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Sndrome de apnea-hipopnea
del sueo
E. Zamora Garca, G. Fernandes Vasconcelos, C. Lpez Riolobos y E. Garca Castillo
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Apnea
El sndrome de apnea del sueo (SAHS) es una patologa muy prevalente y todava infradiagnosticada e infratratada. Se produce la oclusin parcial o total de la va area superior (faringe) de forma repetida, durante el sueo. La trada sintomtica clsica es el ronquido, las pausas de apnea y
la somnolencia diurna. Hoy sabemos que, adems de la somnolencia, el SAHS grave (ms de 30
episodios por hora de sueo) conlleva un riesgo cardiovascular aumentado. El diagnstico se realiza por el registro de mltiples variables durante el sueo, entre las que se incluye el flujo de aire
nasal y los movimientos respiratorios. El tratamiento fundamental, adems de medidas de hbitos
de vida y sueo saludables, consiste en la aplicacin de presin positiva en la va area (CPAP)
mediante una mascarilla nasal a aquellos pacientes muy sintomticos o con ndice de apneas/hipoapneas (IAH) elevado.
- Hipopnea
- Somnolencia
- CPAP
Keywords:
- Apnea
Abstract
- Hypopnea
- Drowsiness
- CPAP
Sleep apnea syndrome is a highly prevalent disease that is still underdiagnosed and undertreated.
Repeated episodes consisting of the partial or total occlusion of the upper airways (pharynx) can
occur during sleep. The classic symptom triad consists of snoring, apneic pauses and daytime
drowsiness. Today we know that severe obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome (more than
30 episodes per hour of sleep) carries an increased cardiovascular risk, in addition to drowsiness.
Diagnosis is performed by recording multiple variables during sleep, including nasal airflow and
respiratory movements. In addition to healthy lifestyle and sleep habits, the essential treatment
consists of applying continuous positive airway pressure (CPAP) using a nasal mask to highly
symptomatic patients or those with a high apnea-hypopnea index.
Concepto y definicin
El sndrome de apnea-hipopnea del sueo (SAHS) es un
trastorno de la respiracin, consistente en el cese total (apnea) o parcial (hipopnea) del flujo areo, por el colapso (obstructivo) de la va area superior (VAS) o la interrupcin del
esfuerzo respiratorio (central), mientras el sujeto duerme.
Estos episodios provocan descensos de la saturacin de oxihemoglobina (SatO2) y microdespertares que dan lugar a un
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Prevalencia
Los estudios de prevalencia tanto internacionales5 como espaoles6 hablan de un 3-6 % de la poblacin con SAHS sintomtico y hasta el 24-26 % de la poblacin tendra un IAH
mayor de 5. La prevalencia es el doble o el triple en hombres
que en mujeres en edad frtil, igualndose en la menopausia.
Esto se relaciona con el efecto que las hormonas tienen sobre
la VAS (la testosterona favorece el colapso, la progesterona
todo lo contrario). La prevalencia aumenta con la edad, llegando al 20 % en mayores de 65 aos. Este sndrome todava
est infradiagnosticado y por tanto infratratado.
Etiopatogenia
Los episodios respiratorios ocurren durante el sueo, por lo
que debemos conocer, aunque sea someramente, que el sueo se clasifica segn los criterios clsicos de Rechyschaffen y
Kales de 19687 que fueron modificados recientemente por la
Academia Americana del Sueo8; en dos tipos: sueo REM
(movimientos oculares rpidos) o paradjico y sueo no
REM (NREM) que a su vez consta de tres fases: N1, N2
(sueo superficial) y N3 (sueo lento o de onda delta). La
distribucin en porcentaje de sueo de las distintas fases de
sueo en un sujeto sano est en torno a un 10 % de N1,
50 % de N2, 20 % de N3 y 20 % de REM (regla nemotcnica: 10-50-20-20). La respiracin en la fase 3 de sueo es
muy estable, por lo que las apneas se producen en N1, N2 y
REM. Los mecanismos que conducen a la produccin de las
apneas estn siendo investigados, si bien todava no son bien
conocidos.
