(b) selaras dengan peraturan yang sama dikenakan kepada anggota sekiranya dimasukkan ke wad hospital Kerajaan; (©) bayaran makanan sebanyak 20% sekiranya makanan dicaj berasingan daripada wad (berasaskan peratus caj makanan berbanding 3) wad awam di hospital Kerajaen; dan (@) _bayaren lain seperti bayaran makanan di luar daripada Komponen caj wad yang biasa, felefon, dobi, caj Kall kepada pengiring dan sebagainya 5. Pesakit periu memperolei laporan kinikal yang terperinci daripada pakar perubatan hosptalinik swasta, 6. Perelanjaan ci nospital swasta yang tidak menepat) Cirkcit kecemasan yang ditetapkan di perenggan 1 hendaklah citanggung send oleh anggotalpesara selaras dengan Perintah Am 4 Bab’ Terima borang permohonan i Semak kelayakan anggotalpeseralpesckit mengikutP. Bab F atau SPP 193, Tolak permohonan TIDAK YA ‘Serrak Sarna ata Tampa DeTlawu WeceTasa lebih hampir dengan hospitaltinik swasta berbanding hosoital Kerajaan TIDAK Tolak permohonan YA ‘Semak sama ada rewetan diperiukan serta ——> ‘merta untuk menyelamat nyawa TTolakldapatkan pengesahan » [Semak pengesahan kecemasan dalam leporan kiinikal hospitaidlnk swasta Tolakidapatkan| pengesahan TIDAK pe LOK Kecemasan? w YA Lulus dan buat bayaran berdasarken peraturan kewangan semasaae) iat URC Vea U Gea eR Le LOY ‘SENARAI SEMAK MAKLUMAT PERMOHONAN v DOKUMEN SOKONGAN v Borang SARAUBAT JPA (RCS) QQ] | 2. Laporan Kinikal HospitalKinik Swasta a 1.1 Butirdii anggota/pesaraipesakit - (2) Nama pesakit ° (2) Nama penuh anggota/pesara Q (0) No. Kad Pengenalan ° (0) No. Kad Pengenalan ° (c) Nama penyakitkecederean ° (Nama pesaxit ° (@) Nama rawatan ° (@) No. Kad Pengenalan ° (@) _Tarikh dan masa pembedahan! ° rawatan kecemasan 1.2 Butirkelayakan anggota - () Tandatangan ° (@) Memitin SSB Q (g) Nama doktor o (0) Tidak memith SSB fo) (h) Cop hospital ° 1.3. Butirkelayakan pesakit - 3. Resitinbois dan bil terperinc! - (2) Suami ° (0) ster 3 (@) Tarikh ° (@) Anak (pb) Nombor resitinbois/bil oO (©) Jumiah ° * Umur oO (¢) — Tarikh dan masa dimasuckan ke fo) * Masih bersekolah o hospital * Tidak bersekolah ° (e) Tarikh dan masa keluar hospital oO * Dait ° ()—Butirkos rawatan 3 (9) Butirkos wad ° (8) bu bapa - (h) Buti kos-kos tain ° * Kandung ° Ti 3 © Angkat ° 1.4 Butirbuti rawatan kecemasan ° 1.5 Butir-butr kejadian kecemasan ° 1.8 —_Justifkasi permohonan ° 1.7 Kronologi kes ° 1.8 Pengesahan anggotalpesara - (2) Jumlah perbelanjzan dipobon ° (pb) Tarikh permohonan o (0) Nama penun fey (@)Tandatangan roy 1.9 Pengesahan dan keputusan Ketua Jabatan - (2) Tarikh pengesahan ° (b) Nama Ketua Jabatan ° (0) Tandatengen Ketua Jabaten ° (@) Cop Jabatan ° 12eas ee USAC UCL UD aie aL PRINSIP, 1. Perbelanjaan bagi rawatan kepakaran di hospital swasta dalam nage boleh diperimbangkan dengan syerat Pakar Perubatan Kerejean mengesahken rawatan kepakaran ciperukan dan boleh diperiei Gi dalam neget, dan Ketua Pengarah Kesihaian (PK). memperakukan rawatan berkengan tidak Cipro ci hospital Kereizan. 