Organizarea serviciului ginecologic n Republica Moldova

Sunt 3 nivele de deservire conform severitii bolii:

1. Centru raional materniti raionale sarcini fiziologice de 37-41 sptmni pentru gravidele, lauzele i parturientele
care nu au complicaii.
2. Instituiile unde femeile nasc prematur pn la 32 sptmni, copii mai grei de 1,5 kg (Cahul, Bl i), terapie
intensiv pentru mame i copii, cu mai muli speciali ti i mai multe aparate. Na teri premature.
3. Maternitatea Centrul mamei i a copilului, Spitalul Republican. Se primesc na terile de la 500 g, de la 22 saptamni.
Din 2008 OMS a impus nregistrarea naterii de la 22 sptmni.
La copii prematuri, nu este surfactantul, ceea ce cauzeaz ruperea alveolelor i voma cu snge.
Mortalitate prenatal copii care decedeaz la natere i la 1 sptmn dup na tere.
Principiile de deservire = gestana gravidelor, lauzelor (femeia dup na tere 40), parturient (femeia n na tere).
1. Deservirea gratuit
2. nalt calificat
3. Dup dorina femeii unde vrea s nasc
Aceeai atitudine fa de femeia gravid, lauz, parturient nectnd la culoare, religie, na ionalitate cu respectarea secretului
medical.
Barierele fiziologice ale OGF (organele genitale feminine):
Himenul functia de barier
pH acid din vagin are efect bactericid
Glera sau Mucus cervical (acoper colul uterin la mijlocul ciclului)
Menstruaia
Intrarea in fanta genital acoperirea buzelor mici de cele mari.
Organele genitale feminine externe:
- Muntele Veneris
- Labiile mari
- Labiile mici
- Clitorul
- Himenul
- Intrarea n vagin
Organele genitale feminine interne:
- Colul uterin
- Uterul
- Trompa uterina
- Ovarul
Bazinul osos este format:
- Osul caxal este format din: ilion, ischion, pubis (formeaz simbioza pubian)
- Sacru
- Coccis
nceputul naterii este un proces de expulzie a ftului i a anexelor sale din cavitatea uterului.
Fazele preliminare a naterii:
Perioada preliminar este perioada de pregtire a colului uterin, pentru na tere se caracterizeaz prin apari ia unor contrac i
neregulate ce nu duce pregtirea colului uterin pentru na tere care dureaz de la cteva zile pn la 2 sptmni. Ea se mparte n:
- Perioada preliminar fiziologic este o perioad care dureaz pana la 8 ore si duce la contrarea simetrica colului
uterin. Treptat trece n prima etap a naterii.
- Perioada preliminar patologic este o perioada cu contracii uterine care dureaz mai mult de 8 ore care sunt
dureroase, sunt obositoare pentru parturient i nu duc la dilatarea colului uterin.
Perioadele naterii:
1. Perioada I de dilatare a colului uterin dureaza diferit 8-10 ore la primipare, la multipare 6-8 ore ncepe o dat cu
debutul contraciilor uterine regulate, este nso it de tergerea i dilatarea colului uterin i se ncheie cu deschiderea
complet a acestuia i scurgerea lichidului amniotic.