En los sujetos sanos, durante la inspiracin la presin intratorcica, gracias a la contraccin diafragmtica, se hace
negativa y as penetra el aire en los pulmones.
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En los pacientes con SAHS, existe un aumento de la resistencia al paso de aire en la VAS, por lo que la contraccin
del diafragma debe ser ms enrgica para vencer dicha resistencia y garantizar el paso de aire al pulmn, generndose
una presin intratorcica an ms negativa. Debido a que los
bronquios y la trquea poseen una estructura cartilaginosa
no colapsable, esta presin negativa ejerce su efecto de succin sobre la zona farngea, formada por tejidos blandos fcilmente colapsables, producindose a este nivel la obstruccin y, en consecuencia, la apnea.
La estabilidad en el calibre de la VAS depende de la accin de los msculos dilatadores orofarngeos, que normalmente son activados de forma rtmica en cada inspiracin.
Durante el sueo, el tono muscular se reduce, lo que conlleva a la relajacin de estos msculos y al estrechamiento de la
VAS. El colapso se produce cuando la fuerza generada por
estos msculos, para un rea de seccin determinada, es sobrepasada por la presin negativa generada por la actividad
inspiratoria del diafragma y los msculos intercostales. La
presin crtica de colapso es ms negativa (ms difcil de colapsar) en sujetos no roncadores que en roncadores, y en estos es ms baja que en pacientes con SAHS9, en los que la
presin crtica llega a ser positiva (incluso se colapsa con
presiones ligeramente superiores a la atmosfrica).
Las apneas, hipopneas y los ERAM dan lugar a un breve
despertar (arousal), observado en el electroencefalograma,
que restablece el tono de los msculos dilatadores de la VAS.
Ello conlleva el cese de la apnea. Estos episodios se reproducen cientos de veces durante la noche. Los factores que favorecen la aparicin del colapso de la VAS pueden ser anatmicos, musculares o neurolgicos.
Factor anatmico
Alteraciones anatmicas a nivel de orofaringe comprometen
el calibre de la VAS. La micrognatia, por ejemplo, lleva la
base de la lengua hacia atrs y ello interfiere en la eficacia
muscular del geniogloso, principal msculo dilatador de la
faringe. Los individuos obesos, adems, suelen tener menores volmenes pulmonares, especialmente menor capacidad
residual funcional, hecho que influye de manera negativa en
el tamao de la va respiratoria y su estrechamiento. Asimismo, el depsito graso entre las fibras musculares reduce su
capacidad contrctil.
Factor muscular
Existen alteraciones funcionales a nivel muscular que participan en la gnesis de las apneas. Se ha demostrado una reduccin o desaparicin de la actividad de los msculos dilatadores durante el sueo, mientras se mantiene la actividad
del diafragma, lo que provoca un desplazamiento del equilibrio hacia las fuerzas de cierre. Existe, adems, una mayor
distensibilidad que favorece que la VAS sea ms colapsable o
que precise menos presin negativa para hacerlo. Los defectos en la respuesta de la musculatura de la VAS o la descoordinacin entre ella y el diafragma pueden originar apneas.
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La desaparicin de la hiperactividad compensatoria que existe en vigilia y la reduccin de la eficacia de contraccin muscular observada en algunos pacientes puede explicar la mayor
inestabilidad de la VAS caracterstica del SAHS.
Factor neurolgico
Independientemente de los factores mencionados, la realidad
es que las apneas solo aparecen durante el sueo. Es decir, el
SAHS es una alteracin que depende de mecanismos del sueo. Por extensin, incluso en individuos con una VAS estrechada, la enfermedad est causada en ltimo extremo por el
impacto de los mecanismos cerebrales del sueo en el proceso de control de los msculos farngeos, el tono de los cuales
es necesario y suficiente para mantener la VAS abierta en la
vigilia. Ello aboga por la coexistencia de factores neurolgicos donde mecanismos ntimos del sueo interrelacionan
con una correcta coordinacin de la sincronizacin y de la
intensidad de la musculatura inspiratoria y los msculos dilatadores de las vas respiratorias superiores.
