PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN

FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
Jl Tambun Bungai Nomor 04 Palangka Raya 73111 Telp. (0536) 3308671-3224695-3229194 Fax.
(0536)3229194
E-mail : rsud.dorissylvanus@gmail.com

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: 03/IPJ /RSUD/XI/2015
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan Tengah
Resor Barito Selatan, melalui suratnya tanggal 4 November 2015, Nomor Surat:
B/22/XI/2015/SPKT, yang ditandatangani oleh Idada, pangkat Ipda, NRP 68040580 dan diterima
tanggal 4 November 2015 pukul 09.00 WIB, maka dengan ini saya, dr.Rotua Ely Manurung,
sebagai dokter

yang bekerja di Instalasi Forensik di Rumah Sakit Umum Daerah dr.Doris

Sylvanus Palangkaraya, menerangkan bahwa pada tanggal 4 November 2015 pukul 12.30 WIB
telah melakukan pemeriksaan luar dan dalam (Otopsi), yang berdasarkan surat permintaan
tersebut di atas bernama Sutrisno, umur 40 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama Islam, pekerjaan
tukang bangunan, Alamat: Buntok, Barito Selatan, Kalimantan Tengah. Korban meninggal dunia
ditemukan di kebun pisang belakang rumahnya di Buntok tanggal 3 November 2015 jam 17.00
WIB diduga meninggal dunia karena luka tusuk --------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN.-----------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan pemeriksaan atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :--------------------------------------------------------------------------------------------------------

FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH ---------------------

1.Identitas Umum Jenazah : -------------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin

: Laki-laki ------------------------------------------------------------------

Umur

: Empat puluh tahun --------------------------------------------------------

Panjang Badan

: Seratus enam puluh lima sentimeter --------------------------------

Warna Kulit

: Sawo matang--------------------------------------------------------------Halaman 1 dari 6

Ciri Rambut

:Berwarna hitam, lurus dan tebal ----------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah: -------------------------------------------------------------------------------a.Penutup jenazah: Selembar kain seprai warna merah muda dan putih bergaris-garis, motif
daun, bahan katun ---------------------------------------------------------------------------------------b.Pakaian: Kaos lengan pendek berkerah, bahan kaos, berwarna hitam, tidak bermotif, ukuran
M, merek ZARA, tampak beberapa bercak tidak teratur berwarna merah di bagian belakang
baju------------------------------------------------------------------------------------------------------Celana panjang, berwarna biru tua bahan jeans merek Logo, tidak berkantong----------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :------1. Lebam mayat: Terdapat pada tengkuk,punggung, bokong. Warna kemerahan, tidak hilang
dengan penekanan ---------------------------------------------------------------------------------------2. Kaku mayat: Terdapat diseluruh tubuh, sukar dilawan --------------------------------------------3. Pembusukan: Tidak ada---------------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :---------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------a. Kepala: ------------------------------------------------------------------------------------------------ Daerah berambut : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------- Wajah: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------o Mata:----------------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata:Warna hitam------------------------------------------------------------------- Bulu mata:Warna hitam------------------------------------------------------------------ Kelopak mata:Tidak ada kelainan------------------------------------------------------ Selaput kelopak mata: Tidak ada kelainan ------------------------------------------ Selaput biji mata:Tidak ada kelainan ------------------------------------------------ Selaput bening mata:Tidak ada kelainan--------------------------------------------- Pupil mata: Bentuk bundar,simetris.ukuran garis tengah pupil kanan dan kiri nol
koma lima sentimeter -------------------------------------------------------------------- Pelangi mata: Warna hitam--------------------------------------------------------------o Hidung:----------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk hidung: Simetris, tidak ada kelainan----------------------------------------- Permukaan kulit hidung:Tidak ada kelainan----------------------------------------- Lubang hidung: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Telinga:----------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------- Permukaan daun telinga: Tidak ada kelainan--------------------------------------- Lubang telinga: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------o Mulut: tampak buih halus-------------------------------------------------------------------- Bibir:----------------------------------------------------------------------------------------- Bibir atas: Tampak pucat kebiruan -------------------------------------------------- Bibir bawah: Tampak pucat kebiruan ----------------------------------------------Halaman 2 dari 6