2. Perioada II de expulsie a ftului 1-2 ore. Este intervalul de timp din momentul dilatrii complete a colului uterin pn
la naterea ftului. La deschiderea complet a colului uterin i scurgerea lichidului amniotic, volumul cavit ii uterine se
micoreaz n mod neesenial, pereii uterini sunt n contact cu ftul. Segmentul uterin inferior extensionat i colul ters
cu orificiul deschis formeaz mpreun cu vaginul canalul de na tere, care n mod normal corespunde cu dimensiunile
craniului i corpului. Contraciile uterine sunt frecvente cu un interval ini ial 5, apoi 4 i 3 minute.
3. Perioada III de delivren a placentei 30-60 min. O dat cu naterea ftului ncepe perioada a 3-a de na tere.
Forele de natere pe perioade:
- Contracii uterine, care se repet periodic la intervale egale de timp se asociaz cu for e de deschidere
- Contracii ritmice ale muchilor abdominali, care se asociaz la ele eforturile de expulsie
Scorul Apgar este un scor care apreciem starea ftului, respira iei, ritm cardiac, excitabilitatea reflex, culoarea tegumentelor,
tonusul muscular. Fiecare semn cu 2 sau 1 sau 0 baluri, maximul fiind 10 baluri.
- Scorul 10,9,8 nou-nscutul este sntos
- Scorul 7 apnee tranzitorie
- Scorul 6, 5, 4 - asfixie de gradul II (asfixie albastr)
- Scorul 3,2,1,0 asfixie de gradul I (asfixie
Durata luzei:
- Precoce pn la 24 ore
Tardive pn la 6 sptmni
Metode de determinare a sarcinei:
1. Dupa 9-10 zile dupa reinerea ciclului menstrual - se face examenul sangvin si urinar.
2. USG se determina de la 5 saptamni si mai mult. Parturienta trebuie sa efectueze n numr de 4 examene pe parcursul
sarcinei. La 12 sptmni se determina lungimea oaselor nazale, craniul, se determina sindromul Dawn. La 22 sptmni
se formeaz organele si se determina dac sunt patologii. La 32-35 saptamni se determina etapele de cre tere.
Semnele certe de sarcina:
1. n termeni precoce: pana la 5 saptamani
a. Aminoree
b. Manifestrile funcionale:
Digestive modificri ale apetitului, greuri, vome, sialoree (din luna a 3-a)
Urinare polachiurie
Neuropsihice emotivitate, irascibilitate crescut, fatigabilitate, perturbri ale ritmului somn-veghe
Senzaie particular de bine
Testul de urina (urogonadotropina)
Testul de sange (gonadotropina se secreta doar cand este gravida)
Ultrasonografia
Cresterea uterului pana la diafragma
Miscarile fatului
Auscultativ
c. Semnele locale:
Meteorism abdominal
Hiperpigmentarea liniei albe i apariia vergeturi
2. n termeni tardivi:
Ultrasonografie, miscarile fatului, partile moi palpate de medic, auscultarea
Durata naterii in general:
1. Perioadele primipare
- I - 8-10 h
- II - 2-6 h
- III - 10-30 min
2. Perioadele multipare
- I - 6-8 h
- II - pana la 2 h
- III - 30-60 min

Particularitile pentru determinarea masa probabil a ftului

Pentru determinarea masei probabile a ftului sunt utile urmtoarele criterii:
- nlimea fundului uterin (IUF)
- Circumferina abdomenului (CA)
- Masa gravidei (M)
- Talia gravidei (T)
Ea se poate face prin mai multe formule denumite dup autorii care le-au propus:
- Iakubova: m = ((IUF + CA) / 4) x 100
- Jordania: m = IUF x CA
- Bublicenko: m = M/20
- Lankove: m = (M + T + IUF + CA) x 10
- Jonson: m = (IUF a) x 155 , a = 11 (dac masa este mai mic de 90 kg) sau a = 12 (dac masa este mai mare de 90 kg)
Determinarea termenului de sarcina dup diferite criterii:
- Prima zi a ultimii menstruaii
- Ultrasonografie
- Dup prima vizit la medicul obstetrician
- Dup prima micare a ftului
Cate ecografii face o femeie face in timpul sarcinii, odata la 3 luni de zile (de 4 ori femeia face ecografii in timpul sarcinii):
1. Prima ecografie se face pana la 12 saptamani daca este sarcina sau nu
a. La 4-5 saptamani se vede sarcina
b. La 6-7 saptamani se ausculta inima fatului
c. In aceasta perioada la ecografie vedem:
- Ne intereseaza daca este o sarcina intra sau extrauterina
- Prezenta batailor cardiace (sarcina evolutiva sau involutiva)
- Numarul de embrioni
- Termenul sarcinii
- Data probabila a nasterii (cel mai corect se stabileste la 7 saptamani)
- Riscul de nastere prematura (lungimea colului uterin). Exemplu daca colul uterin are o lungime de 4 cm, dar se
stabileste ca e mai mare, atunci e risc de abort spontan
2. A doua ecografie la 12 saptamani. Se observa:
- Malformatiile majore
- Prezenta sindromului Down sau nu
- Lungimea oaselor nazale
- Translucenta nucala (la osul occipital, grosimea in norma pana la 2,5 mm)
- Oasele nazale la sindromul Down sunt mai mici
3. A treia ecografie la 22-24 saptamani:
a. Daca e baiat sau fata
b. Dezvoltarea normala a organelor (ecografia morfologica):
- Are 5 degete sau nu
- Are 2 ochi sau nu
Prezenta despicaturii nazo-palatine
Are inima (cate camere are)
Are esofag, rinichi
c. Vedem stomacul de o culoare neagra la fel si vezica urinara de culoare neagra
d. Placenta
e. Cordonul ombelical (2 vene si o artera)
f. Lungimea colului uterin
4. A patra ecografie la 32-34 (trimestrul III):
a. Modul de amplasare a fatului, poate avea pozitii:
- Craniana
- Pelviana
- Transversa
- Oblica
b. Ne intereseaza inca lungimea colului uterin
c. Daca ombilicul iese inaintea fatului (pot aparea hemoragii in caz de ruptura, asfixia fatului)
De 6 ori trebuie o femeie insarcinata trebuie sa vina la medicul ginecolog.

