PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del ictus isqumico.

Estudios de imagen. Seleccin temporal
B. Fuentes, P. Martnez-Snchez, G. Ruiz Ares y E. Dez Tejedor
Servicio de Neurologa y Centro de Ictus. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa. Instituto de investigacin IdiPAZ. Madrid. Espaa. Universidad Autnoma de
Madrid. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Neuroimagen

El diagnstico del ictus isqumico agudo es fundamentalmente clnico y se basa en la realizacin

de una adecuada anamnesis y exploracin clnica. Las pruebas complementarias en las primeras
horas del ictus isqumico tienen como objetivos fundamentales el descartar un ictus hemorrgico,
as como otras enfermedades que puedan simular un ictus, y valorar la ausencia de contraindicaciones para el tratamiento tromboltico intravenoso, siendo prioritaria la realizacin de una TC craneal simple, as como la evaluacin de la glucemia capilar. Durante el tratamiento tromboltico intravenoso tiene gran utilidad la monitorizacin mediante Doppler transcraneal y en casos seleccionados otros estudios de imagen vascular como angio-TC o angio-RM. Las pruebas diagnsticas de
segundo nivel destinadas a la bsqueda de la etiologa del ictus isqumico se indicarn de forma
individualizada en funcin de la sospecha clnica, e incluyen estudios de laboratorio, neurosonologa y estudios de neuroimagen y cardiolgicos.

- Neurosonologa
- Resonancia magntica
- Tomografa computadorizada

Keywords:

Abstract

- Neuroimaging

Diagnostic protocol for ischemic stroke. Imaging studies.

Temporary choice

- Neurosonology
- Magnetic resonance
- Computed tomography

The diagnosis of acute ischemic stroke is fundamentally clinical and is based on a proper case
history review and clinical examination. The fundamental goals for additional tests during the first
hours of an ischemic stroke are to rule out a hemorrhagic stroke and other diseases that can
simulate a stroke and to assess the absence of contraindications for intravenous thrombolytic
therapy. A simple cranial CT scan is a priority, as is a capillary glycemia assessment. During
intravenous thrombolytic therapy, monitoring through the use of transcranial Doppler is
considerably useful; in selected cases, other vascular imaging studies such as Angio-CT and
Angio-MRI are also useful. Second-level diagnostic tests aimed at determining the etiology of the
ischemic stroke are indicated on an individual basis according to clinical suspicion and include
laboratory analyses, neurosonology, neuroimaging studies and cardiac studies.

Diagnstico del ictus isqumico

El diagnstico del ictus isqumico agudo es fundamentalmente clnico y se basa en la realizacin de una adecuada
anamnesis y exploracin clnica que incluir la valoracin de
los signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin arterial y temperatura corporal), as como la eva-

luacin del dficit neurolgico mediante escalas especficas

de ictus como la de National Institute of Health Stroke Scale
(NIHSS). Con ello se puede realizar no slo el diagnstico
sindrmico del ictus, sino adems apuntar la topografa de la
lesin y orientar la posible etiologa.
Las pruebas complementarias en las primeras horas del
ictus isqumico tienen como objetivos fundamentales el desMedicine. 2015;11(71):4277-81

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

cartar un ictus hemorrgico, as como otras enfermedades

que puedan simular un ictus y valorar la ausencia de contraindicaciones para la trombolisis intravenosa (TIV). En todos
los pacientes con sospecha de ictus, el protocolo diagnstico
inicial debe incluir los pasos que enumeramos a continuacin1,2.

Estudios de neuroimagen
Tomografa computadorizada cerebral sin contraste
En general, es la tcnica de neuroimagen de eleccin en los
pacientes con sospecha de ictus agudo, por su gran disponibilidad y el escaso tiempo necesario para realizarla e interpretarla. Tiene una gran sensibilidad para descartar la presencia de una hemorragia cerebral. Sin embargo, es
importante considerar que en las primeras 6 horas del ictus
isqumico la tomografa computadorizada (TC) puede ser
normal, lo que no excluye la presencia de un infarto cerebral
(IC). Se consideran signos precoces de IC el borramiento del
ncleo lenticular, la prdida de diferenciacin crtico-subcortical, el borramiento de los surcos o el hallazgo de una
arteria cerebral hiperdensa. La puntuacin ASPECTS (Alberta Stroke Programme Early CT Score) grada de 0-10 la
presencia de cambios isqumicos precoces en 10 reas cerebrales3. Puntuaciones de 0-4 se asocian con una mayor gravedad y mal pronstico. La presencia de hemorragia cerebral
o de hipodensidad franca en ms de un tercio del territorio
de la ACM contraindican la TIV.