 Selaput lendir mulut: Tampak pucat ------------------------------------------------- Lidah:Tampak pucat---------------------------------------------------------------------- Gigi-geligi:---------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas: Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh.---------------------------------------------------------------- Gigi rahang bawah: Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan
kiri sudah tumbuh.-------------------------------------------------------------- Langit-langit mulut:Tidak ada kelainan------------------------------------------------ Dagu: Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------b. Leher : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------c. Dada: Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------------d. Punggung: Terdapat sebuah luka terbuka di punggung kiri empat sentimeter dibawah garis
yang melewati tulang belikat, tiga sentimeter sebelah kiri dari garis tengah tubuh, bentuk
luka sebelum ditautkan berbentuk elips,

ukuran sebelum ditautkan panjang enam

sentimeter, lebar satu sentimeter dalamnya tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan luar.
Sesudah ditautkan berbentuk garis dengan panjang luka delapan sentimeter. Batas luka
teratur, tepi luka rata dengan sudut lancip di kedua sisinya---------------------------------------e. Pinggang: Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------------f. Perut: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------------g. Bokong: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------h. Dubur :---------------------------------------------------------------------------------------------------- Lingkaran dubur: Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------- Liang dubur: Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------i. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------------------ Anggota gerak atas :---------------------------------------------------------------------------------

Kanan: Tidak ada kelainan. Jaringan di bawah kuku tampak pucat----------------------

Kiri: Tidak ada kelainan. Jaringan di bawah kuku tampak pucat------------------------

Anggota gerak bawah : ------------------------------------------------------------------------------

j.

Kanan: Tidak ada kelainan. Jaringan di bawah kuku pucat--------------------------------

Kiri: Tidak ada kelainan. Jaringan bawah kuku pucat--------------------------------------

Alat kelamin:----------------------------------------------------------------------------------------------Pelir: tidak ada kelainan, sudah disunat-------------------------------------------------------------Kantong buah pelir: Tidak ada kelainan pada perabaan, teraba dua buah biji pelir.------------

2. Tulang Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------Halaman 3 dari 6

a. Tulang tengkorak: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------b. Tulang belakang: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada: Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------d. Tulang-tulang punggung: Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------e. Tulang-tulang panggul: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------f. Tulang anggota gerak: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM -------------------------------a. Rongga Kepala:--------------------------------------------------------------------------------------------

-Bagian bawah kulit kepala tidak ada resapan darah----------------------------------------------Tengkorak: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------Selaput pembungkus otak: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------Selaput pembatas otak kanan dan kiri: tidak ada resapan darah--------------------------------Otak:------------------------------------------------------------------------------------------------------Otak besar: Tampak pucat berwarna putih abu-abu, konsistensi lunak, berat seribu dua
ratus gram, pembuluh darah kosong, pada pengirisan penampang otak tidak tampak
kelainan.------------------------------------------------------------------------------------------------Otak kecil: : Tampak pucat berwarna putih abu-abu, konsistensi lunak, berat seratus

gram,pada pengirisan penampang tidak ada kelainan.---------------------------------------------Batang otak: Tampak pucat berat delapan puluh gram-----------------------------------------b. Leher dan lidah bagian dalam-------------------------------------------------------------------------Kulit bagian dalam: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------Otot leher bagian dalam: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------Kelenjar getah bening: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------Lidah: tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------Tenggorokan: tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------Kerongkongan: tampak buih halus---------------------------------------------------------------Tulang pangkal lidah: tulang rawan gondok dan tulang rawan cincin tidak ada kelainan---Trakea: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------c. Rongga dada : ditemukan darah sebanyak seratus milliliter di rongga dada kanan dan
enam ratus milliliter di dada kiri.--------------------------------------------------------------------- Paru-paru : menutupi sebagian besar kandung jantung--------------------------------------- Paru Kiri Paru kiri mengempis, terdiri dari dua bagian, berwarna pucat kelabu tidak
terdapat endapan darah, ukuran panjang dua belas sentimeter, lebar sepuluh sentimeter,
berat dua ratus gram. Terdapat luka terbuka pada paru kiri bagian bawah berukuran
panjang tiga sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter berbentuk elips dan menembus
permukaan paru kiri, luka terbuka di bagian depan paru berukuran dua koma lima
sentimeter berbentuk garis. Berat seratus empat puluh enam gram. Terdapat robekan pada
Halaman 4 dari 6