Tipurile de sarcini:
Avort spontan: pana la 12 saptamani
Tardiv: pana la 22 saptamani
Nastere prematura: 36 saptamani
Sarcina matura: 37-42 saptamani
Sarcina suprapurtata: dupa 42 saptamani
Fazele pentru travalii:
Faza latenta deschiderea pana la 3 cm
Faza activa de la 3-10cm
Deschiderea completa a colului uterin la 10 cm.
Partograma:
O informatie grafica a travaliului (nasterii):
Bataile cordului fetal 120-160
Lichidul amniotic intact sau purulent, transparent
Angajarea capului (daca fatul este gata de iesire)
Faza travaliului activa, pasiva
Contractiile, durata (in 10 minute cate contractii avem)
Medicamentele care se administreaza in timpul sarcinii
Parturienta nume, prenume
Medicul si moasa
La ecografie se masoara (determinam masa probabila a fatului):
Circumferinta capului
Circumferinta abdomenului
Lungimea femurului
Pana la 22 saptamani se poate intrerupe sarcina.
Masurile intreprinse acasa, la o femeie insarcinata:
In caz de scurgerea lichidului amniotic acasa si daca nu s-a deschis colul uterin la 10 cm, atunci pacienta o punem sa stea culcata.
In caz de iesirea cordonului ombilical, punem o compresa cu ser fiziologic caldut. Pulsatiile pe ombilic, miscarile fatului ne
demonstreaza despre faptul ca fatul este viu. Asa mentinem pana vine ambulanta.
Clasma (pielea pe fata devine mai bruna). Daca fatul e baiat, atunci femeia prezinta pilozitate faciala (mai multa), mai mult par
are pe corp.
Hemoragii:
1. Hemoragii in trimestrul I:
Avort spontan
Sarcina extrauterina
Traumatism
Fertilizare in vitro, cu lezarea unui embrion
sngerare idiopatica cauzat de ciclul menstrual.
2. Hemoragii in trimestrul II:
Trauma, ruptura de uter, in locul operatoei pe uter, in regiunea locului operat poate sa se rupa
Avort tardiv, sau nasterea prematura
In caz de iesire a placentei prima si apoi fatul (placenta prevea)- placenta jos amplasata. In norma ea trebuie sa fie de la 3
cm in sus de colul uterin. Se face cezariana
In caz daca femeia nu a facut ultrasonografia niciodata
Decolarea prematura a placentei normal inserata. In norma dupa nastere, ultima trebuie sa se decoleze
Cordonul ombelical trece inaintea fatului
Sarcina cu 3-4 feti