Fisiopatologa
El colapso de la va area se origina en la faringe y puede
ocurrir al final de la espiracin o al comienzo de la inspiracin. En el 56-75 % el colapso comienza en el rea retropalatina y orofaringe, extendindose de forma caudal a la base
de la lengua en el 25-44 % y finalizando en el 33 % en la
hipofaringe10.
Uno de los factores de riesgo ms importantes para desarrollar SAHS es la obesidad central (60 % de los pacientes)
por el depsito de grasa en el cuello, habindose descrito la
circunferencia del cuello como medida predictora para esta
patologa11.
Otros factores de riesgo que se describen para padecer
SAHS son el sexo, con una relacin hombre/mujer de 3 a 1
en edad frtil, tendiendo a igualarse con la menopausia, trastornos hormonales como el hipotiroidismo y la acromegalia
que influyen en el tamao de la VAS, la regulacin del esfuerzo respiratorio y el tono muscular, Existen adems factores agravantes que favorecern el colapso de la VAS, entre los
que se encuentran el consumo de alcohol, la toma de depresores del sistema nervioso central y relajantes musculares, el
tabaquismo y la postura de decbito supino durante el sueo2.
Entre las hiptesis que se apuntan para que el SAHS produzca el dao cardiovascular estn las siguientes:
1. Los eventos respiratorios producen, de forma cclica,
hipoxemia-hipercapnia junto con la presin negativa intratorcica. Esto aumenta la descarga simptica que a su vez produce vasoconstriccin generalizada, aumento de la presin
arterial y aumento del consumo miocrdico de O2.
2. Las presiones intratorcicas ms negativas, que generan los eventos respiratorios, aumentan la presin transmural
del ventrculo izquierdo y el retorno venoso al corazn derecho, aumentando la precarga del ventrculo derecho y la
postcarga de ambos ventrculos. La consecuencia final es
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Clnica
Sntomas
Aunque no hay ningn sntoma especfico, los ms relevantes
son el ronquido, las pausas respiratorias o episodios asfcticos
y la ESD o cansancio; trada clsica del SAHS.
Estos sntomas son muy frecuentes en pacientes con
SAHS, pero tambin en la poblacin general6. Muchas veces,
el paciente no va a ser consciente de ellos, sobre todo de los
que ocurren durante el sueo, por lo que es muy importante
contar con la presencia del familiar que convive o duerme
con l, a la hora de hacer la historia clnica.
La clnica supone la primera aproximacin diagnstica, y
la existencia de sntomas relevantes es uno de los pilares bsicos para indicar el tratamiento. Una buena historia clnica
nos ayuda a estimar un nivel de sospecha y a dar prioridad
diagnstica a los pacientes ms sintomticos, con enfermedades cardiovasculares concomitantes o profesiones, donde la
Hipoxemia
Hipercapnia
Activacin cortical
Activacin simptica
Presin intratorcica
Resistencia a insulina
Disfuncin endotelial
Estrs oxidativo
Hipercoagulabilidad
Disfuncin ventricular
Inflamacin sistmica
Apneas-hipopneas
obstructivas
TABLA 2
Mecanismos
intermedios
Sndrome de las piernas inquietas. Necesidad imperiosa de mover las piernas que
aparece en reposo, de predominio vespertino y que mejora con el movimiento. Suele
asociarse con disestesias o sensaciones mal definidas en las piernas. Se diagnostica
por la clnica y, ocasionalmente, por un estudio de sueo, ya que un 80 % suele
asociarse con los movimientos peridicos de piernas durante el sueo que consisten
en contracciones peridicas de las extremidades inferiores que pueden provocar
alertas y fragmentacin del sueo
Hipersomnias recurrentes. Consiste en perodos de hipersomnia que alternan con
perodos de normalidad y que se asocian con trastornos de la esfera alimenticia y de
la conducta sexual. Son ms frecuentes en adolescentes varones
Hipertensin arterial
Hipertensin pulmonar
Insuficiencia cardiaca
Cardiopata isqumica
Arritmias
Ictus
Muerte sbita
Secundarias
Enfermedades
cardiovasculares
asociadas
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TABLA 3
Diurnos
Pausas de apnea
Reflujo gastroesofgico
Cefalea matutina
Hipoacusia
Ronquido
Est presente en el 95 % de los pacientes con SAHS. Suele
ser muy ruidoso, llegando a exceder los 100 decibelios, ocasionando molestias al compaero de cama del paciente, lo
que le obliga en ocasiones a cambiar de dormitorio y provocar problemas de convivencia. Est descrita incluso la prdida de audicin en los pacientes por el trauma acstico repetido. Lo refieren los convivientes y tpicamente lo describen
como entrecortado, acompaado de pausas que finalizan en
ronquidos explosivos o resoplidos.