permukaan pembuluh darah balik paru, panjangnya sepuluh sentimeter----------------------- Paru kanan: Terdiri dari tiga bagian, berwarna pucat, ukuran panjang dua puluh
sentimeter, lebar tigabelas sentimeter,dan tinggi sepuluh sentimeter, berat empat ratus
gram. Pada pengirisan tidak ada kelainan, perabaan seperti busa------------------------------ Jantung : Jantung sebesar satu genggam tangan jenazah, ukuran panjang dua belas
sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi tujuh sentimeter. Berat tiga ratus gram, warna
pucat, permukan licin, terdapat sebuah luka robek pada bagian belakang paru yang
menembus bilik kanan sepanjang satu sentimeter, lebar nol koma satu sentimeter, berbentuk
elips. Katup jantung tidak menunjukkan kelainan. Kandung jantung terletak tiga sentimeter
diantara kedua paru, lingkar katup serambi kanan, bilik kanan sepanjang sebelas sentimeter.
Lingkar katup pembuluh nadi paru delapan sentimeter. Tebal otot jantung kanan nol koma
enam sentimeter. Lingkar pembuluh nadi besar empat sentimeter. Tebal otot jantung kiri
satu koma lima sentimeter. Pembuluh nadi jantung kanan dan kiri tidak tersumbat-----------c.Perut : Dinding bagian perut dalam tidak ada kelainan---------------------------------------------

Hati : berwarna merah pucat, permukaan rata, tepi tajam, perabaan kenyal, berat
seribu dua ratus lima puluh gram, panjang dua puluh tujuh sentimeter, lebar dua belas
sentimeter, tebal tiga koma dua sentimeter. Pada pengirisan tampak buih halus beserta
darah yang berwarna merah gelap dan encer--------------------------------------------------

Lambung berwarna pucat, permukaan licin, tepi rata, perabaan kenyal, panjang
lengkung besar empat puluh lima sentimeter, panjang lengkung kecil dua puluh
sentimeter. Dinding dalam lambung licin dan rata. Berat dua ratus lima puluh gram.
Pada pengirisan keluar sedikit cairan berwarna kekuningan.------------------------------

Limpa : tampak pucat, berat enam puluh gram, panjang sembilan sentimeter, lebar
enam sentimeter, tebal dua sentimeter, pada pengirisan tampak buih halus beserta
darah yang berwarna merah gelap dan encer --------------------------------------------------Ginjal : ----------------------------------------------------------------------------------------Kiri : berat seratus dua puluh lima gram , permukaan licin, panjang sepuluh koma
tujuh sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi dua koma sembilan sentimeter,
perabaan kenyal, bersimpai lemak tipis, mudah dilepas, warna pucat, pada
pengirisan tidak tampak kelainan.----------------------------------------------------------Kanan : berat seratus dua puluh lima gram , permukaan licin, panjang dia belas
sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tinggi dia koma sembilan sentimeter, perabaan
kenyal, bersimpai lemak tipis, mudah dilepas, warna pucat, pada pengirisan tidak
Halaman 5 dari 6

tampak kelainan------------------------------------------------------------------------------

Rongga panggul : ---------------------------------------------------------------------------------

-Kandung kemih isi kosong---------------------------------------------------------------------------Prostat: permukaan licin, ukuran satu koma lima sentimeter lebar nol koma lima
sentimeter. Irisan penampang tidak ada kelainan.-----------------------------------------------KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan diatas maka saya simpulkan bahwa
jenazah adalah seorang laki-laki, umur empat puluh tahun. Pada pemeriksaan luar dan dalam
ditemukan kekerasan tajam berupa luka tusuk/ luka robek pada punggung kiri yang menembus ke
organ paru kiri dan jantung serta mengenai pembuluh balik paru. Didapatkan adanya tanda mati
lemas. Sebab kematian mati lemas akibat luka tusuk------------------------------------------------------PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan--------------------------------------------------------------------------------Palangkaraya, 5 November 2015
Dokter yang memeriksa,
dr.Rotua Ely Manurung

Halaman 6 dari 6