Tipuri de gemeni:
Monocoreal biamniotica- gemeni adevarati (deobicei acelasi sex. S-au format doar dintro singura celula masculina si o
singura celula femeie)
Bicoreal, tricoreal- gemeni neadevarat (sunt de sexe diferite, aspecte fizice diferite)
La sarcini multiple (cu mai multi feti) preferam operatia cezariana.
Ciclul menstrual:
Funciile hormonilor:
- FSH - foliculo stimulant e secretat de adenohipofiza, stimuleaz cre terea, dezvoltarea si maturizarea foliculilor in ovar,
i secreia de estrogen.
- LH - luteinizant e secretat de adenohipofiza, contribuie la dehiscen a foliculului, la dezvoltarea i maturizarea corpului
galben, secreia progesteronului.
- Estrogenul sau estradiol const n dezvoltarea i maturizarea tractului genital intern, dezvoltarea glandelor mamare.
n faza foliculinic sub aciunea FSH are loc cre terea treptat a concentra iei, n ovula ie sub ac iunea FSH i LH
concentraia lui este maxim i se micoreaz n faza luteinic.
- Progesteronul - menine sarcina, este secretat de corpul galben sub ac iunea LH. Induce modficri secretorie a
endometrului, particip la dezvoltarea glandei mamare.
Fazele pentru endometru:
- descuamativa
- Proliferativa
- Secreiei
Fazele foliculilor:
1. Foliculara
- FSH are tendina sa creasc, la 11-12 zi se observ o scdere nensemnat, iar cu o zi nainte de ovula ie concentra ia lui
crete maximal, dup ovulaie se micoreaz treptat, devenind menim la menstrua ie.
- LH are concentraia minim, crescnd treptat i la ovula ie atinge brusc valoarea maxim. Dup 24 h LH atinge picu
concentraiei, apoi treptat se micoreaz n faza luteinic devenind minima n timpul menstrua iei.
- Dureaz 12-14 zile cand are loc dezvoltarea i maturizarea foliculului cu producerea de estrogeni.
- Estrogenii sub aciunea FSH stimuleaz endometrului n faza proliferativ.
2. Ovulativa
- Are loc mijlocul ciclului menstrual, const n ruperea dehiscen ei foliculului sub ac iunea FSH, LH, oxitocinei i
enzimele proteolitice.
3. Luteinizanta
- Dureaz 12-14 zile, se dezvolta si se maturizeaz corpul galben ce produce progesteron.
Sindromul HELLP
Este o forma specifica de preemclapsie cu afectarea pronuntata a organelor.
HELLP:
H: Hemolysis (hemoliza)
EL: Elevated Liver enzymes (activarea marita a enzimelor hepatice)
LP: Low Platelet count (trombocitopenie)
Preeclampsie
Manifestrile clinice:
- Proteine in urina
- Tensiunea arterial 140/90
- Edeme la picioare si fata
- Dereglri de vedere si auz
- Dureri abdominale si in cap
- La sarcinate
Tratament:

Antihipertensive
MgS,
inhibitor de Ca cum ar fi nifidipina

Eclamsie
Manifestrile clinice:
- Toate manifestrile clinice de la preeclampsie
- Convulsii
Cele 4 faze a eclamsiei:
1. Faza grimase - ncordarea muchilor fetei
2. Convulsii clonico
3. Convulsii tonice
4. Coma
Diferena dintre eclamsie si epilepsie:
In Eclamsie se duce in coma si doar la femei nsrcinate, iar la epilepsie nu se complica in coma.
Tratament:
- Diazepam
Distocia de umr
Msuri de urgen n caz de distocia de umr se efectueaz dup urmtoarele etape:
1. Solicitarea ajutorului (asistena moaelor, obstetricienilor competen i, a echipei de neonatologi). Este interzis presiunea
pe fundul uterin, se face micarea bazinului mamei la marginea patului.
2. Apoi se recurge la efectuarea Manevrei McRoberts:
Se desfac soldurile maximal posibil, apoi se trage coapsele n sus n pozi ia de litotomie (cu ajutorul asistentului)
3. Apoi se efectueaz Manevra Rubin/Mazzanti:
Presiunea suprapubian pe umrul ftului: prin apsare sau cltinare se ncearc mi carea umrului dup simfiz.
Rubin prin presiunea ndreptata oblic
Mazzanti prin presiunea ndreptat direct spre caudal
4. Apoi se face analizarea efectului unei epiziotomii n cazul n care datorit acesteia, manevrele interne sunt mai simple se
alege una din urmtoarele manevre:
a. Manevra de rsucire intern manevra de rsucire Wood:
Abordarea umrului posterior al ftului cu degetele arttor i mijlociu din partea lui anterioar i rotirea lui spre
simfiz.
b. Eliberarea braului posterior
Mna ptrunde adnc n vagin, s ncerce s localizeze bra ul posterior, s flecteze articula ia cotului, astfel nct
antebraul s se nasc.
5. Dup efectuarea a tuturor manevrelor se informeaz obstetricianul competent si a anesteziologului
6. n cazul in care toate manevrele sunt eueaz, pentru a elibera umrul va fi chibzuit Pozi ia geno-cubital sau vor fi
repetate din nou toate manevrele.
a. Manevra inversarea pacientei n poziia genu-cubital sau Gaskin
Pacienta trebuie s se ntoarc din pozi ia care se afla n pozi ia genu-cubital.
7. Apoi se va ncerca s se realizeze Cleidotomia, manevra Zavenelli sau simfiziotomia
a. Manevra Zavenelli
Repunerea cefalic, urmat de operaia cezarian (implica retumarea capului fetal n pozi ia occipital anterioar
direct (dac el s-a rezultat), apoi flexiunea capului i mpingerea lui napoi n canalul de na tere). Se efectueaz sub
anestezie adecvat.
8. Ultima etapa va fi examinarea nou-nscutului de ctre neonatolog.
PS: fiecare manevra se va face cu interval de 30-40 secunde. Astfel intervalul total de timp nu trebuie s dep easc 3-5 minute.
Bazinul strmtat
Formele de bazine strmtate:
Bazin general strmtat
Bazin turtit antero-posterior
Bazin general strmtat si turtit antero-posterior
Bazin turtit transversal