Lugaresi16 distingue entre el ronquido continuo que correspondera a un ruido inspiratorio de amplitud semejante
en cada ciclo que sera un fenmeno frecuente que plantea
pocos problemas a los acompaantes y que no es peligroso
para el paciente, y el ronquido cclico que sera un ruido de
vaivn de intensidad variable, superior al continuo, correspondiendo los intervalos silenciosos a las apneas.
Hoy se considera el ronquido como un sntoma de alarma que nos debe orientar a preguntar si el paciente tiene
apneas, otros sntomas o complicaciones que nos hagan sospechar SAHS.
Pausas respiratorias
Repetidas durante el sueo, corresponden a los episodios de
apnea e hipopnea observados por los convivientes y suelen
terminar con sonidos asfcticos o movimientos de todo el
cuerpo que reflejan el arousal (alertamiento o despertar
electrofisiolgico) para salir de la apnea. Otras veces, es el
mismo paciente el que refiere episodios asfcticos, apneas,
por los que el paciente se ha despertado.
Otros sntomas que con frecuencia se ven en el SAHS
son la cefalea matutina, la irritabilidad y la alteracin del carcter fruto de la desestructuracin del sueo, la nicturia, en
probable relacin con la secrecin del factor natriurtico por
las alteraciones en la presin intratorcica que producen los
eventos respiratorios, la impotencia y la disminucin de la
libido y la sensacin de boca seca y pastosa al levantarse. En
la tabla 3 se relacionan estos sntomas, dividindolos en nocturnos y diurnos.
Se ha demostrado una asociacin independiente entre
tener un IAH igual o mayor a 15 y ms si este es igual o
mayor a 30 y se padece hipertensin arterial (HTA)17. Por
esto, el Comit Nacional Americano para la Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial en su sptimo informe de 2003 incluy el SAHS como la
primera de las causas identificables de HTA18. Por tanto, el
SAHS debe considerarse en el diagnstico diferencial de la
HTA refractaria y la HTA de reciente diagnstico, sobre
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Diagnstico
Medicin de la excesiva somnolencia diurna
Mtodos subjetivos
Para medir la ESD se utiliza, en la prctica clnica habitual,
un mtodo subjetivo como es el test de Epworth25 (tabla 4),
una escala subjetiva de somnolencia que realiza el paciente
de una forma sencilla durante la consulta y que sirve de ayuda en la aproximacin diagnstica y el seguimiento del paciente. Se punta de 0 a 24, considerndose normal en la
poblacin espaola hasta 12 puntos.
Mtodos objetivos
A continuacin analizamos los mtodos objetivos para la medicin de la excesiva somnolencia diurna26.
Test de latencia mltiple del sueo. Mide el tiempo que
tarda el individuo en quedarse dormido (latencia de sueo)
cuando se somete a condiciones favorables y potencialmente
inductoras del sueo. Requiere una monitorizacin polisomnogrfica. Se considera patolgico si la latencia de sueo es
menor de 10 minutos. Se utiliza para el diagnstico de otros
trastornos del sueo como es la narcolepsia y la somnolencia
idioptica.