2. Kes yang dinjuk oleh pegawai perubatan hospital Kerajgan (termasuk hospital uiversit) ke hospital ‘swasta hendatish mematuhi prisip di ata. Jka tidak, anggotaesara hendekiah_menanggung CARTA ALIRAN KERJA ‘Terima borang permohonan v ‘Semak kelayekar enggotalpesaralpesakit mengikut P.A, Bab F atau SPP 1/83 segala kos berksitan selaras dengan Perintah Am 4 Bab. 3. Kos yang atenggung oleh Kerajaan adalah - (2) kos rawetan ci hospital (b) _bayaran wad mengikutkelayakan berkut Kumpulan Perkhidmatan_| Kelas Wad Hospital Swasta 7] Pengurusan Tertinggi | Satu lik seorang (bik besa) il Pengurusan & Profesional | Satu ilk dua orang ii)Sokongan Satu bik empat orang 4. Kos yang ditanggung oleh anggotaipesara adalah - (@)__bayaran wed yang melebinikelayakan; (bo) bayaran wad sebaryak 20% deripada cal wad mmengiku kelayakan di 3() dan () _bayaren tein seperti bayaran makanan oi luar aripada komponen cal wad yang bias, telefon, dos, caj kati kepada pengiing dan sebagainye 1 Tolek perrmohonan DAK YA ¥ ‘Semak pengesahan Pakar Perubatan > ‘ahaa ravatan dperukxan den boleh diperolei dalam negeri Tolakidapatkan pengesahan Pakar YA v ‘Semak perakuan PK bahawa rawatan tiada di hospital Kerajaan 5, Rawatan susan di hospital swasta boleh diperimbangkan dengan syarat dsahkan oleh KKM bahawa rawatan susulan berkenaan tidak diperolehi ai hospital Kerajzan. ‘TANGGUNGJAWAB KETUA JABATAN | (@) Mendapatkan surat perakuan KPK; (0) Menanggung semua kos yang tert ci para 3 prinsip di atas daripada peruntukan jabatan. ‘Tolakidapatken perakuan KPK TIDAK Diperakukan ? YA y Kemukakan permohonan ke JPA 1 Terima ielulusan JPA dan buat bayaran berdasarkan peraturan kewangan semasa 13Fee Cm ee CeCe egies SENARAI SEMAK MAKLUMAT PERMOHONAN v DOKUMEN SOKONGAN a 1. Borang SARAUBAT JPA (RPS) T2| | 2 surat Pengesahan Pakar Perutatan Kerajaan Q) 4.41 Bulirdti anggotalpesaralpesakit - (2) Nama pesakit o| (@) Nema penuh anggota/pesara ° (6) Nama hospital 3 (0) No. Kad Pengenalan 3 () Tarikh pemeriksaan ° (©) Nema pesekt 3 (@)Pengesshan paker - ° (@) Wo. Kad Pengenalan } © Tarikh o 1.2 Butirkelayakan anggota - * Tandatangan 5 (@) Memiin SSB ° © Nama pakar 3 (b) Tidak memiin SSB ° © Cop pekar dan hospital 3 13 Butir kelayakan pesakit - (@) Sumi ° 3. Surat Ketua Pengarah Kesihatan (KPK) (db) Bteri 3 19% Anak oe (@) Nama pesekt ° © Uru 7 (0) No. Ked Pengenalan 3 © Masih bersekolah 3 (c) Perakuan KPK o © Tidak bersekolah Oo (a) Tarikh o © Daif Oo (e) ‘Tandatangan o ()bubapa- ee || 4 SwatSebutharge- Titi 3 : (@) Nama pesakit Q Angkat e (b) No. Kad Pengenatan S Ne hospital 14 Butir Rawatan di Hospital Swasta - i cea 5 keene 3)| Bm 3 Hey tlie a () Kos rawatan 3 (@) Kos rawatan (anggaran) ° (e) Kelas wad 3 (Kedar aj wad sehar 3 1.5 Pengesahan anggotalpesara - (2) .umiah perbelanjaan dipohon ° (0) Tarikh permohonan 3 (©) Nama penuh 3 (@)Tandatangan 3 1.8 Pengesahan dan sokongan Ketua Jabatan - (a) Tarikh pengesahan fo (0) Hama Ketua Jabatan 3 (¢)_Tandatangan Ketua Jabatan ° (@) Cop Jabatan ° 4aS Te SS aU Ree cle PRINSIP CARTA ALIRAN KERJA. 