Bazin strmtat (asimetric)

Planificarea familiei:
Planificarea familiei este evitarea sarcinii nedorite, prin alegerea timpului potrivit pentru nastere, in functie de varsta viitorilor
parinti si stabilirea numarului de copii in familie.
Tipurile de contraceptie:
1. Contraceptie hormonala
2. Dispozitivul intrauterin sau steriletul
3. Spermicide
4. Prezervativul masculin sau feminin
5. Metoda fiziologica de protejare
6. Sterilizare chirurgicala feminina
7. Vasectomie
8. Contraceptia la urgenta
9. Novoring
10. Legaturarea trompelor
11. Essure
12. Implanon
Implanon - este un implant contraceptiv mai nou. Acesta este format dintr-o tija subtire, de 40 de mm in lungime si 2 mm in
diametru - cam de marimea unui bat de chibrit. Este realizat dintr-un plastic flexibil si se introduce sub piele pe partea interioara a
bratului.
Implanon elibereaz n mod continuu o doz mic de etonogestrel (un progesteron) pentru a proteja mpotriva sarcinii pn la 3
ani.
Index Perle la dispozitivul Implanon este 0,8.
Avantaje:
Metod contraceptiv sigur, eficient, discret i privat;
Bun alternativ pentru femeile care nu pot folosi contraceptive bazate pe estrogen;
Ofer protecie mpotriva sarcinii timp de 3 ani i poate fi oricnd ndeprtat. Dup ndeprtare, femeia poate sa rmn
nsrcinat imediat;
Permite controlul naterilor continuu fr a fi nevoie de a ligatura trompele uterine;
Este convenabil i nu d bti de cap - odat introdus, nu trebuie sa mai faci nimic;
Poate fi utilizat n timpul sarcinii;
Dac Implanon este inserat corespunztor recomandrilor productorului (de exemplu, ntre prima i a 5-a zi a
menstruaiei), o metoda contraceptiv de rezerv nu este necesar;
Datorit eliberrii reduse i echilibrate de hormoni, Implanon determin mai pu ine modificri hormonale dect metodele
contraceptive zilnice sau sptmnale.
Dezavantaje:
Menstruaii neregulate n timpul folosirii Implanonului;
Aproximativ 1 din 3 utiliztori de Implanon nu mai au menstruaii dup un an;
Complicaii la inserarea Implanonului: durerea, hematoame, ro ea i umflturi;
Complicaiile la ndeprtarea Implanonului: implantul nu putea fi simit, a fost rupt sau deteriorat, localizarea dificila,
uoar deplasare;
Prezena de cicatrice dup inserare sau ndeprtare a Implanonului.
Avortul este expulzarea oului in cursul primelor 22 saptamani ale sarcinii.
Clasificare:
Avort spontan
Avort artificial (provocat)