Test de mantenimiento de la vigilancia. Cuantifica la capacidad del sujeto para mantenerse despierto en unas condiciones de baja estimulacin. Tambin requiere monitorizacin polisomnogrfica. Se utiliza para descartar somnolencia
en situaciones de riesgo.
Exploracin fsica
En la exploracin del paciente con sospecha de SAHS se pueden recoger en la consulta una serie de variables antropomtricas, sin necesidad de grandes medios tcnicos. El Consenso
Nacional sobre el SAHS recomienda los siguientes2:
1. Se debe recoger siempre la talla en metros y el peso en
kilos para realizar el ndice de masa corporal (IMC -peso en
kilos/talla en metros-2). Tambin el permetro del cuello,
pues se correlaciona tanto o ms que el IMC con el IAH.
2. Para valorar la retrognatia en consulta de forma sencilla, se coloca al paciente de perfil y se valora la posicin del
mentn en relacin con la lnea vertical del maxilar. 3. Para
la micrognatia se observa la facies y se relaciona su volumen
en relacin con el volumen facial.
4. El cuello corto se puede valorar con una sencilla maniobra que evala la distancia hioides-mandbula, colocando
los ltimos cuatro dedos de la mano del explorador (teniendo
en cuenta la proporcin de esta con el paciente), con la palma
hacia abajo desde la zona del hioides hasta el mentn. Si estos 4 dedos sobresalen de forma evidente, podemos sospechar una distancia hioides-mentn corta.
5. Calidad de la mordida. Con la boca cerrada en posicin
de mordida y separacin de los labios que permita ver la
posicin de ambas arcadas dentarias en contacto.
6. Exploracin de los grados de Mallanpati27. Es una escala descrita inicialmente para predecir una intubacin difcil
que, actualmente, tambin se utiliza en el SAHS. Se realiza
TABLA 4
Nunca se adormilara
Grandes posibilidades de
adormilarse
(0 puntos)
(1 punto)
(2 puntos)
(3 puntos)
Sentado leyendo
Viendo la televisin
Sentado inactivo en un lugar pblico
(teatro, reunin)
Como pasajero en un coche 1 hora seguida
Descansando echado por la tarde cuando
las circunstancias lo permiten
Sentado charlando con alguien
Sentado tranquilamente despus de una
comida sin consumir alcohol
En coche, al detenerse unos minutos el
trfico
TOTAL:
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Mallampati I
Mallampati II
Mallampati III
Mallampati IV
Fig. 2. Escala de Mallampati. Clase I: pueden verse el paladar blando, las fauces, la vula y los pilares amigdalares; clase II: pueden verse el paladar blando, las fauces y
vula parcialmente, la vula contacta con la base de la lengua; clase III: pueden verse el paladar blando y la base de la vula y clase IV: puede verse nicamente el paladar duro y el resto queda fuera de visin.
Tomada de Mallampati SR et al27.
Mtodos diagnsticos
La Asociacin Americana del sueo estableci cuatro tipos
de mtodos diagnsticos4 (tabla 5).
Polisomnografa
La PSG convencional (PSG vigilada, nivel 1) es el mtodo de
referencia para el diagnstico de los trastornos del sueo,
incluido el SAHS.
Consta del registro continuo de variables que permiten
cuantificar las fases del sueo y los microdespertares (electroencefalograma, electrooculograma y electromiograma
mentoniano) y variables que permiten cuantificar los trastornos respiratorios y sus repercusiones (pulsioximetra, flujo
areo nasobucal mediante cnula nasal y termistor, ronquidos, movimientos toracoabdominales y electrocardiograma).
La PSG se debe realizar en horario nocturno o en el habitual
de sueo del paciente, con un registro no menor de 6,5 horas
y debe incluir por lo menos 3 horas de sueo.
Existen muchas menos evidencias sobre el papel que
puede desempear el nivel 2, por lo que no existe un espacio
bien definido en los algoritmos diagnsticos propuestos por
las diferentes sociedades cientficas, incluida la Sociedad de
Neumologa Espaola (SEPAR).