1. Perbetanjzan bagi rawatan di luar negeri mengikut P.A. 7 Bab F’ boleh diperimbanakan dengan syarat Lembaga Perubatan mengesahkan rawaten khas eas oer Pea diperiukan dan tidak diperolehi di dalam negeri dan KPK memperakukan rawatan sedemiian tiada pada Kerajaan ‘Semak kelayaken anggotalpesaralpesakit 2. Permohonan bagi rawatan di luar negeri akan ; Cipertimbangkan oleh Jemaah Pegawai yang terri Le eet ieee daripada Ketue Pengarah Perkhidmatan Awan sebagai Pengers, Ketua_—_Setausaha Perbendaharean dan Ketua Pengerah Kesihatan ‘sebagai Ahi TIDAK Tolak permotonan 3. Perbelanjaan bagi pengiing boleh dipertimbangkan dengan syarat keperiuan pengiring dperekukan leh Lembaga Perubatan. YA ‘Semak pengesahan Lembaga Perubatan (P) (9 bahawe rawatan kas diperiukan dan dak diperolehi dalam negeri 4, Kos yang ditenggung oleh Kerajaan adalah - (@) kos rawatan Gi hospital (6) kos sara hidup (makan dan sewa hotedjing) tidak melebihi 5 hati setelah sampai di negara berkenaan dan tidak melbi § har TTolakidapatkan TIDAK sebelum Kembali ke Malaysia tapi pesakt pengesahan LP (Gan penging jka diperaku oleh Lembaga Perubatan); dan va (0) _tambang kapal terbang Kelas ekonomi pergi faite tesla Genie ae >| _ Semak perakuan KPK bahawa rawatan diperakukan oleh Lembaga Perubatan) {ada i hosptal Kerajaan 5. Kos yang dtanggung oleh anggotalpesare adalah - (®) bayaran wad bersemaan dengan kadar Tolakidapatkan TIDAK vyang dikenakan kepada anggotalpesara jika erakuan KPK cimasukkan ke hospital Kerajaan; dan (&) _beyaran lain seperti bayaran makanan of luar daipada Komponen ca wed yang biasa, Diperekukan ? telefon, dobi, caj katil kepada pengiring dan Kemukakan borang permohonan berserta sebagainya dokumen lengkap ke JPA (Bhg. Sarean) TANGGUNGJAWAB KETUA JABATAN T (2) Menguruskan penubuhan Lembaga Perubatan, mengikut Terima kelulusan JPA dan buat bayaran Perintah Am 18 dan 19(vi) Bab F; berdasarkan peraturan kewangan semasa (b) Mendepatkan leporan Lembaga Perubatan mengikut format Lampiran C, Perinteh Am Bab; (c) Mendapatkan suret perekuan KPK; (6) Menguruskan pemercian pesakit ke lua negeris dan {e) Menanggung semua kos yang telat ci para 3 prinsip di atas daripada peruntukanjabatan. 15Hoe a mC UCU eRe elie SENARAI SEMAK MAKLUMAT PERMOHONAN v DOKUMEN SOKONGAN v 1. Borang SARAUBAT JPA (RLN) Q] | 2 Laporan Lembaga Perubatan (LP) a (Lampiran P.A.'F) 1.1 Butirciri anggota/pesara/pesakit - (a) Nama penuh anggotalpesara ° (a) Nama pesakit ° (0) No. Kad Pengenalen ° (b) No. Kad Pengenalan ° (©) Nama pesakt ° () Nama hospital ° (@) No. Kad Pengenalan ° (d)Tarikh pemeriksaan ° (©) syor O (fF) Perakuan dan Pengesahan PPK - 1.2 Butirkelayakan pesakit - (2) Suami o *Taikh o (0) ster 3 * Tandatangan 3 (©) Anak * Nama PPK 3 * Cop PPK dan hospital ° © Umut ° * Masih bersekolah 3 (@) _ Perakuan dan Pengesshan PPK2 - * Tidak bersekolah ° * Dat 3 * Tarkh ° * Tendatangan Q * Nama PPK ° * Cop PPK dan hospital ° 1.3. Butir Rawatan Di Luar Negeri - (a) Nama hospital ° () _Laporan pemeriksaan ° (bo) Alamat hospital ° ()—Perakuan Lembaga Perubatan mengenai | O (©) Tarikh rawatan ° keperivan pengiring (d) Kos rawatan (anggaran) oO (e) _Kosmakan sehari |} | 3. Surat Ketua Pengarah Kesihaian (KPK) - (Kos penginapan sehari fe) (g) Tambang kapal terbang fo) (@) Nama pesakit ° (0) No. Kad Pengenalen 