Resonancia magntica cerebral

Aunque tiene mayor sensibilidad que la TC para detectar
precozmente la lesin isqumica cerebral (secuencia DWI),
la resonancia magntica (RM) presenta como principales
desventajas el mayor tiempo necesario para realizar el estudio y la menor disponibilidad. Por otra parte, est contraindicada en portadores de marcapasos, implantes o cuerpos
metlicos, pacientes con claustrofobia y en obesidad mrbida.
Estudios de neuroimagen multimodal
Los estudios de neuroimagen multimodal son TC de perfusin o la RM de difusin y perfusin y estaran indicados en
la seleccin de pacientes para tratamientos de reperfusin
cuando se encuentran fuera de la ventana teraputica para
TIV.
Estudios de imagen vascular
Preferiblemente el Doppler transcraneal (DTC) que permite
no solo detectar la presencia de oclusin arterial sino adems
monitorizar la recanalizacin tras TIV. Otras tcnicas como
la angio-TC o la angio-RM se realizarn en los casos en que
se considere un tratamiento endovascular intervencionista.
La realizacin de estudios de imagen vascular no debe demorar el inicio de la TIV.

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Estudios de laboratorio
Glucemia, saturacin de oxgeno, hemograma, actividad de
protrombina e INR (ndice normalizado internacional),
tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), funcin
renal y electrolitos.

Electrocardiograma
Permitir la deteccin de arritmias cardiacas como posible
causa del ictus y signos de isquemia miocrdica.

Radiografa simple de trax

Es til para evaluar la silueta cardiaca (que nos puede orientar sobre la posible existencia de cardiopata), el parnquima
pulmonar y el mediastino. No obstante, salvo que se sospeche una diseccin de aorta (contraindicacin para TIV), no
es necesaria su realizacin antes de dicho tratamiento.

Pruebas especficas
En pacientes seleccionados en funcin de la edad, la comorbilidad y otras caractersticas clnicas que as lo aconsejen, se
realizarn los siguientes estudios:
1. Cribado toxicolgico, especialmente en pacientes jvenes.
2. Estudios de funcin heptica en pacientes con antecedentes de hepatopata.
3. Marcadores de isquemia cardiaca que nos pueden indicar la posible existencia de cardiopata isqumica subyacente. No obstante, es necesario tener en cuenta que pueden
estar elevados entre el 5-34% de los pacientes con ictus isqumico, estando adems relacionados con el pronstico del
ictus.
4. Prueba de embarazo en mujeres no menopusicas.
5. Puncin lumbar, ante la sospecha de una infeccin del
sistema nervioso central.
6. Electroencefalografa, si existe sospecha de crisis epilptica.

Seleccin temporal
En el ictus isqumico agudo de menos de 4,5 horas de evolucin es fundamental comenzar la TIV lo antes posible, preferentemente antes de que transcurran 60 minutos desde la
llegada del paciente a Urgencias (tiempo puerta-aguja). Por
ello es importante priorizar los estudios diagnsticos cuyos
resultados nos permitan iniciar este tratamiento, y relegar a
un segundo tiempo aquellos que no van a influir en la decisin teraputica inicial2,4. En la figura 1 se representan los
pasos prioritarios en el diagnstico del ictus, as como los
tiempos mximos recomendados en cada fase.

PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL ICTUS ISQUMICO. ESTUDIOS DE IMAGEN. SELECCIN TEMPORAL

Puerta-puncin femoral < 90 mina
Puerta-aguja < 60 min
Activacin
TE 30 min

Puerta-TC < 25 min

Llegada
paciente a
Urgencias

TC simple*

Historia clnica
Signos vitales
NIHSS
Glucemia capilar
Extraccin de anlisisb

Trombolisis IV**

Tratamiento
endovascular***

Monitorizacin
DTC

Neuroimagen
avanzada
Estudios
angiogrficos

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Proceso diagnstico y teraputico en el ictus agudo. Tiempos de actuacin recomendados.