Nivel 4
Los sistemas supersimplificados: monocanal, oximetra o flujo
nasal (RUSleeping RTSR)30 o bicanal, incluyendo oximetra +
respirograma (Apnealink)31 utilizados junto con una historia
clnica o cuestionario (OSA50: Obesity, Snoring, Apneas, 50
aos o ms)32 (fig. 3) podran utilizarse como cribado para referir a los pacientes de forma precoz o excluir pacientes de una
de las dos tcnicas diagnsticas anteriormente citadas. Aunque
algunos grupos han utilizado estos sistemas como cribado, con
aceptables resultados, todava existen pocas evidencias para
utilizarlo de forma rutinaria. SEPAR33 propone un algoritmo
diagnstico que se expone en la figura 4.
Tratamiento
TABLA 5
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Cuestionario OSA50:
Puntuacin si
Afirmativo
Obesity. Cintura > 102 cm en hombres,
> 88 cm en mujeres
Medidas higinico-dietticas
Deben indicarse siempre e independientemente del grado de
gravedad del SAHS. Conseguir una buena higiene del sueo
es importante, ya que la causa ms frecuente de somnolencia
excesiva durante el da es el mal hbito de sueo, por insuficiente o irregular. Se debe indicar la abstinencia de alcohol y
tabaco, as como evitar las benzodiacepinas (si se necesitasen
inductores del sueo, se deberan utilizar hipnticos no benzodiacepnicos). Evitar dormir en decbito supino (aplicacin de molestia fsica en la espalda si fuese necesario). Incorporar la cabecera 30 tambin puede ser til. Una
adecuada permeabilidad nasal contribuye a mejorar la resistencia en la VAS.
Solamente sospecha
clnica de SAHS
Probabilidad
Baja
Alta
Alta
Ronquidos + apneas
observadas
No somnolencia
Ronquidos + apneas
observadas
+ Epworth 12-15 y/o IMC 30
No comorbilidad
cardiovascular
Ronquidos + apneas
observadas
+ Epworth 15
y/o IMC > 30
y/o comorbilidad
cardiovascular
No comorbilidad
cardiovascular
?
PR
PSG
PR
PSG
Valoracin clnica
Medidas conservadoras
Higiene del sueo
Dieta
PSG
Evaluacin teraputica
(CPAP y otros
tratamientos)
Valoracin clnica
Valorar otros diagnsticos
Otros mtodos diagnsticos
Fig. 4. Algoritmo diagnstico en el sndrome de apnea-hipopnea del sueo (SAHS). CPAP: presin positiva en la va area; IMC: ndice de masa corporal; PR: poligrafa
cardiorrespiratoria; PSG: polisomnografa.
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Tcnicas quirrgicas
Son de primera eleccin en los nios, como ya se coment,
donde la hipertrofia adenoideo-amigadalar suele ser la causa
del SAHS en las tres cuartas partes de los casos y la ciruga
mejora en el 75 %.
En el resto, en general, la ciruga tiene indicaciones muy
seleccionadas. Debe precisarse cuidadosamente el tipo y lugar de la obstruccin, con resultados variables, dependiendo
de la experiencia del equipo quirrgico38.
SAHS
En todos los casos medidas higinico-dietticas
IAH/IAR < 5
IAH/IAR 5 y < 30
IAH/IAR 30
Control clnico
Considerar indicacin
DAM o ciruga ORL*
Control clnico.
Si clnica o complicaciones
valorar CPAP
Considerar CPAP
Recomendable
valoracin ORL**
Control clnico
Fig. 5. Algoritmo de tratamiento del sndrome de apnea-hipopnea del sueo (SAHS). CPAP: presin positiva en la va area; DAM: dispositivo de avance mandibular;
IAH: ndice de apneas-hipopneas; IAR: ndice de alteracin respiratoria; ORL: otorrinolaringologa.
*Se desaconseja el empleo de DAM sin una evaluacin y control por un dentista y/o maxilofacial.
**En los pacientes que no toleren o rechacen CPAP considerar otras opciones como las DAM y la ciruga ORL y/o maxilofacial.
Tomada de LLoberes P, et al3
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
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