3 ()__Perakuan KPK ° (@) Tarkh ° 4.4 Pengesahan anggota/pesara - (e) Tandatangen 3 (2) Jumiah perbelanjaan dipohon ° (b) Tatikh permohonan ° (6) Nama penuh ° (@)Tandatangan ° 4.5 Pengesahan dan sokongan Ketua Jabaten - (2) Tarikh pengesahan ° (0) Nama Ketua Jabatan 3 (©) Tandatangan Ketua Jabatan ° (@) Cop Jabatan ° 16KEMUDAHAN RAWATAN DI INSTITUT JANTUNG NEGARA SENDIRIAN BERHAI PRINSIP 1 Rawelan percume di Institut Jantung Negeta Sdn. Bhd (lJNSB) adalah bagi ‘anggotapesara yang telah diperksa dan iryjuk olen Pakar Perubatan hospital Kerajaan yang berdekatan dengan tempat tinge Bagi anggotalpesara yang - (2) Ginjuk oleh Pakar Perubatan hospitalinik swasta ke LJNSB; atau (0) __perg ters ke JINSB dalam keadaan ecemasan, prosedur permohonan perbelanjaan bagi rawalan ecemasan hendaklah dipatuhi Sekiranya dak memenuhi —_syarat ecemasan anggotalpesara_hendakian menanggung sendii segala kos berkltan selaras dergan Perintah Am 4 Bab Anggota yang dimasukkan ke wad perlu membawa wang cagaran sepet berkut = Kelas | Biik Satu Kat RM100.00 Kelas | Bik DuaKatl == RM_ 80.00, Kelas 1! Bik Dua Kati == RM_ 60.00 Kelas I! Bik Lima Kail -RM_ 30.00 Kelas Ill -Percuma Kemudahan rawatan percuma di UNSB hendaklah mematuhi peraturan dan syarat yang diletapkan dalam “Pandan Mengensi Kemudahan di WNSB Bagi Pelbagai Golongan Pesakit Di Bawah TTanggungen Kerajaan Persekutuan - Kemudahan Perubatan Bagi Pegawai Kerazen’ seperti ci perenggan 11(i) Petelling Perkhidmatan Bil 4 Tahun 2001, Tanpa RRujukan Doktor? YA y CARTA ALIRAN KERJA Pastikan mendapat rawatan di hospital Kerajaan (HK) YA ‘Semak status Kecemasan Pastkan dirujuk oleh Paker| Perubatan Kerajaan Perbelanjzan Stangaung | Tipas sendiridl |q— bawah Petintah Am 4, Bab F Ne v Bawa sural pengesatan Ketua Jabatan ‘Semak sama ada dica) oleh UNSB Pesakit Luar Pesakit Dalam YA t TTerimarawaten| | _[Sediaken wang ercuma io ccagaran wad TTimbang dan putuskan mengixat prosedur rewatan kecemasan ‘muka surat 11 dan 12 7DOKUMEN YANG PERLU BAG! PERMOHONAN PERBELANJAAN PERUBATAN :RMOHONAN / peenaNG DOKUMEN SOKONGAN 1, |Permohonan Perbelaniaan Ubat 2, |Permohonan Perbelanjzan |Alat OrtopedikiAnggota Palsu 3. |Permohonan Perbelanizan |v v Perkhidmatan Perubatan 4. |Permohonan Perbelanjaan Rawatan Bueh Pinggang v v |Permohonan Perbelanizan |Rawatan Kemandulan v v \di LPPKN id |Permononan Perbelanjaan IRewatan Kecemasan v| HospitalKlnik Swasta 7. |Permohonan Perbelanjaan Rawaten Kepakeran di v v v Hospite! Swasta Permohonan Perbelanjzan Rawatan di Luar Negeri v viv ot: Y/ Dokevenyang pets #7 Dskmenyarg a fiaberatan seh) 18REKOD KELULUSAN PERBELANJAAN PERUBATAN [ Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2001 } Nama Kementerian/Jabatan Tahun Kategori Perbelanjaan a | Nama Anggota (A) me Nama / Jnis Jumiah Pujukan Surat JP | Nama Pesakit (B) bet Alat/ Perkhidmaten /Rawatan] (RM) ddan Tarik? Juriah Nota: a) Rekod adalah bagi butr perbearjaan yang duiuskan dar bulan Januar hinaga Disember. ) Gunakan heaian berainan untuk seep kategoriperbelenaan. * Bagi Rawatan Kepekaran di Hospital Swasta dan Rewatan ci Luar Neger sahoja. 19