DTC: Doppler tanscraneal; IV: intravenoso; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; TC: tomografa computadorizada; TE: tratamiento endovascular.
*Como estudio de neuroimagen inicial se recomienda TC simple. En casos seleccionados se podra considerar una resonancia magntica, asumiendo el mayor tiempo de estudio necesario y,
por tanto, la demora que supone para iniciar el tratamiento tromboltico. La realizacin inicial de angio-TC o de TC multimodal de rutina aade tambin demoras al inicio del tratamiento
tromboltico.
**Preferiblemente se administrar el bolo en el Servicio de Urgencias o en la TC tras la valoracin de la TC simple. Posteriormente, una vez iniciado el tratamiento, se traslada al paciente a la
unidad de ictus.
***En casos seleccionados (ver protocolo de tratamiento del ictus isqumico agudo).
a
Tiempo recomendado en los casos en los que hay disponibilidad de tratamiento endovascular en el centro donde son atendidos inicialmente. En el supuesto de que el paciente requiera traslado a un centro de ictus para este tratamiento, se recomienda tiempo puerta (segundo centro)-puncin femoral < 60 minutos.
b
Aunque la extraccin de anlisis se realiza a la llegada del paciente a Urgencias, no es necesario esperar a sus resultados para iniciar un tratamiento tromboltico intravenoso. Es suficiente
con el resultado de la glucemia capilar, y en casos de tratamiento anticoagulante previo, con el resultado del INR.

Estudios previos a la trombolisis intravenosa

Neuroimagen
A realizar antes de 25 minutos desde la llegada del paciente
a Urgencias. Preferiblemente TC simple por su mayor rapidez, por lo que se recomienda que el hospital disponga de un
equipo de TC en el rea de Urgencias. Los estudios de neuroimagen multimodal, aunque aportan informacin muy valiosa sobre el estado del parnquima cerebral y la existencia
o no de oclusin arterial, consumen ms tiempo que la TC
simple, por lo que su realizacin de rutina en todos los pacientes con ictus isqumico agudo pueden suponer demoras
innecesarias para el tratamiento con TIV, por lo que deberan restringirse a los casos de ictus con tiempo de evolucin
desconocida.
Laboratorio
Se realizarn los siguientes anlisis:
1. Glucemia capilar.

2. INR en los casos de tratamiento anticoagulante previo.

3. En la actualidad no se considera necesario demorar el
inicio de la TIV hasta tener los resultados del recuento de
plaquetas, salvo antecedente o elevada sospecha de trombocitopenia.

Estudios a realizar en la fase aguda del ictus

isqumico, durante el tratamiento
tromboltico
Monitorizacin Doppler transcraneal
En los pacientes con adecuada ventana sea, permite no slo
evaluar la presencia de oclusin arterial y graduarla de acuerdo con los criterios de la clasificacin Thrombolysis in Brain
Ischemia (TIBI), sino tambin monitorizar la respuesta a la
TIV. Si a los 30 minutos de tratamiento no se ha producido
una mejora clnica y persiste la oclusin arterial hay que activar el protocolo para el tratamiento endovascular.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

Infarto cerebral

Neuroimagen

Normal

Isquemia >1,5 cm

Isquemia < 1,5 cm

Infarto lacunar
Otra causa

Sndrome lacunar
+
FRV tpicos

Neurosonologa

Neurosonologa

Est. cardiolgicos

I. aterotrombtico

Enfermedad de
pequeo
vaso cerebral

Normal

I. cardioemblico

Ateromatosis

I. o. indeterminado

+
Est.
cardiolgicos

Displasia/
diseccin
arterial

I. o. inhabitual

Trombosis
venosa
cerebral

Otra causa
inhabitual

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo de estudio etiolgico bsico en el diagnstico de infarto cerebral.

FRV: factores de riesgo vascular.

Estudios angiogrficos no invasivos como angio-TC

o angio-RM
En los casos en que los pacientes con ictus isqumico agudo
tratados con TIV no presenten mejora clnica tras 30 minutos desde tratamiento, y que puedan ser candidatos a tratamiento endovascular4.

Estudios a realizar tras el tratamiento con

trombolisis intravenosa
Destinados a la confirmacin de la presencia de un IC y a
descartar complicaciones como la transformacin hemorrgica o el edema cerebral, as como a la identificacin de la
etiologa del IC.
Neuroimagen
Estudios del parnquima cerebral. En los pacientes que
han sido tratados con TIV se debe realizar un estudio de
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neuroimagen (TC o RM cerebral) a las 24-36 horas del

mismo, para descartar una transformacin hemorrgica.
Tambin estn indicados en cualquier momento si se produce un deterioro neurolgico, que suele ser causado por
transformacin hemorrgica, edema cerebral o reoclusin
arterial.
Segn los hallazgos de la neuroimagen, la transformacin hemorrgica puede clasificarse en:
1. Infarto hemorrgico tipo 1 (IH1): petequias en la periferia del infarto.
2. Infarto hemorrgico tipo 2 (IH2): petequias confluentes en el rea del infarto, sin efecto de masa.
3. Hemorragia parenquimatosa tipo 1 (HP1): sangre en
menos del 30% del rea de infarto, pudiendo tener leve efecto de masa.
4. Hemorragia parenquimatosa tipo 2 (HP2): sangre en
ms del 30% del rea de infarto, con efecto de masa evidente.
5. Hemorragia cerebral remota: presencia de hemorragia
en una zona diferente a la del IC.

PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL ICTUS ISQUMICO. ESTUDIOS DE IMAGEN. SELECCIN TEMPORAL

Pruebas diagnsticas de segundo nivel

destinadas a la bsqueda de la etiologa
del ictus isqumico
Se indicarn de forma individualizada de acuerdo con la sospecha clnica (fig. 2).
Estudios de laboratorio. Incluirn serologas, estudios de
inmunologa e hipercoagulabilidad en funcin de la sospecha
diagnstica.
Estudios neurosonolgicos. Tanto el DTC como el ecodoppler color de arterias cervicales deben realizarse en todo
paciente con ictus isqumico. Permiten identificar la presencia de ateromatosis arterial y cuantificar el grado de estenosis5. El estudio mediante DTC permite adems valorar los
circuitos de suplencia intracraneales y la reserva vascular
cerebral en casos de estenosis de arterias cartidas, deteccin
de microembolias y deteccin de comunicacin derecha-izquierda, entre otras prestaciones.
Estudios angiogrficos. Para evaluar la presencia de oclusin o estenosis arteriales, as como otras enfermedades de
las arterias cerebrales como la diseccin arterial o la displasia
fibromuscular, entre otras.
1. Angio-TC. Indicada para el estudio de las arterias cerebrales y precerebrales, con elevada sensibilidad para la deteccin de estenosis y oclusiones arteriales, as como para el
diagnstico de disecciones arteriales y malformaciones vasculares.
2. Angio-RM. Indicada para el estudio de las arterias cerebrales y precerebrales, con elevada sensibilidad para la deteccin de estenosis y oclusiones arteriales, as como para el
diagnstico de disecciones arteriales y malformaciones vasculares. Muy til en el diagnstico de la trombosis venosa
cerebral.
3. Angiografa cerebral. A pesar del desarrollo de las tcnicas de imagen vascular no invasivas mencionadas anteriormente, la arteriografa cerebral contina siendo considerada
el patrn oro en el estudio de la patologa cerebrovascular.
Est indicada para el diagnstico de las estenosis arteriales,
as como de otros procesos como las vasculopatas cerebrales.
Estudios cardiolgicos. Son los siguientes:
1. Electrocardiograma, para detectar arritmias potencialmente embolgenas como la fibrilacin auricular, as como
complicaciones como la cardiopata isqumica.

2. Estudios de monitorizacin prolongada del ritmo cardiaco como el electrocardiograma Holter o los dispositivos
implantables, indicados en pacientes con IC de origen indeterminado y sospecha de fibrilacin auricular paroxstica.
3. Estudios ecocardiogrficos como: a) ecocardiograma
transtorcico (ETT), indicado en el ictus criptognico de
cualquier edad para la evaluacin de las estructuras valvulares, las cavidades cardiacas y la funcin ventricular. En caso
de fibrilacin auricular de novo est indicado para evaluar la
coexistencia de anomalas estructurales; b) ecocardiograma
transesofgico (ETE), se considera indicado en pacientes jvenes con ictus criptognico y ecocardiograma transtorcico
normal, especialmente cuando se pretende evaluar el tabique
interauricular, la orejuela izquierda o el arco artico. Tambin en sospecha de endocarditis y sus complicaciones.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
1. r lvarez Sabn J, Rovira Caellas A, Molina C, Serena J, Molt JM

por el Comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. Gua para el diagnstico y tratamiento
del ictus. En: Dez Tejedor, editor. Gua para la utilizacin de mtodos y tcnicas diagnsticas en el ictus. Barcelona: Prous Science;
2006. p. 1-28. Disponible en: http://www.ictussen.org/?q=node/2
Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors JJB, Demaerschalk BM, et al. Guidelines for the early management of patients
with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals
from the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke. 2013;44:870-947.
Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM, for the ASPECTS Study
Group. Validity and reliability of a quantitative computed tomography
score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic
therapy. Lancet. 2000;355:1670-74.
Lazzaro MA, Novakovic RL, Alexandrov AV, Darkhabani Z, Edgell RC,
English J, et al. Developing practice recommendations for endovascular
revascularization for acute ischemic stroke. Neurology. 2012;79(13)
Suppl1:S243-55.
Serena J, Irimia P, Calleja S, Blanco M, Vivancos J, Ayo-Martn O. Ultrasound measurement of carotid stenosis: recommendations from the Spanish Society of Neurosonology. Neurologa. 2013;28:435-42.

2. r

3.

4.

5.

Medicine. 2015;11(71):4277-81

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